Интенсивная терапия и реанимация

1. Восстановление основных гемодинамических
параметров (приведение О ЦК к емкости сосуди­
стого русла).

2. Стабилизация гемодинамики.

3. Плазмаферез, плазмацитаферез.

4. Криоплазменно-антиферментный комплекс.

5. Парентеральная антибиотикотерапия.

6. Дренирование гнойников в легком, плевральной
полости, грудной стенке.

7. Коррекция волемических, электролитных, рео­
логических нарушений, кислотнощелочного
равновесия.

8. Устранение нарушений функции сердца, печени,
почек.

9. Устранение тканевой гипоксии.

10. Экстракорпоральная иммунокоррекция.

11. Дезинтоксикационная терапия.

12. Симптоматическая терапия.

Консервативное лечение

1. Антибиотикотерапия, включая внутритканевую.

2. Дренирование гнойников.

3. Поддерживающая криоплазменно-антифер-
ментная терапия.

4. Лечебная бронхоскопия.

5. Селективная катетеризация бронхов.

6. Интракорпоральная иммунокоррекция.

7.

9.

Транспозиция экстракорпорально стимулиро­ванных фагоцитов. Коррекция волемических нарушений. Улучшение реологии крови, нормализация го-меостаза.

10. Устранение анемии.

11. Восполнение энергетических затрпт и белковых
потерь.

12. Десенсибилизирующая терапия.

13. Общеукрепляющая терапия (анаболические
гормоны, витаминотерапия).

14. Физиотерапия.

15. Лечебная физкультура.

16. Симптоматическая терапия (средства, улучшаю­
щие аппетит, сон и т. д.).

17.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

17.9.1. Из перечисленных признаков выберите симптомы, характерные для острого аб­сцесса:

а) гнилостная мокрота;

б) гнойная мокрота;

в) периодический кашель;

г) отсутствие кашля;

д) высокая температура;

в) нормальная температура;

е) потеря веса;

э) повышенный аппетит;

и) сниженный аппетит;

к) рентгенологически выявляемая полость с высоким горизонтальным уровнем жид­кости, ровными контурами;

л) рентгенологически выявляемая полость с низким уровнем жидкости с полицикли-

Нагноительиые заболевания легких

ческими внутренними контурами сте­нок, особенно со стороны корня.

17.9.2. Перечислите виды абсцессов легкого;

а) гнойный;

б) гнилостный;

в) гангренозный;

г) мешотчатый;

д) кистозный.

17.9.3. У больной, 55 лет, в нижней доле правого
легкого выраженное проявление бронхо-
эктатической болезни со значительным
количеством гнойной мокроты иногда
с кровотечением. Консервативная тера­
пия неэффективна Больная госпитализи­
рована для оперативного лечения. Опре­
делите лечебную тактику.

а) удаление нижней доли;

б) пульмонэктомия;

в) лечебный пневмоторакс;

г) отказаться от операции;

д) удаление верхней доли.

17.9.4. Больной, 36 лет, поступил в больницу
с подозрением на бронхоэктатическую
болезнь. Общее состояние удовлетвори­
тельнее. Небольшой цианоз губ, эмфизе-
матозно расширена грудная клетка, изме­
нение пальцев рук по типу «барабанных
палочек», коробочный оттенок перкутор­
ного звука, рассеянные сухие хрипы.
Для подтверждения диагноза какому ме­
тоду отдадите предпочтение?

а) бронхоскопия;

б) спирометрия;

в) бронхография;

г) томография;

д) рентгеноскопия грудной клетки.

17.9.5. Какой антибиотик следует назначить
40-летнему больному абсцессом легких
при неэффективности оксациллина?

а) пенициллин;

б) гентамицин;

в) ампициллин;

г) амфотерицин;

д) стрептомицин.

17.9.6. У больной, 44 лет, после переохлаждения
повысилась температура до 39°С, появи­
лись боли в правой половине грудной
клетки, усиливающиеся при дыхании, по­
явился кашель. Мокрота почти не выде­
лялась. Температура держалась 8 дней,
несмотря на интенсивность противовос­
палительного лечения. Затем у больной
стала отделяться в большом количестве
гнойная мокрота с неприятным запахом
в количестве 200 мл в сутки. Температура
снизилась до нормы: больная стала чувст­
вовать себя лучше. Общее состояние
удовлетворительное. Под правой лопат­
кой сзади определяется укорочение пер-

куторного тона, ослабленное дыхание. Другой патологии не выявлено. Диагноз? Какие дополнительные методы исследо­вания следует провести для уточнения диагноза?

17.9.7. Больной, 42 лет, полтора месяца лечился
в терапевтическом стационаре по поводу
острого абсцесса верхней доли левого
легкого. Проводилось лечение: внутри­
мышечное введение пенициллина
и стрептомицина в сочетании с сульфа­
ниламидными препаратами, витаминоте­
рапия, введение глюкозы, хлорида каль­
ция. Однако состояние больного почти не
улучшается: он высоко лихорадит, его
беспокоит кашель с периодическим отде­
лением большого количестве гнойной
зловонной мокроты. Какие ошибки допу­
щены в лечении больного? Как следует
поступить с больным в настоящее время?

17.9.8. Больная, 21 год, отмечает кашель с гной­
ной мокротой, частые подъемы темпера­
туры после малейшего охлаждения, не­
редко отеки под глазами. Больна 10 лет.
Общее состояние удовлетворительное.
Бледна. Отмечается пастозность лица
и голеней. При обследовании поставлен
диагноз бронхоэктатическая болезнь
с изолированным поражением мешотча-
тыми бронхоэктазами нижней доли пра­
вого легкого. Какие осложнения могут
возникнуть? Какие следует произвести
дополнительные исследования для реше­
ния вопроса о возможности проведения
нижней лобэктомии справа?

17.9.9. Больной, 50 лет, оперирован по поводу
множественных хронических абсцессов
правого легкого. Произведена правосто­
ронняя пневмонэктомия. После пробуж­
дения больного через 20 минут анестези­
олог отметил тахикардию — 140 уд./мин.
Пульс малого наполнения. Максималь­
ное артериальное давление упало до
50 мм рт. ст. При перкуссии правой поло­
вины грудной клетки выявилась тупость
в отлогих местах грудной клетки справа.
Какое осложнении следует заподозрить?
Чем можно подтвердить возникшее пред­
положение? Какие меры следует пред­
принять?

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

17.10.1. Отработать методику расспроса жалоб
и анамнеза заболевания больного.

17.10.2. При объективном исследовании уметь
проводить осмотр, послойную пальпацию
грудной клетки, перкуссию, аускульта-

172 Глава 17

цию, пальпацию лимфоузлов в над-и подключичной областях.

17.10.3. Уметь описать рентгенограммы, томо­
граммы, бронхограммы, расшифровать
скеннограмму, антиопульмонограмму.

17.10.4. Иметь четкое представление о многоосе­
вой рентгеноскопии, методике бронхо­
графии.

17.10.5. На первом уровне усвоения (знакомство)
знать бронхоскопию и уметь оценивать
бронхоскопическую картину, проводить
плевральную пункцию, пункцию абсцес­
са легкого, дренирование гнойников че­
рез микротрахеостому, эндобронхиальное
введение антибиотиков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Богатев А. И., Мустафин Д. Г. Осложненная стафилокок­
ковая пневмония у взрослых. — Москва, 1984.

2. Болезни органов дыхания. / Под ред. Н. Р. Полеева. — Том
2. - Москва, 1989.

3. Кабанов А. Н., Ситко Л. А. Эмпиема плевры. — Иркутск,
1985.

4. Куприянов П. А. Гнойные заболевания легких и плевры. —
Москва, 1955.

5. Напалков П. Н., Смирнов А. В., Шрайбер М. Г. Хирурги­
ческие болезни. — Ленинград, 1976.

6. Неймарк И. И., Шойхет Я. Н. Очерки хирургии легких. —
Барнаул,1972.

7. Неймарк И. И. Избранные главы частной хирургии. —
1977.

8. Островский В. К. Патологические механизмы и лечение
острых гнойно-деструктивных заболеваний легких. — Уль­
яновск, 1999,- 199 с.

9. Петровский Б. В. Хирургические болезни. — Москпа,
1980.

10. Руководство по легочной хирургии. / Под ред. И. С. Ко­
лесникова. — Москва, 1969.

11. Русаков В. И. Основы частной хирургии. — Ростов: Изд-
во Ростовского ун-та, 1975.

12. Руководство по пульмонологии. / Под ред. Н. В. Путова,
Г. Б. Федосеева. — Москва, 1984.

13. Руководство по легочной хирургии. / Под ред. И. О. Ко­
лесникова. — Ленинград, 1969.

14. Справочник по пульмонологии. / Под ред. Н. В. Путова,
Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко — Ленинград, 1988.

15. Стручков В. И. Гнойные заболевания легких и плевры. —
Ленинград, 1967.

16. Сардыко В. А. Легочные нагноения и методы лечения. —
Москва, 1952.

17. Стручков А. И., Кодолова И. М. Хронические неспецифи­
ческие заболевания легких. — Москва, 1980,

18. Хирургия легких и плевры. / Под ред. И. О. Колеснико­
ва. — Ленинград, 1988.

19. Я. Н. Шойхет. Лечение острого абсцесса и гангрены лег­
ких. — Барнаул, 1998.

Глава 18

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

18.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Эмпиема плевры — один из сложных и тяжелых раз­делов гнойной хирургии. Возрастающая частота неспе­цифических заболеваний легких, нередкое присоедине­ние деструкции легочной ткани, являющейся наиболее частой причиной развития эмпиемы плевры, снижение эффективности антибиотикотерапии, своеобразие ус­ловий для прогрессирования гнойной инфекции, изме­нения характера микрофлоры и иммунобиологической реактивности организма выдвинуло диагностику и ле­чение эмпиемы плевры в одну из важнейших проблем торакальной хирургии.

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагности­ку, дифференциальную диагностику и лечение эмпие­мы плевры.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию и патогенез эмпиемы плевры, патогенез клинической симптоматики.

Знать: клиническую анатомию груди, плевральной полости, этиологию и патогенез эмпиемы плевры, пато­логическую анатомию, классификацию, клиническую симптоматику, взаимосвязь клинической картины с особенностями локализации и распространения эмпи­емы плевры, дополнительные методы исследования, дифференциальную диагностику, принципы лечения, методы операции.

Уметь: обследовать больных с эмпиемой плевры, правильно интерпретировать данные субъективного, объективного, лабораторного и рентгенологического обследования, обосновывать диагноз, проводить диф­ференциальный диагноз, определять лечебную тактику, осуществлять аспирацию гноя из плевральной полости, ассистировать на операциях, вести больных в пред-и послеоперационном периоде, заполнять историю бо­лезни.

18.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО
СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУ­
ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ
КУРСАХ

18.4.1. Анатомия грудной полости.

18.4.2. Плевральная полость. Строение и физио­
логия плевры.

18.4.3. Гноеродные бактерии. Их характерис­
тика.

18.4.4. Пред- и послеоперационный период.

18.4.5. Методика обследования грудной клетки.

18.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

18.5.1. Классификация гнойных плевритов.

18.5.2. Причины возникновения гнойных плев­
ритов.

18.5.3. Клиника острого гнойного плеврита.

18.5.4. Клиника пиопневмоторакса.

18.5.5. Клиника хронических гнойных плеври­
тов.

18.5.6. Рентгенологические признаки гнойных
плевритов.

18.5.7. Лабораторные методы диагностики гной­
ных плевритов.

18.5.8. Техника плевральной пункции при гной­
ном плеврите.

18.5.9. Дифференциальная диагностика гнойно­
го плеврита с пневмонией.

18.5.10. Дифференциальная диагностика гнойно­
го плеврита с гнойными заболеваниями
легких.

18.5.11. Дифференциальная диагностика гнойно­
го плеврита с туберкулезом.

18.5.12. Дифференциальная диагностика гнойно­
го плеврита с раком легкого.

18.5.13. Показания к консервативному лечению,
его принципы.

18.5.14. Оперативное лечение гнойного плеврита.

18.5.15. Закрытая торакотомия. Показания к ней.

Глава 18

18.5.16. Открытая торакотомия. Показания к ее
выполнению.

18.5.17. Оперативное лечение хронического гной­
ного плеврита.

18.5.18. Виды торакопластики.

18.6. СОДЕРЖАНИЕ И ЛОГИЧЕСКАЯ
СТРУКТУРА УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

18.6.1. Эмпиема плевры. Понятие. Этиология
и патогенез.

18.6.2. Патологическая анатомия.

18.6.3. Классификация (по этиологическому
и патогенетическому фактору распрост­
раненности процесса, течению).

18.6.4. Клиническая симптоматика.

18.6.5. Взаимосвязь клинической картины с осо­
бенностями течения эмпиемы плевра.

18.6.6. Пиопневмоторакс. Причины. Классифи­
кация. Клиническая симптоматика и те­
чение.

18.6.7. Дополнительные методы диагностики
(лабораторной, рентгенологической).

18.6.8. Дифференциальная диагностика.

18.6.9. Лечебная тактика.

18.6.10. Открытая и закрытая торакотомия.

18.6.11. Торакопластика. Методы.

18.6.12. Принципы лекарственной терапии.

18.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

В паспортной части обратить внимание на пол, воз­раст и профессию больного.

ЖАЛОБЫ:разделить на общие, характеризующие функциональные сдвиги важнейших систем организма, и местные — боли, дыхательная недостаточность, нали­чие гнойного свища, количество отделяемого и его ха­рактер. Выделить ведущие жалобы. Дать их подробную характеристику (боли, их локализация, интенсивность, иррадиация, связь с актом дыхания). Обсудить жалобы и подойти к общему диагнозу.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.Обратить внимание на начало заболевания и динамику основных симпто­мов, выделить основные этапы заболевания и его пере­ход в хроническую стадию. Обратить внимание на пере­несенные в прошлом операции на грудной клетке, если таковые производились, и на течение послеоперацион­ного периода. Обсудить анамнез и поставить общий ди­агноз. Гнойные плевриты у детей развиваются при сеп­сисе, бронхоэктазах и абсцессах легких, пневмонии, скарлатине, туберкулезе. Течение болезни очень бур­ное, характерна гипертермия, вплоть до нарушения со­знания. Плевральный выпот накапливается очень быст­ро. Необходимо обратить внимание на правильность и своевременность консервативной терапии острой эм­пиемы плевры.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.Выяснить наследственные факторы, условия труда и быта, перенесенные заболева­ния легких и других болезней (туберкулез, хронические воспалительные заболевания легких), вредные привыч­ки. Обсудить анамнез жизни для выяснения этиологии и патогенеза заболевания.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.Обратить внимание на внешний вид больного, положение в посте­ли, рост и вес, цвет кожи и видимые слизистые. Иссле­довать все системы. При осмотре локального статуса научить студентов последовательности в обследовании больного, выявить наличие изменения цвета кожных покровов грудной клетки, деформации и участие в акте дыхания. Пальпация должна проводиться послойно с выявлением патологических изменений в различных тканях. Дополнять исследование аускультацией. Сле­дует подчеркнуть целесообразность диагностической плевральной пункции, методику ее проведения, оценку характера экссудата, транссудата, обратив внимание на возможные опасности и осложнения вследствие непра­вильного выполнения этой манипуляции. Обсудить объективные данные и поставить клинический диагноз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ.Подвергнуть обсуждению анализы крови и плев­рального эксудата, мокроты. Детальному разбору под­лежат результаты рентгенологического исследования и фистулографии. Обсудить дополнительные методы и поставить окончательный диагноз.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕОбоснова­ние диагноза проводится последовательно на основа­нии жалоб, анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования. Ставится подробный диагноз больного с учетом стадии процесса, этиопатогенеза, ос­ложнений и морфологических изменений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗследует проводить при острых гнойных плевритах с острыми воспалительными заболеваниями легких и грудной стенки, при хронических плевритах — с хроническими заболеваниям легких, опухолями и специфическими плевритами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВыяснить воз­можные причины заболевания у курируемого больно­го. Разобрать патогенез заболевания первичных и вто­ричных плевритов. Выявить факторы, способствовав­шие переходу острого плеврита в хронический у дан­ного больного.