Клиническая классификация TNM Т Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных'для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами ви­зуализации или при бронхоскопии.

ТО Первичная опухоль не определяется.

Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Т1 Опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее

долевого бронха при бронхоскопии (без пораже­ния главного бронха)¹.

Т2 Опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая вис­церальную плевру, или сопровождающаяся ате­лектазом, или обструктивной пневмонией, рас­пространяющейся на корень легкого, но не зах­ватывающей все легкое. Проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины.

ТЗ Опухоль любого размера, непосредственно пере­ходящая на: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения кари­ны¹, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 Опухоль любого размера, непосредственно пере­ходящая на средостение, сердце, крупные сосу­ды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным вы­потом)².

Примечание.

1. Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли
любого размера если их инфильтративный рост ограничен
стенкой бронха, при распространении на главный бронх

„ классифицируется как Т1.

2. Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку
легкого, вызваны опухолью. Однако имеются случаи, ког­
да многократные цитологические исследования плевраль­
ной жидкости не верифицируют опухолевую природу вы­
пота. Эти данные, наряду с клиническими, позволяют су­
дить о неопухолевой природе выпота и в этом случае нали­
чие выпота не оказывает влияния на классификацию Т.

N Регионарные лимфатические узлы.

NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 Нет признаков метастатического поражения ре­гионарных лимфатических узлов.

N1 Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических уз­лов, включая непосредственное распростране­ние опухоли на лимфатические узлы.

N2 Имеется поражение лимфатических узлов сре­достения на стороне поражения или бифурка­ционных.

N3 Имеется поражение лимфатических узлов сре­достения или корня легкого на противополож­ной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

М Отдаленные метастазы

MX Недостаточно данных для определения отдален­ных метастазов. МО Нет признаков отдаленных метастазов.

Глава 16

Ml Имеются отдаленные метастазы, включая от­дельные опухолевые узлы в другой доле.

Отдаленные метастазы

Категории Ml и рМ1 могут быть дополнены в зави­симости от локализации метастазов следующими сим­волами:

Легкие PUL

Кости OSS

Печень HEP

Головной мозг Bra

Лимфатические узлы LYM

Костный мозг MAR

Плевра PLE

Брюшина PER

Надпочечник ADR

Кожа SKI

Другие ОТН

1. Кашель.

2. Кровохарканье.

3. Одышка.

4. Боль в груди.

II. Вторичны симптомы (осложнение, прорастание
в соседние органы и ткани).

III.Общие симптомы (астения, гиподинамия, сни­
жение трудоспособности).

16.8.8.3. Клиника периферического рака легкого

1. Боль в груди.

2. Одышка.

3. Кашель, кровохарканье.

4. Общие симптомы (слабость, утомляемость, сни­
жение трудоспособности и др.).

16.8.8.4. Клиника мелкоклеточного рака легкого
(GlassbergA.B. et al., 19978 MurrenJ. et
ей., 2001)

G Гистопатологическая дифференцировка	А. Первичная опухоль.
GX Степень дифференцировки не может быть уста-	1.	Кашель.
новлена.	2.	Одышка.
G1 Высокая степень дифферениировки.	3.	Стеаторозное дыхание.
G2 Средняя степень дифференцировки.	4.	Кровохарканье.
G3 Низкая степень дифференцировки.	5.	Боль в груди.
G4 Недифференцированные опухоли.	6.	Постобструктивный пневмонит.
	Б. Местные метастазы.
Группировка по стадиям	1.	Синдром сдавления верхней полой вены.
Occult carcinoma TX N0 МО	2.	Хрипота.
Стадия 0 Tis NO МО	3.	Дисфагия.
Стадия IA T1 N0 МО	В. Отдаленные метастазы.
Стадия IB T2 N0 МО	1.	Боль в костях.
Стадия ПА Т1 N1 МО	2.	Симптомы со стороны центральной нервной
Стадия ИВ Т2 N1 МО		системы: головная боль, раздвоение зрения).
ТЗ N0 МО
Стадия ША Т1 N2 МО	16.8.8.5. Некоторые паранеопластические син-
Т2 N2 МО		дромы (Ginsberg R.J. et al., 2001)
ТЗ N1.N2 МО	А. Эндокринология.
Стадия ШВ Любая Т N3 МО	1.	Гиперкальциемия
Т4 Любая N МО	2.	Синдром Кушинга.
Стадия IV Любая Т Любая N Ml	3.	Синдром антидиуретического гормона.
	4.	Карциноидный синдром.
16.8.8. Клиника рака легкого	5.	Гинекомастия.
16.8.8.1. Стадии мелкоклеточного рака легкого	Б. Неврология.
(Lassen U. et al., 1995)	1.	Эн цефалопатия.
А. Ограниченная патология.	2.	Периферическая невропатия.
1. Болезнь ограничена одной половиной груд-	3.	Синдром Этона-Ламберта.
ной клетки и регионарными лимфоузлами:	В. Скелет.
корня, испсилатералышми и контралате-	1.	«Барабанные палочки»
ральными медиастинальными; надключич-	2.	Легочная гипертрофическая отсеоартропа-
ными (спорно).		тия.
2. Ипсилатеральная плевральная диффузия	Г. Гематология
(спорно).	1.	Анемия.
Б. Обширная патология.	2.	Тромбоцитоз.
1. Любая патология, кроме локализаций огра-	3.	Тромбоцитопения.
ниченной патологии.	4.	Диссеминированная интраваскулярная коа-
		гуляция.
16.8.8.2. Клиника центрального рака легкого	Д. Кожа.
I. Первичные или местные симптомы.	1.	Гиперкератоз.

Доброкачественные и злокачественные опухоли легких 163

2. Дерматомиозит. I. Радикальная.

Е. Прочее. II. Паллиативная.

1. Нефротические синдром. III. Пробная торакотомия.

2. Секреция вазоактивного интестинального

пептида с диареей. 16.8.10.3. Немелкоклеточный рак легкого.

3. Анорексия или кахексия. Показания к лучевой терапии.

А. Радикальная программа при раке 1-Ша стадии.

16.8.9. Диагностика1. Функционально неоперабельных.

1. Рентгенологические методы. 2. Отказавшихся от операции.

2. УЗИ. Б. Паллиативная программа.

3. Бронхоскопия. 1. Метастазы во всех группах лимфоузлов сре-

4. Гистология и цитология. достения.

5. Радионуклидные методы. 2. Сдавление сосудов средостения.

6. Хирургические методы. 3. Метастазы в надключичных лимфоузлах.

4. Рецидив или солитарные метастазы.

16.8.10. Лечение5. Состояние после пробной торакотомии.

1. Хирургический метод.

2. Лучевые методы. _{16 9} КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

3. Лекарственный метод:

а) химиотерапевтический; 16.9.1. Является ли синдром Пьера-Мари-

б) симптоматический. Бамберга патологоанатомическим приз-

наком рака легкого?

16.8.10.1. Лечение немелкоклеточного рака легкого 16.9.2. Характерны ли для рака коллапс легкого,

1. Хирургическое. ателектаз легкого?

2. Хирургическое и лучевое (комбинированное). 16.9.3. Из перечисленных симптомов выберите

3. Хирургическое и химиотерапевтическое (ком- характерные признаки недифференциро-
плексное). ванного рака легкого:

4. Хирургическое и иммунотерапевтическое. а) выраженный кашель;

5. Лучевое и химиотерапевтическое. б) боль в груди;

в) резкая потеря веса;

16.8.10.2. Оперативные вмешательства г) выраженная гиподинамия;

A. Объем оперативного вмешательства. д) большое количество серозной мокроты;

I. Пневмонэктомия. е) одышка;

II. Резекция легкого. ж) отсутствие аппетита;

1. Анатомическая: з) булемия.

а) лобзктомия и ее варианты; 16.9.4. Выберите формы периферического рака

б) лобэктомия с резекцией и пластикой легкого:

бронхов и сосудов; а) круглая;

в) сегментэктомия. б) полостная;

2. Неанатомическая: в) эндобронхиальная;

а) клиновидная; г) верхушечная

б) плоскостная; д) пневмониеподобная;

в) прецизионная. е) милиарная;

III. Резекция трахеи и крупных бронхов (без ж) медиастинальная

удаления легочной ткани). 16.9.5. Укажите начальные симптомы, характер-

IV. Эндоскопическая операция и фотодинамиче- ные для периферического рака легкого: а)
екая терапия. кашель с гнойной мокротой и примесью

1. Удаление опухоли (электро-, лазерное), крови; б) рентгенологически — гиповен-

фотодинамическая терапия. тиляция или ателектаз легкого или доли

2. Реканализация трахеи и крупных брон- легкого; в) наличие округлой тени в лег-

хов. ком; г) бессимптомное течение при нали-

Б. Варианты оперативного вмешательства. чии округлой тени в легком, затем присо-

I. Типичная операция. единяется кашель.

П. Расширенная операция (медиастинальная 1) а, б;

лимфаденэктомия). 2) а, в;

III. Комбинированная операция (резекция 3) б, в;

смежных органоанатомических структур 4) в, г;

средостения, соседней доли легкого). 5) б, г.

B. Характер операции.

Глава 16

16.9.6. Основным методом для постановки диаг­
ноза центрального рака легкого является:

а) рентгенологическое исследование легких;

б) томография легких;

в) компьютерная томография;

г) радиоизотопное исследование легких;
I) трахеобронхоскопия + биопсия.

16.9.7. При рентгенологическом исследовании
грудной клетки у больного 32 лет, кото­
рый обратился к врачу в связи с упорным
кашлем, дисфагией, одышкой обнаруже­
но округлое затемнение, расположенное в
области трахеи и несколько смещающее
главный бронх. 2 года назад уже была по­
добная клиническая картина, однако тог­
да она самостоятельно купировалась по­
сле кашля с обильным отхождением сли­
зистой мокроты с прожилками крови.
Ваш диагноз?

а) бронхоэктатическая болезнь;

б) бронхогенный рак;

в) бронхогенная киста;

г) хронический медиастинит;

д) эхинококк легкого.

16.9.8. У больного, 53 лет, на основании анамне­
за, данных осмотра и рентгенологическо­
го исследования диагностирован перифе­
рический рак нижней доли левого легко­
го. Какие вопросы при обследовании
больного следует решить, прежде чем
предложить ему операцию?

16.9.9. У больного, 52 лет, установлен рак верх­
ней доли правого легкого с ателектазом.
Состояние больного удовлетворительное,
данных о метастазировании нет. Решено
больного оперировать. Операцию какого
объема предполагается провести? Какие
исследования позволят до операция со­
ставить представления о ее объеме?

16.9.10. Больной, 53 лет, оперирован по поводу
рака нижней доли правого легкого. Во
время торакотомии выявилось, что опу­
холь размером 10x10 см захватывает про­
межуточный бронх и распространяется
по задней стенке главного бронха до би­
фуркации трахеи. Большое количество
плотных лимфатических узлов распола­
гается паратрахеально. Как закончить
операцию? Какое назначить лечение в по­
следующем?

16.9.11. Больной, 49 лет, болен 6 месяцев. При об­
следовании диагностирован рак нижней
доли правого легкого. Больной в удовле­
творительном состоянии. В период пре­
доперационной подготовки был обнару­
жен геморрагический эксудат в правой
плевральной полости. С чем связано это

осложнение? Какова тактика лечения больного?

16.9.12. У больного, 60 лет, 5 месяцев назад появи­
лись боли в области правого надплечья.
Около 1 месяца назад стал отмечать нара­
стающую отечность правой руки.
Объективно: верхняя часть правой поло­
вины грудной клетки отстает при дыха­
нии, выше ключицы — тупость. Правая
рука отечна. Справа — птоз. Температура
тела 37,3°. Количество лейкоцитов в 1 мм³
крови - 7200, РОЭ - 25 мм/час. Какое
заболевание следует предполагать у боль­
ного? Необходимые методы исследова­
ния (для уточнения диагноза).

16.9.13. У больного, 63 лет, на рентгенограмме
легких выявлена округлая перифериче­
ская тень. Что необходимо для верифика­
ции диагноза?

а) чрезкожная пункция легких с биопсией
под контролем УЗИ;

б) бронхогарфия;

в) томография;

г) бронхоскопия с биопсией;

д) динамическое наблюдение с контролем
через 2 месяца.

16.9.14. Больной, 50 лет, жалуется на постоянный
сухой кашель. Отмечает похудание, по­
явилась одышка. При осмотре состояние
средней тяжести. Шея и лицо одутлова­
ты. Пульс 120 уд./мин., АД —
170/100 мм рт. ст. Над ключицей слева
пальпируются плотные лимфоузлы диа­
метром 2-2,5 см. Ваш предварительный
диагноз?

а) хронический медиастинит с обструкцией
верхней полой вены;

б) рак легкого с метастазами;

в) хроническая пневмония;

г) туберкулез легких;

д) слипчивый перикардит.

16.10. ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ И УМЕ­НИЙ

16.10.1. Отработать методику расспроса жалоб и
анамнеза заболевания курируемого боль­
ного.

16.10.2. При объективном исследовании уметь
проводить осмотр, послойную пальпацию
грудной клетки, перкуссию, аускульта-
цию, пальпации лимфоузлов в надклю­
чичной подключичной областях.

16.10.3. Уметь описать рентгенограммы, томо­
граммы, скенограммы легкого.

Доброкачественные и злокачественные опухоли легких

16.11. ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническая онкология. // Под ред. Н. Н. Блохина и
Б. Е. Петерсона. — Т. 2. — Москва, 1971.

2. Лукомский Г. И. Бронхология. — Москва, 1973.

3. Напалков П. Н., Смирнов А. В., Шрайбср М. Г.
Хирургические болезни. — Ленинград, 1976.

А. Неймарк И. И. Избранные главы частной хирургии (ат­лас). — Барнаул, 1977.

5. Неймарк И. И., Шойхет Я. Н. Очерки хирургии легких. —
Барнаул, 1972.

6. Павлов А. С, Пирогов А. И., Трахтенберг А. X. Лечение ра­
ка легкого. — Москва, 1979.

7. Петерсон Б. Е. Рак легкого. — Москва, 1971.

8. Петровский Б. В. Хирургические болезни. — Москва,
1980,

9. Подольская Е. Я. Рентгенодиагностика первичного рака
легкою. — М: Медшз, 1963.

10. Родионов В. В. Хирургия рака легкого. — Москва, 1970.

11. Руководство по хирургии. // Под ред. Б. В. Петровского.
- Т. 5. - Москва, 1960.

12. Савицкий А. И. Рак легкого. — Москва, 1957.

13. Трахтенберг А. X. Рак легкого. — Москва, 1987.

14. Трахтенберг А. X., Чиссов В. И. Клиническая онкоиульмо-
нология. - Москва, 2000. - 2000. - 560 с.

15. Углов Ф. Г. Рак легкого. — Москва, 1958.

16. Харченко В. П., Кузьмин В. П. Рак легкого.
Фундаментальные проблемы и клинические перспективы.
Руководство для врачей. — Москва: Медицина, 1994. —
480 с.

Глава 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ:

РАК, ЭХИНОКОККОЗ

И АЛЬВЕОКОККОЗ,

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

12.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Хирургия печени в последние годы получила суще­ственное развитие благодаря анатомическим, физиоло­гическим и патофизиологическим исследованиям этого органа. С другой стороны, в этом сложном разделе хи­рургии есть еще много нерешенных проблем, сохраня­ется строгая специфичность оперативных вмеша­тельств на печени, что обусловило сосредоточение и ле­чение больных этой патологии в специальных центрах. Для Алтайского края особый интерес представляет про­блема хирургического лечения эхинококкоэа и альвео-коккоза печени. Острой проблемой остается раннее вы­явление больных раком печени и их своевременное ле­чение. Чрезвычайно актуальным является вопрос хи­рургической тактики и лечения больных с портальной гипертензией и ее осложнениями — кровотечениями из вен пищевода и желудка.

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагности­ку, дифференциальную диагностику и лечение рака, эхинококкоза и альвеококкоза печени, портальной ги-пертензии.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию и патогенез хирургических заболеваний печени, портальной гипертензии, патоге­нез проявления клинических симптомов и обоснован­ность принципов лечения.

Знать:

— клиническую анатомию и физиологию печени;

— этиологию и патогенез, эпидемиологию рака пе­
чени, классификацию, клиническую симптома­
тику, методы лабораторной, инструментальной и
радионуклидной диагностики, дифференциаль­
ную диагностику, лечебную тактику и методы
хирургического лечения;

— этиологию, патогенез и эпидемиологию эя
коккоза и альвеококкоза печени, патоло]
скую анатомию, клишческую симптоматик;
тоды лабораторного, рентгенологическое
дионуклидного, инструментального обсле,
ний, дифференциальный диагноз и приш
лечения;

— этиологию и патогенез портальной гиперте:
классификацию, клиническую симптома
особенности клинической картины в завис
сти от формы блокады, дополнительные ме
исследования (рентгенологические, рад*
клидные), дифференциальную диагностик;
казания к операции и методы хирургиче(
лечения.

Уметь: обследовать больных с заболеваниями ни и портальной гипертензией, интерпретироват зультаты дополнительных методов исследования, новывать диагноз, проводить дифференциальный ноз, определять лечебную тактику, ассистирова: операции, вести больных в пред- и послеоперацио периоде, заполнить историю болезни.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО