Знание методики обследования больного с подозрением

на «острый живот», умение пользоваться всеми приёмами физикального обследования, знание отдельных симптомов заболеваний, умение анализировать, проводить дифференциальную диагностику позволяет фельдшеру правильно сориентироваться в диагнозе, объёме неотложной помощи и определить правильную тактику по отношению к таким сложным больным, чаще всего нуждающимся в экстренной помощи.

Синдром «Острого» живота

«ОСТРЫЙ» ЖИВОТ – симптомокомплекс, возникающий при острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Брюшина

1. Брюшная полость. Её границы:

- спереди и с боков – передняя и боковые стенки живота;

- сзади – поясничная область;

- сверху – диафрагма;

- снизу – условная плоскость, определяющая полости большого и малого таза.

2. Области живота: выделяем 9 анатомических областей:

- две вертикальные линии (через лонные бугорки по наружному краю прямых мышц живота);

- две горизонтальные линии (через нижние точки ребер дуг (верхняя) и через передние верхние оси подвздошных костей (нижняя)).

Области:

I. Эпигастрий (правая и левая подреберные области и собственно эпигастрия).

II. Мезогастрий (правая и левая боковые + пупочная).

III. Гипогастрий (правая и левая подвздошные + лобковая).

3. Брюшная полость – узкий лабиринт пространств между её стенками и органами, расположенными в ней, а также между отдельными органами.

Герметичность брюшной полости:

- у мужчин – герметична,

- у женщин – негерметична, т.к. сообщается с внешней средой через маточные трубы, полость матки и влагалище.

4. Брюшина – покрытая плоским эпителием серозная оболочка, выстилающая изнутри стенки брюшной полости и покрывающая поверхность внутренних органов (периетальная и висцеральная). Общая поверхность брюшины – 2 вк.м

5. Содержимое. В брюшной полости в норме до 20 мл прозрачной жидкости и единичные клетки (отторгнувшийся эпителий, макрофаги и т.д.)

6. Слои брюшины:

а) мезотелий – однослойный плоский эпителий, клетки которых плотно прижаты друг к другу;

б) пограничный (базальный) – сеть тонких волоконец и стекловидного промежуточного вещества, наибольшее количество которого сосредоточено на границе с мезотелием (базальная мембрана);

в) волокнистый – плотно прилежащие друг к другу коллагеновые и эластичные волокна.

Иннервация:

а) иннервация париетальной брюшины осуществляется соматическими нервами (ветки межреберных нервов), поэтому париетальная брюшина чувствительна к любому виду воздействия (механическому, химическому и т.д.), а возникающие при этом соматические боли четко локализованы;

б) висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (симпатическую и парасимпатическую) и практически не имеет соматической, поэтому возникающие при её раздражении висцеральные боли не локализованы;

в) париетальная брюшина таза не имеет соматической иннервации, этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.

7. Кроволимфообразование.

Кровеносные и лимфатические сосуды на большей части протяженности брюшины расположены в глубоких слоях волокнистого слоя, за исключением лимфатических сосудов диафрагмы, которые непосредственно примыкают к мезотелию.

8. Этажи брюшной полости.

Брыжейка поперечно-ободочной кишки разделяет брюшную полость на два этажа.

Правый и левый бока вне канала.

Функции

Брюшина – полупроницаемая, активно функционирующая мембрана, выполняющая ряд функций:

1. Резорбтивная – в течение часа брюшина может всосать количество жидкости, равное 8% массы тела.

2. Эксудативная – способность выделять жидкости и фибрин.

3. Барьерная функция:

а) механическая,

б) защита от инфекции с помощью гуморальных (комплемент, свободные АТ) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) механизмов.

Перитониты

Перитониты – воспаление брюшины, сопровождающееся местными и общими симптомами

Частота:

Первичные – 1%.

Вторичные - осложнения острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Прогноз:

Летальность при тяжелых формах перитонита – 25-30%, при развитии полиорганной недостаточности – 85-90%.

Хирурги вернулись к позициям, которые ещё в 1926 году сформулировал С.И.Спасокукоцкий:

«При перитонитах операция в первые часы дает 90% выздоровлений, в первый день – 50%, позже третьего дня – 10%».

Этиология:

1. Бактериальный перитонит.

2. Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит (воздействие агрессивных агентов, асептический некроз внутренних органов).

Патогенез

Начавшийся как местный процесс, перитонит быстро превращается в опасное для жизни заболевание всего организма, приводящее к интоксикации, гипоксии, глубоким нарушениям метаболизма, иммунной защиты и полиорганной недостаточности.

I. Темп развития клинической картины перитонита определяется следующими моментами:

а) недостаточность механизмов защиты;

б) высокая вирулентность инфекции;

в) объем и скорость контаминации брюшной полости;

г) неадекватное лечение.

II. Нарушение гемодинамики – протекает фазно, характеризуясь последовательной сменой гипер- и гиподинамического синдромов:

а) кардиоваскулярный синдром формируется из трех одновременно протекающих процессов:

- снижение сократительной функции миокарда;

- нарушение сосудистого тонуса с прогрессивным снижением ЦВД;

- изменение ОЦК.

б) нарушение микроциркуляции:

1. На ранних стадиях – вазоконстрикция, повышение проницаемости сосудистой стенки для белка и воды, развитие прокапиллярного отека. Это нарушает снабжение тканей кислородом и удаление из них метаболитов.

2. По мере прогрессирования процесса наступает расширение прекапилляров и венул, замедление кровотока в них и сброс артериальной крови в венозную систему через артериоловенулярные шунты. Скорость кровотока в тканях замедляется, в просвете мелких сосудов образуются агрегаты форменных элементов, отмечается стаз и гемолиз эритроцитов.

3. Нарушение обменных процессов ведет к развитию тканевой гипоксии, ацидозу, повышению свертываемости крови, возникновению ДВЦ – синдрома с коагулопатией потребления.

III. Нарушение моторики ЖКТ:

а) атония кишечника, возникающая в самом начале развития перитонита как защитная реакция на имеющийся в брюшной полости воспалительный очаг, может отграничению воспалительного процесса;

б) под влиянием действия токсинов на нервно-мышечный аппарат кишки, нарушения кровообращения в её стенке, расстройств метаболизма в мышечных волокнах и нервных клетках кишки наступает стойкий парез ЖКТ (паралитическая непроходимость кишечника);

в) нарастающая ишемия в стенке кишки делает её проницаемой для микроорганизмов.

4. Нарушение иммунной защиты организма

По мере прогрессирования перитонита развивается иммунодепрессия.

5. Гиповолемия.

Потери крови и плазмы составляют от 20% до 50% ОЦК. Нарастание гиповолемии обеспечивают:

- экссудация и трассудация в просвет ЖКТ, в свободную брюшную полость ткани всего организма;

- потери жидкости при рвоте, дыхании, испарении с кожных покровов.

Гиповолемия сопровождается значительными расстройствами гемодинамики, водно-электронного баланса и кислотно-щелочного состояния.

6. Синдром полигранной недостаточности

Гипоксия вызывает каскадное поражение функции легких, печени, почек, кишечника, сердца, мозга. В этих органах проходит снижение внутриорганного кровотока, повышение внутрисосудистого сопротивления, развития дистрофических и некробиотических процессов.

ПАТАНАТОМИЯ

Воспалительный процесс на брюшине заметен уже на ранних сроках:

1. Гиперемия.

2. Уменьшение блеска (тусклая брюшина).

3. Фибринозные наложения

4. Жидкий экссудат

5. Отек и инфильтрация сальников, брыжеек, стенок кишок

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническому течению:

· острый;

· хронический.

По характеру экссудата:

· серозный;

· фибринозный;

· гнойный;

· геморрагический;

· гнилостный.

По распространенности:

· отграниченный (абсцесс, инфильтрат);

· диффузный (местный, распространенный, общий);

По фазам развития:

· реактивная (первые 24 часа) – фаза гиперргической реакции организма на чрезвычайный раздражитель брюшины;

· токсическая (24-72 часа) – фаза нарастающей интоксикации. Равнозначна понятию «эндатоксический шок».

· терминальная (свыше 72 часов) – фаза глубоких нарушений обменных процессов и жизненно важных функций организма. Равнозначна понятию «септический шок».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводится преимущественно в реактивной фазе (срок заболевания небольшой, много общих симптомов).

1. Псевдоадоминальный синдром может возникать более чем при 70 заболеваниях:

а) заболевания легких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения легких и плевры, гемо- и пневмотораксы);

б) сепсис заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз, миокардит и т.д.);

в) расслоение аневризмы брюшной аорты;

г) хроническая ишемия органов пищеварения;

д) ревматический перитонит;

е) при сердечной недостаточности абдоминальные боли, связанные с застойной печенью, купируются мочегонными и сердечными средствами;

ж) заболевания и повреждения нервной системы;

з) декомпенсация сахарного диабета;

и) тяжелый тиреотоксикоз;

к) инфекционные болезни:

· пищевые токсикоинфекции;

· вирусный гепатит;

· грипп, скарлатина;

· дизентерия;

· брюшной тиф;

л) заболевания мочеполовых органов:

· почечная колика;

· пиелит.

м) заболевания и повреждения передней брюшной стенки.

Особая форма перитонита

Гонококковый перитонит обычно наблюдается у молодых женщин. Приблизительно у 15% больных гонореей развивается пельвиоперитонит.

Возбудители проникают в брюшную полость через влагалище, полость матки, маточные трубы. Идентичные поражения вызывают хламидии.

Клиника

Интенсивные боли внизу живота, тенезмы, жидкий стул, повышение температуры тела. Живот умеренно вздут в нижних отделах, мягкий. Симптомы раздражения брюшины резко (+), язык влажный.

Диагноз

При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалища – признаки воспаления тазовой брюшины. Гнойные выделения из влагалища. Симптом Ленандера (+).