Инфекция мочевыводящих путей при беременности

Изменения в мочевыводящих путях при беременности:вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой:

1. Замедляется скорость пассажа мочи ввиду снижения тонуса и перистальтики мочеточников.
2. Расширяются почечные лоханки и верхние отделы мочеточников, формируется физиологический гидронефроз беременных.
3. Снижается тонус мочевого пузыря, растёт количество остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.
4. Меняются физико-химические свойства мочи, способствующие бактериальному росту: растёт рН, концентрация эстрогенов, возможна глюкозурия.

Следует заметить: медуллярные отделы почек особенно чувствительны к инфекции, т.к. их гипертоническая среда препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу, действию комплемента.

Бессимптомная бактериурия

1. Выявляется у 6% (2-11%) беременных.
2. При отсутствии лечения у 40% из них развивается острый пиелонефрит.
3. Беременность сама по себе не повышает частоту бактериурии, но при её наличии способствует развитию пиелонефрита.
4. Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а её частота примерно одинакова у беременных и небеременных женщин данной популяции.
5. Частота бактериурии растёт параллельно с интенсивностью половой жизни.
6. Бедность, нищета повышают частоту бактериурии в 5 раз.
7. Нет научных доказательств тому, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии или преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.
8. У женщин с бактериурией наблюдается высокая частота врождённых аномалий мочевыводящих путей, нефролитиаза, расширения мочеточника.
9. У беременных с бактериурией, особенно с бактериурией трудно поддающейся излечению, часто (8-33%) выявляются рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.
10. Беременные с бактериурией имеют повышенную частоту абортов и мертворождений, а лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость.
11. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза.
12. Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь у 1% бактериурия развивается в более поздние сроки.
13. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.
14. Лечению подлежат все беременные с бактериурией.

Влияние лечения на плод:

1. Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.
2. Сульфонамиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.
3. Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов, окрашивание зубов.
4. Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
5. Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно - мозговых нервов.
6. Фторхинолоны оказывают повреждающее действие на хрящевую ткань суставов.

Принципы лечения:

1. Короткий курс лечения per os (1-3 недели) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79‑90%), как и постоянный приём антимикробных средств.
2. При беременности лечение однократной дозой препарата недостаточно эффективно.
3. Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, и выбор препарата для начала лечения осуществляется эмпирически.
4. При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.
5. При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначать поддерживающую терапию до окончания беременности и ещё 2 недели после родов: однократный приём препарата вечером после еды.
6. Рекомендуется назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам.
7. Возможным вариантом ведения возвратной бактериурии являются повторные короткие курсы уросептиков.

Цистит

1. Частота составляет примерно 1,3%.
2. Диагностируется по клинической картине, не сопровождающейся общими симптомами.
3. Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у половины женщин с дизурией.
4. Случаи с отсутствием бактерий в моче относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией.
5. Только около 17% больных с острым циститом имеют повторные эпизоды заболевания, подтверждённые бактериологически.
6. Развитие пиелонефрита после цистита является редкостью: 6%.
7. Чаще всего острый цистит развивается во втором триместре, тогда как бактериурия - в первом, а острый пиелонефрит - в первом и в третьем триместрах беременности.
8. Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.

Лечение бессимптомной бактериурии и цистита при беременности:

амоксициллин	250-500 мг через 8 часов 3 суток
амоксициллин/клавуланат	375-625 мг через 8-12 часов
цефроксим аксетил	250-500 мг через 8-12 часов
цефтибутен	400 мг через 24 часа
цефалексин	250-500 мг через 6 часов 3 суток
нитрофурантоин	100 мг через 6 часов 3 суток

Поддерживающая терапия:

нитрофурантоин	100 мг на ночь
амоксициллин	250 мг на ночь
цефалексин	250 мг на ночь
фосфомицин трометамол	3,0 через 10 дней

Острый пиелонефрит

1. Примерно у 25-50% беременных с бессимптомной бактериурией поражается ткань почек и развивается “немой” пиелонефрит.
2. Частота клинических форм пиелонефрита составляет при беременности 1‑2,5%, а уровень рецидивов при той же беременности-10-18%.
3. Острый пиелонефрит у беременных связан с недонашиванием.
1. бактериальные энзимы, такие как коллагеназа, могут разрушать плодные оболочки, провоцируя их разрыв и начало преждевременных родов.
2. синтезируемые бактериями фосфолипазы А и С или эндотоксины могут стимулировать синтез простагландинов оболочками и децидуальной тканью.
3. продукты жизнедеятельности бактерий активируют моноциты/ макрофаги иммунной системы, которые выделяют цитокины: интерлейкин-1, фактор некроза опухоли (TNF), фактор, активирующий тромбоциты (PAF), вызывающие синтез простагландинов.
4. Правая почка поражается в 75%, левая – в 10-15%, обе почки – в 10-15% случаев.

Клиника

1. Лихорадка с ознобом - 100%.
2. Боль в пояснице - 85%.
3. Дизурия, учащенное мочеиспускание - 40%.
4. Тошнота и рвота (25%).
5. Бактериемия наблюдается в 10% тяжёлых форм заболевания, но типичный септический шок встречается редко.

Возможно:

• гипотензия вследствие интоксикации и гиповолемия вследствие дегидратации.
• гемолитическая анемия вследствие действия эндотоксина.
• признаки ДВС: тромбоцитопения, продукты деградации фибрина.
• временное снижение клиренса креатинина: 20% случаев.
• дыхательная недостаточность у 1-2% беременных с тяжёлым пиелонефритом: “шоковое” лёгкое.

Ведение пациентов

1. Беременные с острым пиелонефритом требуют госпитализации.
2. Общий анализ крови.
3. Тщательная оценка функции почек: креатинин крови, содержание электролитов.
4. При сниженном диурезе (менее 30 мл/час) в мочевой пузырь вводится постоянный катетер.
5. Культуральное исследование мочи и крови.
6. Трансфузионная терапия: при дегидратации и снижении диуреза вводится 2 литра изотонического раствора кристаллоида (раствор Рингера, физраствор).
7. Внутривенное введение антибактериальных препаратов:
1. выбор антибактериального препарата для начала лечения является эмпирическим.
2. ввиду возросшей устойчивости E. coli к ампициллину его применение при беременности в виде единственного препарата не рекомендуется.
3. введение антибиотиков продолжается до нормализации температуры, но не менее 5суток, с последующим переходом на лечение per os.
8. Нормализация температуры тела и исчезновение жалоб у 85% больных наблюдаются в пределах 2 суток, у остальных - в пределах 4 суток.
9. На третий день лечения рекомендуется повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
10. При отсутствии эффекта лечения в пределах 48-72 часов необходимо рассмотреть возможность нефролитиаза или паранефрального абсцесса.
11. По окончании лечения больная должна находиться на поддерживающем лечении до окончания беременности: частота рецидива, требующего госпитализации, составляет 2,7%, при отсутствии такой терапии - 60%.
12. Альтернативой является культуральное исследование мочи дважды в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Лечение острого пиелонефрита у беременных:

ампициллин и гентамицин	1-2,0 в/в через 6 часов в/в 1 мг/кг через 8 часов
амоксициллин/клавуланат	1,2 в/в через 6-8 часов
цефтриаксон (роцефин)	1-2,0 в/в через 24 часа.
цефуроксим натрия	0,75-1,5 через 8 часов
азтреонам	1,0 в/в через 8 часов
цефазолин (кефзол)	1-2,0 в/в через 8 часов (при рецидивах возможно сочетание с гентамицином, тобрамицином).