Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ).
Бронхоэктатическая болезнь – приобретенное заболевание с нагноительным процессом в необратимо измененных бронхах.
Отмечается преимущественная локализация бронхоэктазов в нижних отделах бронхов.
По форме бронхоэктазы могут быть цилиндрическими, мешотчатыми, веретенообразными, смешанными.
По локализации – односторонние и двусторонние.
По этиологии - различают приобретенные и врожденные бронхоэктазы.
Приобретенные - возникают в результате:
- перенесенных в детском возрасте инфекций бронхолегочной системы (чаще вирусной природы);
- бронхопневмонии;
- хронического деформирующего бронхита;
- туберкулеза;
- абсцесса легких;
- попадания в бронхи инородных тел.
Врожденные (порок развития) – как результат дисплазии стенки бронхов.
Жалобы:
- обильное выделение слизисто-гнойной мокроты с кашлем в утренние часы (до 1литра);
- тупые боли в грудной клетке;
- утомляемость;
- головная боль;
- раздражительность;
- повышение температуры тела;
- снижение массы тела;
- одышка;
- кровохарканье.
При объективном исследовании:
- одутловатое лицо;
- «землистый» цвет кожи, цианоз;
- ногти в виде «часовых стекол»;
- пальцы в виде «барабанных палочек».
Перкуторно: коробочный звук с участками притупления.
Аускультативно: в период обострения выслушиваются сухие и влажные хрипы (средне и крупнопузырчатые).
Лабораторные и инструментальные методы исследования:
В клиническом анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.
Общий анализ мокроты - мокрота двухслойная, при микроскопии определяется большое количество лейкоцитов.
Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
При рентгенологическом исследовании определяется деформация бронхиального дерева.
Основной вид диагностики при БЭБ – бронхография (бронхи напоминают «обгоревшее дерево»).
Осложнения:
- эмфизема лёгких;
- хроническая дыхательная недостаточность;
- хроническая сердечная недостаточность.
Принципы лечения при обострении:
1. Диета: большое содержание белка и жидкости до 2-х литров в сутки (минеральные воды, смесь Бурже).
2.Консервативное лечение:
- антибиотики в/м и аэрозольно (пенициллин, оксациллин, ампициллин, гентамицин);
- отхаркивающие средства;
- постуральный дренаж;
- массаж, ЛФК;
- санационная бронхоскопия - промывание бронхов антисептическими средствами и антибиотиками.
3. Хирургическое лечение - удаление доли лёгкого с выраженными бронхоэктазами.
4.Санаторно-курортное лечение.
Приоритетные проблемы:
Обильное выделение слизисто-гнойной мокроты.
Страх перед проведением санационной бронхоскопии.
Особенности сестринского ухода:
- Рекомендации по питанию и контроль соблюдения диеты;
- Обработка полости рта пациента антисептиками;
- Помочь пациенту придать дренажное положение, и обучить пациента и его родственников правилам применения постурального дренажа;
- Проветривание помещения, в котором находится пациент, а при необходимости дать кислород;
- Систематическая влажная уборка помещения, в котором находится пациент;
- Контроль за температурой тела, ЧДД, частотой пульса, А/Д;
- Помощь при лихорадке по стадиям;
- Обеспечить пациента плевательницей и научить ею пользоваться;
- Обучить пациента и его родственников обрабатывать плевательницу;
- Наблюдать за количеством и характером выделяемой мокроты;
- Обучить пациента сбору мокроты на исследования;
Подготовить пациента к врачебно-диагностическим исследованиям:
- бронхоскопии, бронхографии.
- Выполнять назначения врача по введению лекарственных веществ.
- Обеспечить инфекционную безопасность пациенту.
Абсцесс легкого.
Абсцесс лёгкого - гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полостей, заполненных гноем и окруженных воспалительным валиком (инфильтратом). Заболевание может протекать в острой или хронической форме.
Причины:
- пневмонии (аспирационная, бактериальная);
- закупорка бронха;
- нагноение кисты лёгкого;
- поддиафрагмальный абсцесс;
- гематогенный метастаз.
Способствующие факторы:
- старческий возраст;
- ослабление иммунитета.
Клинические проявления:В клиническом течении абсцесса лёгкого различают 2 фазы.
1 фаза – Формирование абсцесса – в этот период наблюдаются следующие симптомы: недомогание, потеря аппетита, слабость, кашель со скудной мокротой, боль в грудной клетке, лихорадка (гектическая).
При клиническом исследовании крови пациента в этой фазе определяется: нейтрофильный лейкоцитоз 15-20·109/л.
При рентгенологическом исследовании легких – крупноочаговое затемнение с неровными краями.
2 фаза – Прорыв гнойника в бронх. У пациента отмечается улучшение самочувствия, снижение температуры тела. Появление обильного отделения гнойной мокроты (трехслойной) от 200-300 мл до 1-2 литров.
В клиническом анализе крови – динамическое улучшение показателей (лейкоцитов, СОЭ).
На рентгенограмме легких – просветление с уровнем жидкости.
- развитие анемии;
- уменьшение массы тела;
- пальцы приобретают вид барабанных палочек, а ногти - в виде часовых стекол.
Осложнения абсцесса легкого:
- прорыв гнойника в плевральную полость – эмпиема плевры;
- легочное кровотечение;
- метастазы абсцессов в мозг, печень, селезенку и другие органы.
Лечение:
Обязательная госпитализация пациентов при тяжёлом течении в ОРИТ. Питание с достаточным количеством белком и витаминов.
Медикаментозное лечение:
- антибактериальные препараты: парентеральное и эндобронхиальное введение антибиотиков (пенициллин, гентамицин) в больших дозах;
- эндобронхиальное введение протеолитических ферментов;
- дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение инфузионных сред (гемодез, полидез и т.д.).
Оксигенотерапия.
Дренажное положение, в зависимости от локализации абсцесса.
Санаторно-курортное лечение в при стихании процесса.
Хирургическое лечение- резекция части легкого при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1-2-х месяцев или при осложнениях: эмпиема плевры, легочное кровотечение.
Возможные проблемы пациента, связанные с нарушением удовлетворения основных потребностей дышать, поддерживать температуру, избегать опасности: одышка, выделение большого количества мокроты, озноб или чувство жара (повышение температуры тела), повышенная потливость, страх перед исследованием и т.д.
Сестринский уход:
- Контроль соблюдения режима, рекомендованного врачом;
- Рекомендации по питьевому режиму: обильное питье: клюквенный морс, соки, чай;
- Проветривание и влажная уборка помещения, где находится пациент;
- Контроль температуры тела (при лихорадке каждые два часа), артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, кашля, характера мокроты, цвета кожи и слизистых;
- Следить за водным балансом;
- Смена нательного, постельного белья;
- При выраженном сухом кашле увлажнение воздуха помещения, где находится пациент;
- Обеспечить плевательницей;
- Придать пациенту дренажное положение в зависимости от локализации абсцесса;
- Выполнять назначения врача по антибиотикотерапии;
- Подготовка пациента к сбору мокроты;
- Подготовка пациента к инструментальным методам исследования и лечения;
- Осуществлять инфекционную безопасность пациента.
Плевриты.
Плеврит– воспалительный процесс плевры. Различают плевриты сухие и экссудативные.
Причины:туберкулез легких или лимфатических узлов, острая пневмония, нагноительные процессы (абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь), травма грудной клетки, рак лёгкого, ревматизм.
Способствующие факторы:снижение иммунитета, недостаточное питание, переутомление, переохлаждение.
Сухой плеврит.
Жалобы:
- Ведущая жалоба: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле и уменьшающаяся при лежании на больной стороне;
- Повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
- Слабость, недомогание;
- Может быть сухой кашель.
Объективное исследование:При осмотре пациента определяется отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения. При аускультации врач выслушивает шум трения плевры на вдохе и выдохе.
Лабораторные и инструментальные методы исследования:
Клинический анализ крови - определяется небольшое ускорение СОЭ, незначительный лейкоцитоз.
При рентгенологическом исследовании легких определяется ограничение подвижности купола диафрагмы.
Принципы лечения:
- лечение основного заболевания (пневмония, туберкулез, абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь, ревматизм);
- при болевом синдроме – анальгетики, противокашлевые препараты;
- местно на поражённую половину грудной клетки – горчичники, йодная сетка, растирания.
Экссудативный плеврит.
При экссудативном плеврите наблюдается накопление жидкости в плевральной полости. По характеру экссудат может быть серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным, смешанным.
Основные жалобы:
- Ведущая жалоба - нарастающая одышка (ЧДД до 30-40 в минуту);
- Повышение температуры тела ремитирующего характера: с резким повышением по вечерам и снижением к утру;
- Тяжесть в боку;
- Повышенная потливость;
- Может быть боль в грудной клетке в начале заболевания и в период рассасывания.
Объективное исследование:
При осмотре:
- Состояние пациента тяжелое;
- Положение в постели вынужденное: пациент занимает полусидячее положение;
- Выраженный цианоз;
- Асимметрия грудной клетки – увеличение поражённой половины за счёт скопления экссудата в плевральной полости;
- Отставание этой половины грудной клетки в акте дыхания;
- При перкуссии врач определяет на стороне поражения укорочение перкуторного звука;
- При аускультации – ослабленное дыхание.
Лабораторные и инструментальные методы исследования:
Клинический анализ крови - определяется небольшое ускорение СОЭ, незначительный лейкоцитоз.
На рентгенограмме легких определяется затемнение (линия Дамуазо).
Для уточнения причины заболевания проводится плевральная пункция.
Принципы лечения:
- Режим постельный в условиях стационара;
- Диета – высококалорийное питание;
- Медикаментозное лечение основного заболевания;
- Плевральная пункция для удаления экссудата;
- Мочегонные препараты (фуросемид);
- В период рассасывания ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.
Хирургическое лечение (резекция ребер, вскрытие плевральной полости и дренаж) - при гнойном плеврите.
Возможные проблемы пациента, связанные с нарушением удовлетворения основных потребностей дышать, поддерживать температуру, избегать опасности: одышка, боль в грудной клетке, озноб или чувство жара (повышение температуры тела), повышенная потливость, страх перед исследованием и т.д.
Сестринский уход:
- Контроль соблюдения режима, рекомендованного врачом;
- Рекомендации по питьевому режиму в период лихорадки: обильное питье: клюквенный морс, соки, чай;
- Проветривание и влажная уборка помещения, где находится пациен;
- Оксигенотерапия при одышке;
- Помощь при лихорадке;
- Контроль температуры тела (при лихорадке каждые два часа), артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, кашля, цвета кожи и слизистых;
- Следить за водным балансом при назначении мочегонных препаратов;
- Смена нательного, постельного белья;
- При выраженном сухом кашле увлажнение воздуха помещения, где находится пациент;
- Помочь придать пациенту вынужденное положение (на больном боку, полусидя);
- Подготовка пациента к плевральной пункции;
- Выполнять назначения врача;
- Осуществлять инфекционную безопасность пациента.
Рак легкого.
Рак легкого – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани бронхов и альвеол. Причина окончательно не ясна. Чаще встречается у мужчин (в 6 раз), чем у женщин.
Способствующие факторы:
- курение и другие вредные привычки;
- загрязнение атмосферы;
- профессиональные вредности (производство асбеста, соединений хрома, очистка никеля, газовая промышленность и др.);
- хронические воспалительные процессы в легких;
- отягченная наследственность;
- наличие иммунодефицита (возраст > 60 лет).
Симптоматика зависит от локализации опухоли, формы роста, гистологической структуры и наличия вторичных воспалительных изменений.
При центральном раке могут быть:
- тупые боли в грудной клетке;
- постоянный кашель, вначале сухой, затем с выделением слизисто-гнойной мокроты;
- кровохарканье;
- нарастающая одышка;
- повышение температуры;
- слабость, потливость, утомляемость;
- похудание половины грудной клетки на стороне поражения.
Периферический рак длительное время протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом обследовании.
При осмотре пациента следует обратить внимание на следующие особенности: увеличение лимфоузлов на шее и в подключичной области. Другие физикальные данные чаще крайне скудны. Лишь выпот в плевру или вторичная пневмония дают изменения, которые врач определяет перкуторно или аускультативно.
При лабораторном исследовании:
В клиническом анализе крови стойкое увеличение СОЭ без реакции на терапию антибиотиками.
В клиническом исследовании мокроты определяются атипичные клетки.
Рентгенологическое исследование: должен настораживать врача сегментарный ателектаз легкого.
Инструментальные методы исследования:
Плевральная пункция – геморрагический экссудат с атипичными клетками.
Томография выявляет тень опухоли.
Помогает врачебной постановке диагноза фибробронхоскопия и бронхография - исследование смывов бронхов на наличие атипичных клеток.
Бронхография выявляет сужение бронха.
Осложнения.
Дыхательная недостаточность.
Лёгочное кровотечение.
Принципы лечения:
Радикальная операция при отсутствии метастазов - пульмонэктамия.
Консервативное лечение: лучевая терапия, химиотерапия.
Симптоматическое (обезболивающие, в т. ч. наркотики, сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапия, противокашлевые средства – кодеин).
Сестринский уход:
- профилактики пролежней;
- аэрации палаты;
- туалет кожи пациента;
- смена нательного и постельного белья;
- наблюдение за дыханием, пульсом, АД, мокротой (кровохарканье);
- участия в подготовке и проведении плевральной пункции;
- введения лекарственных средств по назначению врача.
Оказание доврачебной помощи при возможном легочном кровотечении:
- усадить пациента;
- повернуть голову на бок;
- положить на грудь пузырь со льдом;
- дать выпить воды со льдом;
- быстро сообщить врачу;
- подготовить гемостатические средства (2 мл 12,5% раствора этамзилата, 5% раствор аминокапроновой кислоты, желатиноль и др.).
ТЕМА: «СЕСТРИНСКИЙ уход ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ».
Недостаточность кровообращения (НК) – это синдром, обусловленный нарушением функции сердца и проявляющийся неспособностью миокарда обеспечивать адекватное кровоснабжение организма. Возникает, прежде всего, при снижении сократительной функции сердца и уменьшении сердечного выброса.
Причины сердечной недостаточности:
- Ишемическая болезнь сердца;
- Артериальная гипертензия;
- Поражение миокарда;
- Поражение клапанов сердца;
- Легочная гипертензия;
- Заболевания перикарда.
Различают острую и хроническую недостаточность кровообращения.
Острая СН.
Наступает внезапно в течение короткого времени /часы, дни/. Она проявляется острой левожелудочковой, правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью.
Острая левожелудочковая СН клинически проявляется в виде сердечной астмы.
Суть патологии: ослабление работы левого желудочка, повышение давления в малом круге кровообращения, пропотевание жидкости из расширенных капилляров в альвеолы – отек легких.
Сердечная астма - это приступ инспираторной одышки с сухим отрывистым кашлем, возникающим чаще ночью. Пациент принимает вынужденное положение в постели со спущенными ногами:
- лицо пациента бледное, с серовато-синюшным оттенком;
- выраженный акроцианоз;
- кожа влажная, холодная;
- надсадный кашель;
- сердцебиение;
- страдальческое выражение лица, возбуждение;
- откашливается пенистая розовая мокрота.
Объективное обследование, проводимое врачом выявляет:
При перкуссии - притупление перкуторного звука в нижних отделах (застой крови легких).
При аускультации - наличие мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах.
Тахикардию.
ЭКГ: перегрузку левого желудочка.
Алгоритм неотложной помощи при приступе сердечной астмы:
- пациента усадить с опорой для спины, успокоить;
- обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород через пеногаситель (спирт этиловый 33%);
- дома надо дать таблетку нитроглицерина (при АД ниже 100 мм рт. ст. противопоказан);
- если нет необходимых лекарственных средств, наложить венозные жгуты на бедра (каждые 15 мин жгуты снимаются и после перерыва накладываются вновь);
- наркотические анальгетики (морфин, омнопон или промедол в сочетании с атропином) – для уменьшения перевозбудимости дыхательного центра;
- при нормальном АД в/в 40-160 мг фуросемида (лазикса);
- при артериальной гипертензии – ганглиоблокаторы (1-2 мг 5% раствора пентамина;
- в/в 10 мг раствора эуфиллина.
Уменьшению застоя в почках способствует теплая горчичная ванна для ног (до верхней трети голени), иногда проводят кровопускание (300-400 мл, но при нормальном АД).