Шкала бальной оценки симптомов нейропатии

Ярославская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра госпитальной терапии, курс эндокринологии

Заведующий кафедрой:

Доктор мед.наук, профессор С.М.Носков

Преподаватель:

_____________________________

История болезни

ФИО__________________

Отделение___________ Палата________ Номер ИБ _________ Дата поступления______________

Возраст________пол____ Адрес_________________________________________________________

Диагноз основной_____

_____________________

_____________________

_____________________

Осложнения___________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

Соп._________________

_____________________

_____________________

_____________________

Куратор: студент _____группы __ курса лечебного факультета.

_________________________________________________________

Жалобы, связанные с основным заболеванием_______________________________________________________

_________________________________

Жалобы, связанные с осложнениями _______________________________________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Жалобы связанные с сопутствующими заболеваниями___________________

Anamnesis morbi

Начало заболевания: первые симптомы____________________________________________________________

____________________________________давность их появления________________ в возрасте______________

Диагноз установлен в медучреждении____________________________ дата______________________________

Частота госпитализаций по поводу основного заболевания___________________________________________

Появление осложнений: __________ __________________________________

__________________________________

__________________________________

Проводимое лечение и его эффективность____________________________________________________________

___________________________________

___________________________________

Частота контроля течения заболевания_______________________________________________________________

Параметр__________________дата_____________результат__________________оценка______________________

Параметр__________________дата_____________результат__________________оценка______________________

Параметр__________________дата_____________результат__________________оценка______________________

Причина/особенности настоящей госпитализации_____________________________________________________

___________________________________

___________________________________

Anamnesis vitae

Факторы риска ____________________

___________________________________

Место работы________________________________профессия____________________________________________

Характер труда: физический труд, умственная деятельность, длительное стояние, сидение, много ходьбы, на открытом воздухе, контакт с вредными веществами, ненормированный рабочий день.

Наследственность__________________

Перенесенные заболевания__________

Операции __________________________________Гемотрансфузии_________________________________________

Гинекологический анамнез (для женщин):_____________________________________________________________

Привычные интоксикации___________

Переносимость лекарственных средств_______________________________________________________________

Стаж заболевания СД_________АГ________ожирение___________ИБС__________ЗОБ___________________

Другие заболевания_______________

Общий статус

Рост(м)________масса тела (кг)___________ИМТ(мт/р*р)____________________Оценка_____________________

ОТ (объем талии)_________________________________________________Оценка_____________________

Общее состояние________________положение__________________сознание___________________________________

Выражение лица_____________________телосложение____________ Конституция_____________________________

Кожа________________________

Слизистые___________________

Подкожно-жировая клетчатка: развита__________________места наибольшего отложения жира___________

__________________________________

Отеки: наличие_____________ локализация__________________________________________________________

Лимфатические узлы______________

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

Дыхание через нос_____________________________________голос________________________________________

Форма грудной клетки________________________ Одышка (есть ,нет) _________ЧДД______________________

Перкуссия легких___________________

____________________________________

Аускультация легких________________

___________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Тоны сердца ясные, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные. Шумы нет, есть______________

__________________________

__________________________

Пульс_______в 1 мин. Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения слабого,

удовлетворительного, нитевидный. А/Д__________ мм.рт.ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Осмотр полости рта________

_______________________________глотание_________________аппетит___________________________

Живот мягкий, напряжен, не вздут, вздут, безболезненный, болезненный______________________

__________________________

__________________________

Печень не увеличена, безболезненна, болезненна____________________________________________

Размеры по Курлову:_______

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Осмотр поясничной области_________________________________________________________________

Симптом Пастернацкого_____

Мочеиспускание свободное, затруднено, учащенно, не учащенно, безболезненное, болезненное._

Стул без патологии, патология_____________________________________________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Щитовидная железа___________

______________________________

Вторичные половые признаки__________________________________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Мышление_______________Сон______________Память на события_________________________________

Обоняние________________вкус_______________зрение___________________слух__________________

Расстройства речи_________________Поза Ромберга________________дермографизм_______________

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (счет нейропатического повреждения)

ФИО	ПОЛ	ГОД РОЖДЕНИЯ
ДАТА ИССЛЕДОВАНИЯ	ШКАЛА НДСм
Чувствительность ( на уровне тыльной поверхности большого пальца стопы)	Результат	Количество баллов	Правая нога	Левая нога	Среднее по двум ногам
Тактильная	Ощущает прикосновение Не ощущает прикосновение
Болевая	Чувствует боль при уколе Не чувствует боль при уколе
Температурная	Ощущает разницу температур Не ощущает разницу температур
<,-НДСм
НДСм 0-1 балл-отсутствие или наличие начальной сенсорной нейропатии
2-4 балла- умеренно выраженная нейропатия
> 5 баллов- выраженная периферическая нейропатия

Шкала бальной оценки симптомов нейропатии

(Neuropathy Symptom Score, NSS)

Название симптома	Баллы
Жжение, онемение, покалывание
Утомляемость, судороги, боли
Локализация: Стопы Икры Другая
Время возникновения: Только ночью Ночью и днем Днем Сразу после пробуждения
Уменьшение симптоматики: При ходьбе Стоя Лежа
Сумма баллов	--------------

Интерпретация результата:

3 - 4балла - умеренная нейропатия

5 - 6баллов - выраженная нейропатия

7 - 9 баллов - тяжелая нейропатия

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

НАЗНАЧЕНИЕ	ЦЕЛЬ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:

ОАК:

Дата	Эритр.	Нb	Базоф.	Эозин.	Юные	Палоч.	Сегмен.	Лимф.	Моноциты

Дата
Гликемия натощак
Гликемия постпрандиальная
Гликемия вечером

ОАМ:_______________________________________

НвА1с_____________________Микроальбуминурия_____________Креатинин_______________________________________

Оценка функции почек по формуле Кокрофта:

СКФ= a*((140 - возраст (лет))*массу тела (кг)) / креатинин крови (микромоль/литр)

-для мужчин а = 1,23 (норма СКФ 100-150 мл \ мин )

-для женщин а = 1,05 (норма СКФ 85-130 мл \ мин )

СКФ=________________________________________________________________Оценка_____________________

С-пептид____________ТТГ___________Т3___________Т4___________АТ________________________________________

Кортизол______________ Альдостерон_______________ Активность Ренина Плазмы_____________________________

Биохимические показатели: холестерин общий______________триглицериды ___________________________________

Β-липопротеиды__________________ХСЛПВП_______________Коэффициент атерогенности______________________

Общ.белок_____________фракции____________________Кальций___________Калий____________Натрий___________

ЭКГ______________________________________

__________________________________________

Другие методы исследования____________________________________________________________

______________________

_______________________

_______________________

Обоснование диагноза:

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

НАЗНАЧЕНИЕ	Обоснование (цель, показания, расчет дозы инсулина)

Диета:

_________________________

_________________________

Тип рекомендуемой диеты:_________________________________________________________________

Цель ____________________

КУРАТОР:

ДАТА:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: