Объективно: гиперемия в области инъекции, переходящая в цианоз, местный отек. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс – 94 уд. в минуту. ЧДД – 22 в минуту
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку
Эталоны ответов
Субъективно:
Жалобы на усиливающуюся боль в месте инъекции.
Объективно: гиперемия в области инъекции, переходящая в цианоз, местный отек. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс – 94 уд. в минуту. ЧДД – 22 в минуту.
Нарушены потребности: спать, общаться, двигаться, быть здоровой, работать, отдыхать
Проблемы пациента:
Настоящие:
Пост инъекционный некроз, связанный с попаданием 10% кальция хлорида под кожу.
Приоритетные:
Пост инъекционный некроз
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема - пост инъекционный некроз
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Устранить боль, связанную с некрозом, создать условия для не возникновения последующих некрозов.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Успокоить пациентку (нез.) 2. Вызвать хирурга для консультации (нез) 3. Выполнять назначения врача: обколоть место инъекции 0,5% раствором новокаина (зав.) 4. Холод на место инъекции (незав.) 5. Старшей м/с провести беседу с процедурной м/с об особенностях введения раздражающих лекарственных средств . (нез.) | 1. Психологический комфорт 2. Выработка плана последующий действий 3. Обезболить место инъекции 4. Уменьшение кровообращения, всасывания препарата, снятие боли 5. Профилактика пост инъекционных некрозов |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, боль прошла.
Долгосрочная цель: Обучить средний медицинский персонал профилактике пост инъекционных осложнений (некроз).
Планирование и реализация:
1. Провести беседу с процедурными мед. сестрами об особенностях введения 10% кальция хлорида: строго в/в, после введения 1 мл. препарата убедиться, что игла в вене. (нез.)
2. Если при введении препарата пациент ощущает боль в вене – прекратить введение в эту вену.
Оценка: персонал обучен профилактике пост инъекционных осложнений.
ЗАДАЧА
В реанимационное отделение доставлен пациент. Предъявляет жалобы на затрудненное дыхание, чувство першения в горле, обильное слезотечение. Жалобы появились после приема антибактериальных препаратов. Объективно: отек слизистых глаз, губ, языка, подкожно-жировой клетчатки лица. Дыхание затрудненное, ЧДД 24 в минуту, АД 110/ 50 мм.рт.ст., ЧСС – 86 в минуту.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталоны ответов
Субъективно:
Жалобы на затрудненное дыхание, чувство першения в горле, обильное слезотечение, появившиеся после приема а/б препаратов.
Объективно: отек слизистых глаз, губ, языка, подкожно-жировой клетчатки лица. Дыхание затрудненное, ЧДД 24 в минуту, АД 110/ 50 мм.рт.ст., ЧСС – 86 в минуту
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
Проблемы пациента:
Настоящие:
Отек Квинке, связанный с приемом а/б.
Приоритетные:
Отек Квинке
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема – отек Квинке
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Устранить отек Квинке, в течение 24 часов, с помощью назначений врача.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Успокоить пациента (нез.) 2. Вызвать иммунолога для консультации (нез) 3. Отменить все лекарственные препараты, назначенные врачом. 4. Выполнять назначения врача: ввести глюкокортикостероиды в/в– пренднизолов – 120-150 мг; антигистаминные – 2,0 мл тавегила или супрастина в/м; адсорбенты – активированный уголь – 1 гр на 10 кг массы тела (зав.) 5. Холод на место отека(незав.) 6. При ларингоспазме – трахеостома (взаимозав.) 7. Голод и очистительная клизма в последующие дни (зав.) | 1. Психологический комфорт 2. Выработка плана совместных действий 3. Профилактика последующих аллергий 4. Купирование аллергической реакции 5. Устранение отека 6. Профилактика удушья 7. Профилактика последующих аллергий |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, отек Квинке устранен.
Долгосрочная цель: Обучить пациента профилактике возможных аллергических реакций.
Планирование и реализация:
1. Провести беседу с пациентом о необходимости консультации аллерголога-иммунолога для выявления возможных аллергенов (нез.)
2. Тщательно собирать анамнез пациента перед введением лекарственных средств.
Оценка: Пациент обучен профилактике аллергических реакций.
ЗАДАЧА
Пациенту, находящемуся на лечении в терапевтическом отделении, назначены инъекции гентамицина сульфата. Через час после инъекции пациент пожаловался на появление сыпи и сильный зуд кожи.