II. Ведение больного на догоспитальном этапе.

1.Диагностические мероприятия:

Сбор анамнеза и жалоб. Эпидемиологический анамнез.

Объективное обследование:

Клинический осмотр: уровень сознания, измерение и подсчет ЧДД, ЧСС, АД на периферических сосудах, определение качеств пульса на лучевой артерии.

Лабораторная диагностика

Обследованиеимеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами.

1. Клинический анализ крови

Лейкоцитоз.
Интерпретация этого показателя должна быть связана с возрастом ребенка (Табл.1).

Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 10-15∙10⁹/л, что не должно вызывать беспокойства. При повышении указанных выше уровней маркеров следует подумать о «немой» пневмонии - показание для рентгенография грудной клетки. У детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз часто достигает 20 ∙10⁹/л и более.

2. Анализ мочи у 5-10% госпитализируемых детей грудного и раннего возраста выявляет ИМП.

Мнение о том, что при числе лейкоцитов выше 10х10⁹/л можно с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, например, аденовирусами) число лейкоцитов крови нередко превышает 10х10⁹/л и даже 15х10⁹/л. Поэтому лишь следует считать характерными для бактериальных инфекций цифры выше 15х10⁹/л, а также абсолютное (а не относительное) числе нейтрофилов выше10х10⁹/л и палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5х10⁹/л.

I .1.1. Диагностика ринита

Диагностируется при оториноларингологическом обследовании.

I.1.2. Диагностика фарингинта

Диагностика фарингита основана на данных фарингоскопии, однако в некоторых случаях по необходимости специалист может принять решение о назначении дополнительных обследований.

I.1.3. Диагностические критерии ларингита:

При физикальном обследовании:

1. лающий кашель;

2. инспираторная одышка;

3. охриплость;

4. стридор (жесткий вдох при вдохе).

2. лабораторные исследованияОАК (лейкопения, ускорение СОЭ)

3. инструментальные исследованияне показаны

I.1.4. Диагностические критерии бронхита:
1. Кашель, который в начале заболевания имеет сухой, навязчивый характер. На 2-ой недели становится влажным, продуктивным и постепенно исчезает.
2. При осмотре детей, больных острым бронхитом не выявляются признаки дыхательной недостаточности (одышка не выражена, вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания, цианоз отсутствует), и симптомы интоксикации не выражены.
3. При пальпации и перкуссии изменения в легких отсутствуют.
4. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, удлиненный выдох. Хрипы выслушиваются с обеих сторон в разных отделах легких, при кашле изменяются. В начале болезни хрипы сухие, а со временем появляются незвучные, влажные мелко-, средне-, и крупонопузырчатые хрипы соответственно диаметра пораженных бронхов.
5. Изменения гемограммы непостоянные, могут проявляться ускоренной СОЭ при нормальном или сниженном содержании лейкоцитов.
6. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, тень корня легких расширена, не четкая.

I.1.4. Диагностические критерии бронхиолита:
1. При осмотре - значительное нарушение общего состояния, имеющиеся симптомы ринита, назофарингита, катаральные симптомы.

2. Температура тела чаще нормальная, иногда субфебрильная, очень редко гипертермия.

3. Выраженная дыхательная недостаточность: одышка экспираторного характера, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, цианоз носогубного треугольника.

4. Признаки нарушения бронхиальной проходимости (расширенный переднее - задний размер грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, опущение диафрагмы).

5. При перкуссии отмечается коробочный перкуторный звук.

6. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинённый, влажные малозвучные мелкопузырчатые хрипы, на выдохе сухие, свистящие хрипы.

7. Отмечается выраженная тахикардия, тоны сердца ослаблены.

8. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легких за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка бронхов.

2.Лечебные мероприятия.

При нетяжелом течении ОРВИ лечение, как правило, сводится к назначению симптоматической терапии. В домашних условиях следует организовать оптимальный уход за больным ребенком, обеспечить соблюдение постельного режима в течение лихорадочного периода, регулярное проветривание помещения. Необходимо контролировать поступление достаточного количества жидкости. Отсутствие или значительное снижение аппетита у ребенка, заболевшего ОРВИ, – типичный симптом. Его выраженность прямо связана с тяжестью болезни и имеет абсолютную биологическую целесообразность. Попытки насильственного кормления ребенка недопустимы, целесообразно уменьшить разовый объем пищи при одновременном увеличении числа кормлений. Диета в остром периоде болезни соответствует возрасту ребенка, включает легкоусвояемые продукты.

Симптоматическая терапия при ОРВИ направлена на уменьшение выраженности тех или иных клинических проявлений болезни, которые нарушают самочувствие ребенка (лихорадка, кашель, боль в горле, затруднение носового дыхания и др.). Основными задачами терапии являются уменьшение воспаления, облегчение отхождения патологического секрета из носа, придаточных пазух, нижних дыхательных путей, восстановление мукоцилиарного клиренса, контроль температуры тела.

Большинство респираторных инфекций протекает с лихорадкой. Это защитная реакция организма, многие вирусы и бактерии гибнут при повышенной температуре. На ее фоне организм способен на полноценный иммунный ответ Th1 лимфоцитов, продукцию гамма-интерферона, ИЛ-2, фактора некроза опухоли (TNF-α), потенцирование продукции антител. Установлено, что при снижении температуры тела до субфебрильных цифр продукция гамма-интерферона и TNF-α уменьшается, поэтому снижать ее до нормальных цифр в остром периоде нецелесообразно. В соответствии с рекомендациями ВОЗ жаропонижающие средства исходно здоровым детям следует назначать в случаях, когда аксилярная температура превышает 38,5о С. Детям из групп риска по развитию осложнений на фоне лихорадки назначение антипиретиков требуется даже при субфебрильной температуре.

К группе риска относятся дети:

· в возрасте до 2 месяцев жизни;

· с фебрильными судорогами в анамнезе;

· с хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения;

· с рахитом, анемией, гипотрофией;

· с заболеваниями центральной нервной системы.

При наличии показаний для проведения жаропонижающей терапии в качестве эффективных и безопасных фармакологических средств рекомендуется использовать парацетамол или ибупрофен. Парацетамол обладает жаропонижающим, слабым анальгетическим и противовоспалительным эффектами, что связано с влиянием препарата на центр терморегуляции и способностью ингибировать синтез простагландинов. Разовая доза составляет 10–15 мг/кг массы тела.

Таким образом:

Постельный режим – до нормализации температуры.

Диета в соответствии с возрастом.

Дезинтоксикационная терапия: обильное питье;

Обработка полости рта: раствор Фурациллина, Гекседин.

Сосудосуживающие капли и назальные спреи (Ксилометазолин, Оксиметазолин, Диментинден/фенилэфедрин)

Противовирусные препараты (выбор определяется тяжестью заболевания и возрастом пациента):

Специфическая этиотропная терапия гриппа (необходимо назначение препаратов в первые 24 - 48 часов от начала заболевания):

Осельтамивир курс 5 дней:

детям до 3 мес. – 12 мг 2 раза в сутки; 3-5 мес. – 20 мг 2 раза в сутки; 6-11 мес. – 25 мг 2 раза в сутки;

детям старше 12 мес. с массой тела < 15 кг - 30 мг 2 раза в сутки;

15-23 кг – 45 мг 2 раза в сутки; 24-40 кг – 60 мг 2 раза в сутки; масса > 40 кг – 75 мг 2 раза в сутки.

Занамивир курс 5 дней.

детям старше 7 лет и взрослым по 2 ингаляции 2 раза в сутки

Римантадин

детям от 1 года до 3 лет – в 1 день по 20 мг 3 раза в сутки, во 2-3 дни – по 20 мг 2 раза в сутки, в 4 день по 20 мг 1 раз в сутки;

детям 4-7 лет – в 1 день по 30 мг 3 раза в сутки, во 2-3 дни – по 30 мг 2 раза в сутки, в 4 день по 30 мг 1 раз в сутки.

детям 7-10 лет по 50 мг 2 раза в сутки, в течении 5 дней;

детям 11-14 лет по 50 мг 3 раза в сутки, в течении 5 дней;

старше 15 лет и взрослым – в 1 день 100 мг 3 раза в сутки, во 2-3 дни – 100 мг 2 раза в сутки, в 4 день – 100 мг 1 раз в сутки.

Арбидол внутрь до еды, курс 5 дней:

детям с 2 до 6 лет – 50 мг 4 раза в сутки; 7-12 лет – 100 мг 4 раза в сутки;

с 12 лет и взрослым – 200 мг 4 раза в сутки.

Интерферон альфа 2 интраназально, курс 5 дней:

детям до 1 года – по 10000МЕ 5 раз в сутки; 1-3 года – по 20000МЕ 3-4 раза в сутки; 3-14 лет – по 20000 МЕ 4-5 раз в сутки.

Интерферон альфа 2 суппозитории ректальные курс 5 дней:

детям до 7 лет – по 150 000 МЕ 2 раза в сутки; старше 7 лет – по 500 000 МЕ 2 раза в сутки.

Интерферон альфа 2 – глазные капли по 1-2 капли за конъюнктиву 6 раз в сутки до купирования симптомов (при аденовирусной инфекции).

Препараты содержащие антитела к гамма-интерферону:

Анаферон (таблетки детские) по 1 табл. на прием за 30 минут до или после еды, таблетку держать под языком до полного растворения или развести в 5 мл воды. В первые сутки по 1 таблетке через 30 минут 4 раза, затем по 1 таблетке через 4 часа. Далее по 1 таблетке 3 раза в сутки до выздоровления.

Индукторы эндогенного интерферона:

Метилглукамино-акридонацетат курс 5 дней:

детям старше 4 лет до 6 лет – 150 мг в сутки; 7-12 лет – 300 мг в сутки;

старше 12 лет – 450 мг в сутки.

Жаропонижающие препараты (по показаниям):

Парацетамол по 10-15 мг/кг через 4 часа

Ибупрофен по 10 мг/кг через 6-8 часов

Муколитические или мукокинетические препараты (по показаниям):

Ацетилцистеин (гранулы для приготовления сиропа, 100 мг/5 мл) не зависимо от приема пищи:

детям младше 2 лет – 2,5 мл 2-3 раза в сутки; 2-5 лет – 5 мл 2-3 раза в сутки;

6-14 лет – 5 мл 3-4 раза в сутки; старше 14 лет и взрослые – 10 мл 2-3 раза в сутки.

Амброксол - 1-1,5 мг/кг/сутки

детям старше 12 лет по 30 мг 2 -3 раза в день, 5-12 лет по 15 мг 2-3 раза в сутки, 2-5 лет 7,5 мг 3 раза в сутки, до 2 лет 7,5 мг 2 раза в сутки

Противокашлевые препараты (по показаниям):

Бутамират (раствор-капли для приема внутрь – 1 мл=5 мг=22 капли)

детям с 2 мес. до 1 года – 10 капель 4 раза в сутки; 1-3 года – 15 капель 4 раза в сутки;

старше 3 лет – 25 капель 4 раза в сутки.

В сиропе препарат назначается детям с трех лет:

3-6 лет – по 7,5 мг 3 раза в сутки; 7-12 лет – по 15 мг 3 раза в сутки; 12 лет и старше – по 22,5 мг 3 раза всутки.

Кодеин/натрия гидрокарбонат/корни солодки/термопсиса трава

детям старше 2 лет по 1 таблетке 2 раза в сутки, не более 3-5 дней.

сироп: детям 2-5 лет – 2,5 мл 2 раза в сутки; 6-8 лет – 5 мл 2 раза в сутки;

8-12 лет – 10 мл 2 раза в сутки; старше 12 лет по 15 мл 2 раза в сутки

I .2.1 Лечение ринита:

Для уменьшения сильной заложенности носа при рините в лечении применяются сосудосуживающие капли, которые вызывают сужение кровеносных сосудов полости носа и уменьшают отек слизистой оболочки носа.

I .2. 3. Лечение фарингита индивидуально, в зависимости от формы заболевания (острая или хроническая), а также этиологии (причины заболевания) – проводится либо противовирусная, либо антибактериальная терапия.

Снятие симптомов острого фарингита осуществляется с помощью местных физиотерапевтических методов – полосканий горла антисептическими и противовоспалительными растворами, орошений, прижигания гранул лимфоидной ткани, криотерапии, лазеротерапия, ингаляции с гидрокортизоном, УВЧ, ультразвук, фонофорез и т.д.

I .2. 4. Лечение острого бронхитаможет включать противовирусные препараты.

Терапия бронхита должна быть комплексной: борьба с инфекцией, восстановление проходимости бронхов, устранение вредных провоцирующих факторов. Важно пройти полный курс лечения острого бронхита, чтобы исключить его переход в хроническую форму. В первые дни болезни показан постельный режим, обильное питье (в 1,5 – 2 раза больше нормы), молочно-растительная диета. На время лечения обязателен отказ от курения. Необходимо повышать влажность воздуха в помещении, где находится больной бронхитом, так как в сухом воздухе кашель усиливается.

В большинстве случаев антибиотики не применяют, за исключением случаев присоединения бактериальной инфекции, при затяжном течении острого бронхита, при выраженной воспалительной реакции по результатам лабораторных анализов. Для улучшения выведения мокроты назначают муколитические и отхаркивающие средства (Бромгексин, Амброксол, отхаркивающий травяной сбор, ингаляции с содовым и солевым растворами).