Антитромботические препараты

Антитромбоцитарные средства (антиагреганты): Аспирин, Дипиридамол, Тиклопидин.

Антикоагулянты: "прямые" антикоагулянты: Гепарин, низкомолекулярные гепарины – Фрагмин, Эноксапарин, Фраксипарин, Сулодексид; "непрямые" антикоагулянты: Варфарин, Аценодикумарин, Дикумарин, Фениндион, Пелентан, Фенилин специфические антаго­нисты тромбина: Гирудин, Аргатробан.

Тромболитики: Стрептокиназа. Тканевой активатор плазминогена (ТАП), Урокиназа.

Изменения эндотелия сосудов, часто связанные с разрывом атеросклеротической бляшки, приводят к активации тромбоцитов, вы­зывая их активацию и адгезию к поврежденному эндотелию, сближе­ние их рецепторных участков с различными белками, участвующи­ми в коагуляции. Это обусловливает накопление критической массы тромбина, с участием которого фибриноген превращается и фибрин, переплетающиеся нити которого образуют тромб, прикрепленный к месту повреждения. В течение первых нескольких часов после обра­зования тромба он находится в динамическом состоянии в связи с активацией механизмов фибринолиза. При преобладании тромбогенных факторов над фибринолитическими и с накоплением нитей фибрина может наступить организация тромба, вызывающего за­купорку (окклюзию) сосуда, либо формирование пристеночного тромба. Развитие тромба в коронарной артерии, особенно на ста­дии окклюзии коронарной ветви, проявляется клиническими призна­ками нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда, а в особо опасных случаях вызывает внезапную (коронарную) смерть.

Фибринолиз (тромболизис) применительно к образовавшемуся тромбу обеспечивается превращением циркулирующего в плазме крови профермента плазминогена в плазмин, который способен вызывать деградацию фибрина, уменьшать адгезию тромбоцитов и вызывать их дезагрегацию. Активация плазмина происходит под воздействием эндогенных факторов (фактор XII, калликреин и кинины, циркулиру­ющие в неактивном состоянии) и активаторов плазминогена из почек и эндотелиальных клеток или экзогенных факторов активации плазмина (фармакологические средства - стрептокиназа, урокиназа, тка­невой активатор плазминогена и анистреплаза).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Препятствует развитию обструкции сосудов агрегатами тромбо­цитов (посредством замедления синтеза тромбоксана) в местах выра­женных стенозов. Начало действия - через 5 мин, а максимальное сни­жение уровня тромбоксана - к 30 мин, продолжительность действия -24 ч. Применяется в дозировке не более 325 мг/сут, предпочтительно по 0,125 г один раз в день до нескольких месяцев и даже лет.

Противопоказания: указание в анамнезе на желудочно-кишечные кро­вотечения либо на пептическую язву, другие источники желудочно-кишечного или урогенитального кровотечения, гемофилия, тяжелая по­чечная недостаточность, гипопротромбинемия, тромбоцитопения. тя­желое заболевание печени, кормление грудью, бронхиальная астма.

Тиклопидин (тиклид)

Тормозит агрегацию тромбоцитов, не оказывая влияния на циклооксигеназу и фосфодиэстеразу, действует на мембранные рецеп­торы тромбоцитов, одновременно тормозит рост эндотелиальных клеток. Начало действия - через 24-48 ч после приема; пик действия - на 3-6-й день, продолжительность его - 4-10 дней. В меньшей степе­ни раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Применяется по 250 мг дважды в день для курсового лечения пре­имущественно после операций на коронарных артериях, при непере­носимости аспирина. Средняя продолжительность приема 1 месяц.

Дипиридамол (nepсантин, кypaнтил)

Тормозит адгезию тромбоцитов, потенцирует антиагрегационный эффект простациклина, ингибирует активность фосфодиэстеразы в тромбоцитах, повышая образование цАМФ, что также приводит к торможению агрегации тромбоцитов. По сравнению с аспирином в большей степени тормозит адгезию тромбоцитов в сосудах и в мень­шей степени - их агрегацию. Дипиридамол известен и как коронар­ный вазодилататор благодаря его способности ингибировать аденозиндеаминазу.

В качестве антиагреганта применяется - по 75-100 мг 3-4 раза в сутки перед едой. Для профилактики тромбоэмболий при протезировании клапанов сердца и после операции аортокоронарного шунтирования назначается в первые сутки по 50 мг 4 раза в день вместе с аспирином, затем по 100 мг 4 раза вдень, с отменой через 1 нед после операции и продолжением лечения аспирином в дозе 325 мг/сут. При заболеваниях периферических сосудов используют комбинацию дипиридамола по 75 мг 3 раза в день и аспирина по 325 мг.

Противопоказания: риск “синдрома обкрадывания”, предраспо­ложенность к гипотонии, тяжелое нарушение функции печени, бере­менность и кормление грудью.

Гапарин

Оказывает антикоагулянтный эффект, соединяясь с антитромбином III, что приводит к ускорению связывания последнего с серинпротеазами системы коагуляции. Следствием этого является блокада не только тромбина, но и ферментативной активности других факторов коагуля­ции, а также торможение плазмнна и калликреина. Действие гепарипа при в/в введении наступает немедленно, а при п/к инъекции через 20-30 мни, его пик - через несколько минут после в/в введения и через 2-4 ч после п/к введения, продолжительность действия - 4-6 ч.

Показания. лечение больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда; профилактика тромбозов после инфаркта мио­карда и повторных тромбозов коронарных артерий после тромболитической терапии; профилактика и лечение эмболий у больных с мерца­тельной аритмией; лечение диссемииированной внутрисосудистой коа­гуляции; профилактика и устранение непроходимости катетеров.

При инфаркте миокарда вводят - 5000-10000 БД в/в, а затем но 1000-2000 ЕД/ч с помощью инфузионного насоса в течение первых 2 сут. При опасности гиперволемии используют прерывистый спо­соб в/в введения - 10 000 ЕД в/в первоначально и далее через каждые 4-6 ч по 5000-10 000 ЕД. Подкожное введение осуществляют обычно пос­ле первичного в/в введения разовой дозы через каждые 8 ч по 10000 ЕД либо через каждые 12 ч по 15 000 ЕД, меняя места инъекций. Введе­ние гепарина проводят под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть в 1,5-2 раза боль­ше исходного, для примитивного контроля можно использовать вре­мя свертывания крови (удлинение в 2-2,5 раза). Показатели коагуля­ции исследуют перед очередной инъекцией гепарина.

Протикопоказания: язвы желудочно-кишечного тракта, неконт­ролируемое кровотечение, тяжелая тромбоцитопения, тяжелая гипер­тония. тяжелая функциональная недостаточность печени или почек.

Препараты низкомолекулярного гепарини представляют собой фракции или (фрагменты гепарина, имеющие молекулярную массу от 3000 до 9000 дальтон (обычный гепарин - 12000-16000 дальтон). Они в меньшей степени, чем обычный гепарин, инактивируют тромбин и меньше влияют на проницаемость сосудов, что обусловливает меньший риск кровотечений.

Дальтепарин натрий (фрагмин)

Применяется до операции однократно 2500 ЕД, через 12 ч после операции - 2500ЕД, затем одна инъекция ежедневно по 5000 ЕД.

Сулодексид (вeccел 2 Ф)

Кроме антитромботической, обладает антиатеросклеротической активностью и антипролиферативным эффектом на гладкомышечные клетки. Безопасен при длительном приеме. При остром инфаркте ми­окарда применяется с целью вторичной профилактики: через 7-10 дней после начала инфаркта миокарда назначают в дозе 600 LRU один раз в сутки в/м в течение 1 мес, затем в капсулах по 500 LRU 2 раза в день в течение года и более.

Фенпидион (фенилин)

"Непрямой" антикоагулянт (действует в микросомах печени как антагонист витамина К). Начало действия через 8-10 ч от начала приема, его пик через 24-48 ч, продолжительность - 1-4 дня. Применяется сначала по 120-210 mi/сутки, поддерживающая доза состав­ляет 30-90 мг/сут.

Стрептокипаза (стрептаза, авелизин)

Вызывает тромболизис за счет непрямой активации превращения плазминогена в плазмин. При остром инфаркте в течение 2-6 ч от по­явления первых симптомов в/в вводят 1500 000 ME в 100 мл физ. р-ра в два этапа - сначала первые 750 000 МБ (50 мл р-ра) в течение 10 мин, а затем после перерыва в 15 мип - остальные 750 000 ME в течение 10 мин. Непосредственно перед началом инфузии и сразу после ее окончания вводят в/в стройно 100 мг гндрокортизонa. Гепарин при лечении стрептокиназой применяют п/к по 12 500 ЕД 2 раза в сутки. Возможно так­же внутрикоронарное введение стрептокиназы в пораженный сосуд болюсом 15 000-20 000 ME (10 мл р-ра), затем продолжают инфузию по 2000-4000 МЕ/мин в течение 60 мин.

Тканевой активатор плазминогена (ТAП) (алтеплаза, активаза)

Является физиологическим активатором плазминогена, реже вы­зывает геморрагические осложнения и не обладает антигенными свойствами. Начало эффекта - немедленно с началом инфузии, пик лизирующего действия - через 90-120 мин.

При инфаркте миокарда сначала в/в вводят болюс 6-10 мг препа­рата, затем еще 50-54 мг в течение 1 ч (всего за 1 ч - 60 мг) с поддер­живающей инфузией 20 мг/ч в течение 2 ч. У больных с нестабиль­ной стенокардией и с ИМ без зубца Q в/в вводятТАП (в течение 24 ч от начала появления болей в груди в покое) болюсом 20 мг с после­дующей инфузией в течение 90 мин (в общей дозе 80 мг) на фоне те­рапии антиишемическими препаратами, аспирином и гепарином.

Урокиназа (аббокинза)

Стимулирует фибринолиз, вызывает гипофибриногенемию, ока­зывает антитромбоцитарное действие. После в/в введения пик тромболизирующего эффекта наступает через 15-30 мин и может сохра­няться в течение 12-24 ч. При лечении урокиназой для снижения рис­ка ретромбозов прибегают к раннему назначению гепарина.

Раствор урокиназы вводят немедленно после разбавления порош­ка прилагающимся растворителем. При тромбозах коронарных ар­терий предварительно в/в вводят 2500-10 000 ЕД гепарина, затем внутрикоронарно вводят р-р урокиназы со скоростью 6000 МЕ/ч в тече­ние 2 ч (средняя доза для лизиса коронарного тромба - 500 000 ME) вместе с в/в введением гепарина в течение 48 ч.