Классификация антиаритмических средств

Наиболее распространенной является классификация Vaughan Williams (1984) и Harrison D.С.(1985), выделяющая 4 класса ААП.

I. Мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быстрых натриевых каналов).

А. Препараты, вызывающие умеренное замедление скорости де­поляризации и реполяризации: Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид;

В. Медикаменты, способствующие незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорению реполяризации: Лидокина, Мексилетин, Дифенин, Токаинид;

С. Средства, вызывающие выраженное замедление скорости де­поляризации при минимальном влиянии на реполяризацию: Морицизин, Пpoкафенон, Энкаинид, Флексаинид, Лоркаинид.

II. Блокаторы бета-адренергических рецепторов:

Пропропранолол, Надолол, Meтопролол, Атенолол, Ацебутолол.

III. Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и тем самым замедляющие реполяризацию:

Амиодарон (Кордарон), Бретилия тозилат, Coталол.

IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов:

Варапамил, Дилтиазем, Бепридил.

Прочие средства, применяемые при аритмиях: Дигоксин, Аденозин.

Аллапининп, Боннекор, Этацизин, Аймалин и некоторые другие антиаритмические препараты I класса трудно отнести к какому-либо определенному подклассу (разные авторы относят их к различным подклассам).

Пользуясь данной классификацией, следует учитывать ряд моментов.

Препараты 1 класса, каждый из которых угнетает фазу 0 потенциала действия, оказывают разное влияние на другие фазы потенциала в разных тканях (препараты IA удлиняют фазу реполяризацин в желудочках; IВ - ускоряют реполяризацию в волокнах Пуркинье; IС - не влияют на реполяризацию в предсердиях).

Один и тот же ААП может оказывать влияние, характерное для препаратов разных классов этой классификации. Показателен в этом плане кордарон, обладающий эффектами, характерными для препаратов I, II, III, и IV классов.

Эффективность и токсичность одного препарата не позволя­ют предсказать эффективность и токсичность другого препарата того же класса.

В классификации рассматривается действие ААП на нормальную, а не на пораженную ткань.

Мембраностабилизирующие препараты

1А класс - препараты, вызывающие умеренное замедление ско­рости деполяризации и реполяризации: Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид.

1В класс - медикаменты, способствующие незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорению реполяризации:

Лидокаин, Мексилетин, Дифенин, Токаинид.

1С класс - средства, вызывающие выраженное замедление скорости деполяризации при минимальном влиянии на реполяризацию:

Этмозин, Пропафенон, Энкаинид, Флекаинид.

Общее свойство препаратов этого класса - подавление быстрого деполяризующего тока ионов натрия внутрь клетки, в результате чего происходит снижение максимальной скорости деполяризации, замед­ление проведения электрических импульсов, уменьшение автоматиз­ма и возбудимости. Эти средства могут удлинять ЭРП за счет блокады натриевых каналов. ААП 1А класса умеренно замедляют скорость проведения, умеренно удлиняют ПД и ЭРП. Препараты класса 1С незначительно влияют на эти показатели. Представители 1С класса значительно замедляют скорость проведения, почти не изменяя при этом продолжительность ПД и ЭРП.

Хинидин

Увеличивает длительность ПД и обладает холинолитическим эф­фектом, смещает пороговый потенциал мембраны к более положительному значению, что вместе с уменьшением скорости деполяризации делает клетки менее возбудимыми. Благодаря удлинению ЭРП предсердий и желудочков, препарат может в части случаев предотвращать их фибрилляцию.

Хинидин применяется для купирования и профилактики присту­пов мерцания предсердий, менее активен при их трепетании, реже используется для предупреждения приступов наджелудочковой и желудочковой тахикардий. Для купирования приступов лучше исполь­зовать средство быстрого действия (хинидина сульсфат), с профилак­тической целью - препарат пролонгированного действия (хинидин-дурулес, кинелентин).

Для определения переносимости хинидина его назначают в количестве 200 мг (1 табл.) и наблюдают в течение суток. Хинидина суль­фат назначается в таблетках или порошках по 0,2 г натощак, до 1.2 г /сут. Существует много схем применения препарата, например, по 0.2 че­рез каждые 3-4 ч в первые сутки с переходом на поддерживающие дозы по 0.1- 0,3 г 3-5 раз в день. Период его полувыведения колеб­лется от 4 до 20 ч, стабильная концентрация достигается через 1-4 дня. Для повышения эффективности и снижения частоты побочных эффектов хинидин применяется в более низких дозах в комбинации с мексилетином.

Побочные эффекты: диарея, тошнота, рвота, блокада АВ- и внутрижелудочкового проведения. В больших дозах препарат приводит к интоксикации в виде развития хинхонизма (шум в ушах. “туман перед глазами” и головная боль) и двунаправленной веретенообразной тахикардии (тина "пируэт" или torsades de pointes) Веретенообразная тахикардия представлена синусоидальными группами вверх и вниз направленных деформированных желудочковых комплексов.

Новокаинамид (прокаинамид, пронестил, прокан)

Уменьшает автоматизм синусового узла, возбудимость предсер­дий и желудочков, угнетает проведение по дополнительным и, осо­бенно, по внутрижелудочковым путям, обладает отрицательным инотропным, сосудорасширяющим и ваголитическим действием. Применяется при пароксизмальных (наджелудочковых и желудочковых) тахикардиях, мерцании предсердий, в том числе при синдро­ме предвозбуждения желудочков (варианты WPW, CLC, LGL). У больных инфарктом миокарда при неэффективности лидокаина, новокаинамид назначают для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии.

Внутривенное введение новоканиамида часто с успехом исполь­зуется при желудочковых нарушениях ритма - для безопасного дос­тижения необходимой концентрации препарат вводят медленно (в течение 30-40 мин) со скоростью 20 мг/мин. В неотложных случаях его назначают в/в струйно, со скоростью не более 100 мг/мин или дробно но 200 мг каждые 5 мин до купирования аритмии. Суммар­ная доза не должна превышать 1 г (10 мл 10% раствора) или 17 мг/кг. Во время введения важно ориентироваться на ощущения больного, контролировать АД, продолжительность комплекса QRS и интерва­ла QT. При исходной тенденции к гипотонии новокаинамид смешива­ют в одном шприце с 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,25 мл 0,2% раствора норадреналина. Важно учитывать, что антиаритми­ческий эффект препарата может развиться уже после введения 1-2 мл 10% раствора, но иногда - лишь спустя 15-20 мин после введения всей дозы.

Побочные эффекты: кардиодепрессивное действие, нарушение АВ- и внутрижелудочковой проводимости, гипотония, волчаночно-подобный синдром.

Дизопирмид (ритмилен, ритмоодан, норпейс)

Применяется при экстрасистолии, пароксизмальных наджелудоч­ковых тахикардиях, особенно при синдроме WPW. В неотложных случаях его вводят в/в в течение 3-5 мин в дозе до 2 mг/кг, в среднем -100-150 мг. Действие может проявиться сразу или через 10-15 мин после окончания инъекции. Внутрь на первый прием назначают 300 мг препарата, затем - но 100-200 мг через 4-6 ч до 1600 мг/сут. При почечной недостаточности дозу снижают вдвое.

Побочные эффекты: дозозависимое антихолинергическое действие (сухость во рту, нарушение аккомодации, повышение внутри­глазного давления, затруднение мочеиспускания, запоры), нередкое проаритмогенное действие. Из-за отрицательного инотропного эф­фекта применение дизопирамида при желудочковых нарушениях ритма ограничено.

Аймалин (гулуритмал, тахмалин, ритмос)

Снижает возбудимость предсердий и желудочков, замедляет проведение в АВ-узле, в желудочках и, особенно, по дополнительным путям. Применяется при нарушениях ритма, связанных с синдромом WPW (в том числе для его диагностики - ЭКГ-признаки синдрома временно исчезают после в/в введения 50 мг препарата), при экстрасистолии и пароксизмальпых тахиаритмиях. Для поддерживающей терапии аймалин назначают внутрь по 100 мг через 6-8 ч. Так он используется, главным образом, при стойкой желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии. В неотложных случаях препарат вво­дят в/в капельно в дозе до 1 мг/кг, или струйно в дозе 50 мг. Эффект наступает не позднее 5 мин после введения. При расширении QRS на 15% и более, введение аймалина следует прекратить.

Лидокиин (ксилокаин, ксикаин)

Местный анестетик с выраженным, но кратковременным антиаритмическим эффектом. Особенность его фармакодинамики -уко­рочение продолжительности ПД волокон Пуркинье. Препарат наи­более эффективен при желудочковой тахикардии в условиях острой ишемии (инфаркт миокарда), а также при передозировке сердечных гликозидов.

При желудочковой тахикардии лидокаин вводят в/в струйно в дозе 1 мг/кг в течение 2-3 мин, при необходимости - повторно но 0,5 мг/кг каждые 5 мни до достижения эффекта или общей дозы 3 мг/кг. Так как действие лидокаина кратковременно (в/в - 20-30 мин, в/м - до 3-4 ч), для получения длительного эффекта прибегают к капельному введению препарата по схеме: первые 30 мин - со скоростью 4 мг/мин, затем в течение 2 ч - 2 мг/мин и далее - 1 мг/мин. С профилактичес­кой целью введение лидокаина начинают струйной в/в инъекцией 80-120 мг препарата, а затем продолжают лечение в/м в дозе 300-400 mi (5 мг/кг) каждые 3-4 ч.

Побочные эффекты (гипотония и АВ-блокада) носят преходящий характер, и требуют лишь наблюдения.

Мексилетин (мекситил)

Близок по механизму действия к лидокаину, но более токсичен. Его особенности: возможность приема внутрь, высокая активность при желудочковых формах [TCP, продолжительный эффект при в/в введении.

В неотложных случаях первые 150-200 мг мекситила вводят струйно в течение 5 мин, затем для продления эффекта - капельно по схе­ме: первые 250 мг - за 30 мин, следующие 250 мг - за 2,5-3 ч, далее -500 мг за 8-10 ч. Первая доза при приеме внутрь составляет 400-600 мг, затем назначают по 250 мг через 4-6 ч, поддерживающие дозы - по 250 мг через 8 ч.

Побочные эффекты: выраженные диспептические явления (тош­нота, рвота), уменьшающиеся при приеме препарата во время еды; галлюциногенное действие и головокружение, брадикардия и нару­шение внутрижелудочковой проводимости.

Дифенин (фенитоин, диланин)

Противосудорожный препарат с антиаритмической активностью, не меняет или ускоряет АВ-проведение, укорачивает интервал QT, по­давляет эктопический автоматизм и постдеполяризацию, вызванную сердечными гликозидами. Препарат сохраняет антиаритмический эф­фект при гипокалиемии. Применяется при НСР, связанных с гликозидной интоксикацией, с осторожностью используется у пожилых людей с выраженной сердечной недостаточностью и синусовой брадикардией. В отличие от большинства ААП дифенин можно использовать для ле­чения эктопических аритмий у больных с нарушениями проводимости, например, с АВ-блокадой, хотя эффективность его невысока.

В неотложных случаях 250 мг дифенина вводят в/в за 3-5 мин, при необходимости инъекцию повторяют через 10 мин в той же дозе. Дей­ствие препарата проявляется через 5-10 мин после окончания введе­ния. При приеме внутрь по 0,1 г 3-4 раза в сутки его терапевтическая эффективность развивается только к 3-5-м суткам лечения. По ус­коренной схеме препарат назначают в 1-е сутки по 0,2 г 5 раз, во 2-е и 3-й - по 0,1 г 5 раз, с 4-х суток - по 0,1 г 2-4 раза, при этом наступле­ние эффекта следует к концу 1-х суток.

Этмозин (морицизин)

Препарат подкласса 1В-1С, замедляет ток в клетку как натрия, так и кальция, угнетает проведение и синоатриальном (СА-) узле, предсердиях, системе Гиса-Пуркинье, замедляет ретроградную проводимость в АВ-узле и дополнительных путях. Применяется при различных видах экстрасистол и (особенно желудочковых) и тахикар­дий, в том числе и при синдроме WPW. При стойкой экстрасистолии, а также для предупреждения пароксизмов тахикардии и мерца­тельной аритмии этмозин принимают внутрь но 100-200 мг 3-4 раза и сутки. В неотложных случаях его вводят в/в в дозе 2 мг/кг, в сред нем 150 мг (6 мл 2,5% раствора) в течение 3-5 мин, действие наступа­ет не позднее 5 мин после окончания введения. Для поддерживаю­щей терапии назначается внутрь на первый прием - 400 мг, в даль­нейшем - по 200-300 мг через 8 ч (до 1г/сут).

Побочные эффекты: короткое действие при в/в введении, возмож­ность развития головокружения, диплопии и потемнения в глазах, а при использовании высоких доз - судорог.

Этацизин

Применяют по тем же показаниям, что и этмозин, но его антиаритмический эффект и токсичность значительно выше. Особенно резко выражено угнетающее действие на внутрижелудочковую про­водимость и сократимость миокарда. В неотложных случаях лекар­ство вводят капельно в дозе 0,5 мг/кг со скоростью 2-3 мг/мин, но не более 5 мг/мин. Для продления эффекта препарат назначают внутрь но 50 мг через 8 ч (до 200 мг/сут).

Побочные эффекты: выраженное угнетение СА и внутрижелудочковой проводимости.

Пропафенон (ритмонорм, пролекофен, ритмол)

Увеличивает время проведения импульса в предсердиях, желудоч­ках, АВ-узле и добавочных пучках. Препарат блокирует бета-адренергические рецепторы и медленные кальциевые каналы, поэтому его нельзя считать типичным представителем подкласса 1С. Он об­ладает выраженной способностью замедлять проведение импульса при небольшом изменении длительности ПД.

Применяется пропафенон при различных видах экстрасистолии, тахикардии, в том числе при синдромеWPW. Назначают его внутрь в суточной дозе 450-600 мг при 2-4-кратном приеме (проглатывать не разжевывая, из-за горького вкуса). При в/в введении разовая доза составляет 1 мг/кг , вводят ее в течение 3-5 мин. При расширении QRS или удлинении QT на 20% и более введение препарата следует прекратить. Повторно в/в его вводят через 1,5-2 ч.

Побочные эффекты: не часты, это - тошнота, рвота, головокру­жение, изменение вкусовых ощущений, усталость, головная боль, на­рушение зрения.

Бета-адреноблокаторы

Неселективные без собственной симпатомиметической активности - Пропранолол, Тимолол, Нидолол, Coталол, Хлоринолол.

Неселективные с симпатомиметической активностью - Оксиренолол, Пиндолол, Пенбутолол.

Неселективные с вазодилатирующими свойствами - Kаpтeoлол, Карведилол.

Кардиоселективные без симпатомиметической активности -Атенолол, Meтonpoлoл, Tалинoлoл.

Кардиоселективные с собственной симпатомиметической активностью - Ацебутолол.

Кардиоселективные с вазодилатирующими свойствами -Целипролол, Бевантолол.

Новые различного механизма действия - Небиволол, Флестолол.

Альфа-бета-адреноблокаторы - Лабеталол, Карведилол, Проксодолол.

Основные противоаритмические свойства бета-адреноблокаторов (БАБ) связаны с блокадой бета-адренергических рецепторов, то есть с защитой сердца от избыточных симпатических стимулов. БАБ вы­зывают торможение спонтанной деполяризации, снижение автома­тизма синусового узла и гетерогенных очагов возбуждения, замед­ляют проводимость через АВ-узел. Определенное значение имеет их нормализующее влияние на метаболизм миокарда (восстановление ионного баланса, улучшение кислородного обеспечения) и мембраностабилизирующая активность, характерная для пропранолола и ацебутолола. Она предполагает уменьшение скорости и амплитуды ПД миокардиального волокна, что придает препаратам дополнитель­ный антиаритмический эффект.

Ряд БАБ относятся к кардиоселективным, воздействуют только на бета-рецепторы сердца (метопродол, атенолол, ацебутолол, талинолол), некоторые обладают симпатомиметической активностью (окспренолол, пиндолол, алпренолол, ацебутолол).

Наибольшей антиаритмической активностью обладают пропранолол, оксипренолол, пиндолол и ацебутолол. Их применя­ют при экстрасистолиях, тахикардиях, синдроме WPW, электри­ческой нестабильности миокарда (желудочковая экстрасистолия и тахикардия), гиперадренергическом типе фибрилляции предсердий, аритмиях, связанных с острым нарушением коронарно­го кровообращения.

Побочные эффекты: бронхоспастические реакции, снижение со­кратительной способности миокарда, АВ-блокада, брадикардия, на­рушение периферического кровообращения, “синдром отмены” (обо­стрение ишемии миокарда и аритмий после их отмены).

Пропранолол (обзидан, анаприлин)

Часто с успехом используется для купирования наджелудочковых тахикардий, иногда - при желудочковой тахикардии, но при внут­ривенном введении препарата больным с желудочковой тахикарди­ей часто развивается артериальная гипотония.

В неотложных случаях пропранолол вводят в/в в физиологическом р-ре или 5 % р-ре глюкозы в дозе 0,05-0,1 мг/кг со скорос­тью 1 мг/мин или струйно, по 1 мг через 5 мин до достижения эф­фекта, но суммарно не более 6 мг. При опасности брадикардии предварительно в/в вводится 1 мг атропина. По возможности препарат дают сублингвально в дозе 20-40 мг, так как при в/в введении побочные эффекты развиваются чаще. При поддерживающей терапии пропранолол применяют внутрь по 20-40 мг через 6 ч. Увеличение дозы более 120 мг/сут редко ведет к усилению антиаритмического эффекта.

Пиндолол (вискен)

Отличается от пропранолола внутренней симпатомиметической активностью, высокой всасываемостью в желудочно-кишечном трак­те и биодоступностью (90%). По бета-адреноблокирующему эффек­ту 2 мг пиндолола равны 40 мг пропранолола. В неотложных случа­ях препарат вводят капельио в дозе 1 мг или струйно, дробно по 0,4 mг (2 мл 0,02 % раствора) в течение 15 мин до достижения эффекта, но суммарно не более 1.2 мг. Эффективно его сублингвальное назначе­ние в дозе 10 мг через 8 ч.

Окспренолол (тразикор)

Имеет более слабое хронотронное, антиаритмическое и отрица­тельное инотропное действие по сравнению с пропрапололом. Его можно с меньшим риском назначать при сердечной недостаточнос­ти и брадикардии. Препарат применяют внутрь по 20 мг 3-4 раза в сутки и в/в в дозе до 10 мг.

Ацебутолол (сектраль)

Кардноселективный бета-адреноблокатор с собственной симпатомиметической активностью, благодаря чему отрицательное хронотропное действие выражено меньше, чем у пропранолола. Биодо­ступность ацебутолола - 50%, период полувыведения - около 10 ч. Препарат применяется в/в медленно струйно в дозе 50 мг и внутрь по 200 мг 2-3 раза в сутки.

Атенолол (тенормин)

Эталонный кардиоселективныйБАБ без собственной симпатомиметической активности. Назначается в начальной дозе 25-50 мг/сут, через 2 нед ее можно увеличить до 50-100 мг/сут. Препарат часто ком­бинируют с диуретиками. Начало действия через 1 ч, его пик - че­рез 2-4 ч, длительность 24 ч.

Пидолол (коргирд, солгал)

Неселсктивный бета-адреноблокатор пролонгированного действия. Обладает еще более выраженным, чем у пропранолола, отри­цательным хронотронным действием. Применяют надолол внутрь по 40-80 mi 1-2 раза в сутки (период полувыведения 13-24 ч).

Целипролол (селектол)

Обладает высокой степенью бета-1-селективности, агонистическим эффектом на бета-2-рецепторы и дополнительным прямым вазодилатирующим действием на гладкомышечные элементы сосудов. Обладает уникальными антиаритмическими свойствами - повыше­нием порога развития фибрилляции желудочков и антиэкстрасистолическим эффектом. Начало эффекта - через 2 ч. его пик - через 12 ч, длительность - 24 ч. Лечение начинают с приема 200 мг одни раз и сутки, с увеличением дозы до 400 mг .