Тактика антибактериальной терапии

Течение и исход болезни во многом определяются правильным выбором антибиотика. Главные принципы существующих консенсусов основаны на оценке инициальной антибактериальной терапии, что особенно важно учитывать при отсутствии данных бактериоло­гического исследования.

Основная тактика терапии при внебольничных пневмониях включает выбор тех антибиотиков, которые активны против грамположительных возбудителей. До последнего времени препарата­ми первой очереди были пепициллины - бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин. Однако современные эпидемиологические данные свидетельству­ют о высокой резистентности микроорганизмов к этой группе ан­тибиотиков. Пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии приобретенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет и при отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.

Это связано с доминирующей позицией в этиологии современных пневмоний, наряду с пневмококком и гемофильной палочкой облигатных внутриклеточных микроорганизмов - Mycoplasma pneumoniae и Chlamyuia pneumoniae, неуязвимых к бактерицидно­му действиюБЛА. Кроме того, сегодня повсеместно отмечается рост пенициллин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, чис­ло которых достигает 30%. Серьезным обстоятельством, сдержива­ющим широкое использование пенициллннов, является быстро фор­мируемая у части больных гиперчувствительность к препаратам данного класса.

Выбор антибиотика при наиболее частых возбудителях бpoнxo-легочной инфекции

Возбудитель	Препарат 1-го ряда	Альтернативный препарат	Препарат резерва
Пневмококк	Пенициллин Ампициллии	Эритромицин и др. Макролиды	Цефалоспорин Имипенем
Стрептококк	Пенициллин	Макролиды	Цефалоспорины
Стафилококк	Оксациллин Линкомицин	Ципрофлоксацин Аугментин *	Цефалоспорииы
Гемофильные Палочки	Ампициллин	Левомицетин Аугментин *	Цефалоспорины
Микоплазма	Макролиды	Фторхинолоны	Рифампицин
Легионелла	Макролиды	Фторхпиолоны	Рифампицин
Клебсиелла	Гентамицин	Фторхинолоны Аугментин *	Нетилмицин Цефалоспорины
Синегнойная	Гентамицин	Азлоциллин	Имипенем
Палочка	Карбенициллин
Анаэробы	Трихопол	Аугментин*	Имипенем
Хламидии	Макролиды	Фторхинолоны	Тетрациклины

*- аугментин и защищенные беталактамы.

На первое место выходят макролиды новой генерации - спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед) и др. Сегодня они рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении приобретенных пневмоний легкого и среднетяжелого тече­ния. Впрочем, учитывая то, что ряд макролидов могут быть исполь­зованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах, оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления. Например, первоначально в течение 4-5 дней ровамицин назначается в форме в/в капельных вливаний, затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь.

Удобство лечения рокситромицином и азитромицином состоит втом, что они назначаются перорально и имеют но сравнению с другими антибиотиками очень низкий уровень побочных эффектов. Эта генерация макролидов хороню концентрируется в местах воспале­ния легких благодаря способности проникать в альвеолярные мак­рофаги и эпителиальные клетки слизистой дыхательных путей. Иног­да этим антибиотикам дают нестрого научный термин “семейные”, имея в виду возможность их использования в поликлинической прак­тике, не прибегая к стационарному лечению.

Эталонный антибиотик группы макролидов - эритромицин, в силу его низкой стабильности в кислой среде и как следствие этого, низкой биодоступпости, а также достаточно широкой распространенности резистентных к нему штаммов пневмококка утрачивает свое клиническое значение. Важно подчеркнуть, что ровамиции и род­ственные ему препараты (16-члепные макролиды) в 60-70 % случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным преимуществом 16-членных макролидов явля­ется то, что они не взаимодействуют с теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Ввиду своеобразия этиологического спектра внебольничных пнев­моний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтительно использовать полусинтетические пенициллииы. При неэффективности 3-4-дневной терапии пепициллинами оправдано назначение цефалоспорипов. Здесь важно отме­тить, что цефалоспорины первого и отчасти второго поколений дей­ствуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а цефалоспорины третьего поколения эффективны в отно­шении более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной микрофлоры. При тяжелом течении внебольничной пневмонии антиби­отиками выбора являются цефалоспорины минимум третьей генерации.

Другая ситуация складывается при внутрибольничных пневмониях, основной группой возбудителей которых являются анаэробы, грамотрицательные микроорганизмы и реже -стафилококки. В ка­честве инициальной антибиотикотерапии предпочтение здесь отда­ется аминогликозидам (гентамицин, тобрамиции, амикации и др.) либо цефалоспоринам третьего поколения. Высокоэффективным представляется сочетание амииогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин, ayгментин) или цефалосиоринами. К подобному назначению прибегают во всех случаях, когда больной переносит тяжелое воспаление легких, и необходимо как можно быстрее начинать противовоспалительное лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования.

Выбор антибиотика при различных клинических ситуациях

Клиническая ситуация	Вероятный возбудитель	Антибиотик 1-го ряда	Альтернативный препарат
Первичная долевая пневмония	Пневмококк	Пенициллин	Макролиды Цефалоспорины
Первичная атипичная пневмония	Микоплазма Легионелла	Макролиды	Левомицетин Фторхинолоны
Пневмонии на фоне хронич. Бронхита	Хламидии Гемофильные палочки Стрептококки	Ампициллин Макролиды	Цефалоспорины Левомицетин Фторхинолоны
Пневмонии на фоне гриппа	Стафилококк Пневмококк	Ампиокс	Цефалоспорины Фторхинолоны
Пневмония аспирационная	Энтеробактерии анаэробы	Аугментин* Аминогликозиды+ метронидазол	Цефалоспорины Фторхинолоны
Пневмония на фоне иск. вентиляции легких	Энтеробактерии Cинeгнойная палочка	Аминогликозиды	Цефалоспорины Имипенем
Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями	Энтеробактерии Стафилококк Сапрофиты	Аугментин * Ампиокс Аминогликозиды	Цефалоспорины Фторхинолоны

* - аугментин и защищенные беталактамы.

Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и грамотрицательной флорой, что оправдывает назначение аминоглнкозидов или цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с метронидазолом (в/в капелыю по 500 мг 2-3 раза в сутки).

Весьма эффективным альтернативным препаратом в лечении пневмоний на фоне искусственной вентиляции легких является имипенем. Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в том числе анаэробов, большинства грамположительпых кокков (за исключением Enterococcus faecium и устойчивых к метициллину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.

Античные пневмонии требуют иной тактики лечения. На первое место выходят антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, миноциклин и др.). Большую эффективность демонстрируют макролиды, особенно последних генераций. Эффективными средства­ми и лечении атипичных пневмоний являются фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). Они, как и макроли­ды, хорошо концентрируются в очагах воспаления. Однако, учиты­вая возрастающую резистентность возбудителей пневмоний к хинолонам, последние рассматриваются в качестве альтернативных пре­паратов. Наконец, резервным антибактериальным средством при атипичных пневмониях является линкомицин.

У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибак­териальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее рас­пространенной схемой является назначение цефалоспоринов и аминогликозидов. Подобной тактики придерживаются и при нейтропениях. При пиевмоцистных пневмониях, как это часто бывает у боль­ных СПИДом, на первое место выходят сульфаниламиды. Относи­тельно часто иммунодефицитные состояния сопровождаются гриб­ковым поражением дыхательных путей. С появлением амфотерицина, кетоконазола (низорала), итраконазола (орунгала) и ряда дру­гих препаратов прогноз больных с микозными легочными процесса­ми стал более благоприятным.

Продолжительность антибактериальной терапии

Антибиотикотерапию при неосложненных бактериальных пневмониях прекращают на 3-4 день после нормализации температуры (и лейко­цитарной формулы). При использовании азитромицина курс лечения составляет 5 дней. Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменной и хламидийной инфекций - 10-14 дней (5 дней, если ис­пользуется aзитpoмицин). Легионеллезная инфекция лечится 14 дней (21 день у больных с иммунодефицитом). Пероральиая терапия может заме­нять парентеральную, если она способна обеспечить сравнимые концентрации антибиотика в сыворотке крови или тогда, когда высокие уров­ни уже не нужны (не назначается при признаках бактериемии).

Критерии антибактериальной терапии

Критериями эффективности антибактериальной терапии являются, в первую очередь, клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нор­мализация лейкоцитарной формулы, уменьшение примеси гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгеноло­гических данных. Эффективность оценивается через 24-72 ч. Тера­пия не меняется, если нет ухудшения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, хрипы - бо­лее недели, а рентгенологические признаки инфильтрации могут на­блюдаться еще 2-4 нед от начала болезни. Ухудшение рентгенологи­ческих данных в начальный период терапии признак серьезного прогноза у критически больных пациентов.

Отсутствие эффекта от антибиотика 1-го ряда. Если эффект от начатой терапии отсутствует, то это может быть обусловлено рядом причин:

· возбудитель нечувствителен к антибиотику;

· возбудитель имеет приобретенную резистентность;

· пациент сенсибилизирован к антибиотику;

· возможно, имеются гнойные осложнения.

При неэффективности антибиотик первого ряда заменяют на пре­парат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному антибиотику, или назначают химиопрепарат более широкого спектра действия.

Отсутствие эффекта от антибиотика 2-го ряда. Если замена ан­тибиотика подала желаемого результата, то по-видимому:

· возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам;

· имеются гнойные осложнения;

· произошла аллергическая сенсибилизация к антибиотикам;

· возможно наличие опухоли или туберкулеза.

Если единственной рабочей версией остается резистентность воз­будителя к обоим примененным антибиотикам, то назначается пре­парат (3-го ряда), способный подавить редкие этиологические агенты, оставшиеся за спектром действия предшествующей терапии. Ис­пользуются данные антибиотикограммы, если они позволяют объяс­нить неэффективность терапии.

Использованue сочетаний антибиотиков. Назначение сочетании антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки эффективности терапии.

Наиболее рациональны сочетания антибиотиков, подавляющих и грамположительную флору и анаэробы. Эффективны сочетания пенинциллинов с аминогликозидами, цефалоспоринов с аминоглпкозидами. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности ана­эробной инфекции.

В большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение пнев­монии обусловлено неэффективностью антибактериальной терапии. Однако не следует отождествлять эти два явления, поскольку, помимо неадекватного антимикробного лечения, существует целый ряд причин, как локальных, так и системных, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса. К таким причинам относятся: локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка), бронхоэктазия, кистозный фиброз, формнрующийся абсцесс легкого, рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пищевода и др.), активация латентной туберкулезной инфекции.