Практическая часть занятия

УЧЕБНЫЕ ИВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ, МОТИВАЦИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ, ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Повреждения локтевого сустава, предплечья и кисти. Повреждения локтевого сустава, предплечья и кисти занимают одно из первых мест в практике врача травматолога-ортопеда. Если проксимальные от­делы верхней конечности несут в основном двигательную функцию, то дистальные позволяют нам осуществлять захват различных предметов и удержи­вать их длительное время. Кисть является основным органом труда, а анатоми­ческие образования области локтевого сустава и предплечья по сути дела обес­печивают ее полноценную функцию. Ошибки в диагностике и лечении данной патологии могут привести к стойкой утрате трудоспособности и инвалидности. Все перечисленное подчеркивает актуальность изучения этой темы.

Цель занятия: на основании данных клинического и рентгенологиче­ского обследования научиться устанавливать диагноз различных повреждений локтевого сустава, предплечья, кисти и оказывать первую медицинскую и врачебную помощь; изучить основные принципы квалифицированной и спе­циализированной помощи пациентам с данной патологией.

Задачи (знать, уметь, практические навыки). Для успешного усвоения материала темы каждый студент лечебного и педиатрического факультетов должензнать:

- нормальную анатомию локтевого сустава, предплечья, кисти и кистевого сус­тава;

- рентгенанатомию перечисленных анатомическихзон;

- классификацию повреждений;

- механогенез и клинические проявления переломов и вывихов;

- показания к различным методам лечения;

- средние сроки иммобилизации при переломах и вывихах;

- особенности клиники внутрисуставных переломов проксимальных и дистальных эпиметафизов и диафизов костей предплечья, переломо-вывихов костей предплечья, переломов костей кистевого сустава (ладьевидной и полулунной), переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти, вывихов в локтевом суста­ве, повреждений сухожилий пальцев кисти;

- отличительные особенности повреждений локтевого сустава, предплечья и кисти у детей.

К концу практического занятия студент долженуметь:

- обследовать больных с повреждениями локтевого сустава, предплечья и кис­ти;

- поставить клинико-рентгенологический диагноз переломов и вывихов;

- описать рентгенограмму по теме занятия;

- оказать первую помощь при повреждениях локтевого сустава, предплечья и кисти;

- определить показания к различным методам лечения в зависимости от осо­бенностей повреждения;

- осуществить иммобилизацию гипсовой повязкой предплечья и кисти;

- составить план реабилитационных мероприятий у пациентов с данной пато­логией.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН

Для более полного освоения темы занятия студенту необходимо повто­рить из:

а) НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ - анатомическое строение изучаемых сегмен­тов верхней конечности (кости, мышцы, связки, сухожилия, сосуды и нервы) и их возрастные особенности;

б) ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ - рентгенанатомию области локтевого сустава, предплечья и кисти;

в) ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ - основные принципы транспортной и окончательной иммобилизации при повреждениях дистальной половины верхней конечности;

г) ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ- взаиморасположение костей, суста­вов, сосудов и нервов области локтевого сустава, предплечья и кисти.

Оценить уровень Вашей подготовленности помогут контрольные вопро­сы к исходному уровню знаний, на которые Вам необходимо ответить в рабо­чей тетради.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Классификация повреждений области локтевого сустава, предплечья и кис­ти.

2. Механогенез повреждений.

3. Клиника переломов локтевого отростка, головки лучевой кости, диафизов костей предплечья, переломо-вывихов костей предплечья, перелома лучевой кости в типичном месте, вывихов костей предплечья, пронационного подвыви­ха головки луча, повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти.

4. Рентгенологическая симеотика повреждений области локтевого сустава,

предплечья и кисти.

5. Методы лечения повреждений различных локализаций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ

Вспомогательные материалы по теме:

а) для углубленного изучения вопросов темы Вам будет предложена группа те­матических больных для учебной курации;

б) рентгендиагностика будет рассматриваться на рентгенограммах поврежде­ний области локтевого сустава, предплечья и кисти;

в) учебный материал будет проиллюстрирован таблицами, схемами и слайда­ми.

Материалы для контроля за усвоением темы

Основные принципы реабилитации больных с повреждениями предплечья, локтевого сустава и кисти.

Теоретическая часть занятия будет проходить в учебной комнате и включать последовательное рассмотрение наиболее распространенных перело­мов, вывихов и переломо-вывихов области локтевого сустава, предплечья и кисти, а также повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти. Для изучения теоретического материала будет использоваться логиче­ская схема, включающая следующие вопросы:

1. анатомо-функциональные особенности;

2. механогенез повреждения;

3. классификация;

4. клинические проявления;

5. диагностика;

6. объем лечебных мероприятий пострадавшим на различных уровнях оказа­ния помощи и показания к методам лечения на этапе специализированной по­мощи.

Разделы темы занятия освещены в учебнике по травматологии и орто­педии под ред. Г.С. Юмашева, 1990 г. (стр. 213-264) и методических рекомен­дациях кафедры "Повреждения верхней конечности", 1988 г. (стр 13-17; 36-57). Это следующие повреждения:

• переломы проксимальных метаэпифизов лучевой и локтевой костей (отрывной перелом локтевого отростка, переломы головки лучевой кости);

• переломы диафизов костей предплечья ( переломы обеих костей и изолирован­ные на уровнях в/з, с/з и н/з);

• переломо-вывихи костей предплечья;

• переломы лучевой кости в типичном месте;

• переломы ладьевидной, полулунной костей, пястных костей и фаланг пальцев:

• вывихи костей предплечья и фаланг пальцев;

• повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти.

В данном методическом пособии наряду с логической структурой заня­тия Вашему вниманию будет предложена информация по некоторым разделам темы, требующим дополнения.

К повреждениям области локтевого сустава относятся внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости, лучевой и локтевой костей, вывихи костей предплечья. Первый тип переломов рассмотрен на пре­дыдущем занятии в теме "Повреждения надплечья, плечевого сустава и плече­вой кости". Наиболее характерными повреждениями проксимальных метаэпифизов костей предплечья являются переломы локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости.

Плече-лучевой сустав играет огромную роль в полноценной функции верхней конечности, так как в нем осуществляются не только сгибательно-разгибательные, но и пронационно-супинационные движения.

На занятиях будут рассмотрены вопросы, связанные с диагностикой илечениемпереломов головки и шейки лучевой кости. В дополнение к мате­риалу, изложенному в других учебных пособиях, мы остановимся на совре­менных принципах лечения данной патологии. Используются как консерватив­ный, так и оперативный методы. Фиксационный метод показан:

• при переломах головки и шейки без смещения отломков;

• при переломах со смещением после удачной закрытой репозиции;

• при остеоэпифизеолизах и эпифизеолизах у детей;

• в раннем послеоперационном периоде.

Применение фиксационного метода заключается в иммобилизации верхней ко­нечности гипсовой шиной от верхней трети плечевой кости до головок пяст­ных костей в положении сгибания в локтевом суставе 90˚, а предплечье в ней­тральном по отношению к пронации и супинации. Срок фиксации у взрослых 4 недели, детей - 2 недели. Оперативный метод показан в следующих случаях:

• отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения;

• открытые переломы;

• переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов;

• оскольчатые переломы головки луча.

Оперативное вмешательство позволяет сопоставить отломки и фиксировать их. С этой целью чаще применяются спицы. Оскольчатые переломы проксималь­ного метаэпифиза лучевой кости в исходе приводят к стойким пронационно-супинационным контрактурам локтевого сустава, поэтому в этих случаях пока­зано удаление головки. Это оперативное вмешательство применяется только у взрослых, так как у детей в процессе роста на фоне отсутствия зоны роста го­ловки лучевой кости развивается вальгусная деформация сустава. Аналогичная клиническая картина, проявляющаяся нарушением оси конечности на уровне локтевого сустава, в отдаленном посттравматическом периоде может прояв­ляться и у взрослых, поэтому после удаления головки в ряде случаев приходится выполнять ее эндопротезирование металлическим или силиконовым про­тезом.

Переломы локтевого отростка подразделяются на три основные типа:

1. переломы без смещения;

2.переломы со смещением (расхождением) отломков, но без подвывиха локтевой кости;

3. переломы с расхождением отломков и подвывихом локтевой кости.

При первом типе показан фиксационный метод. Гипсовая шина распола­гается на конечности от верхней трети плеча до головок пястных костей. Лок­тевой сустав находится в положении сгибания под прямым углом и супинации, кистевой сустав в исходном положении. Срок иммобилизации при переломах без смещения составляет 4 недели.

В случае второго и третьего типа наиболее часто используются методы остеосинтеза с использованием спиц и проволоки и фиксация локтевого отро­стка винтом.

Переломо-вывихи костей предплечья. Выделяют два вида переломо-вывихов:

1. повреждениеМонтеджи - перелом диафиза локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости;

2. повреждениеГалеацци - перелом лучевой кости в средней или нижней трети и вывих головки локтевой кости.

Данные повреждения чаще всего возникают в момент отражения пред­плечьем удара каким-либо тяжелым предметом, а также при падении с опорой на согнутую или разогнутую в локтевом суставе руку.

Различают два типа переломо-вывихов Монтеджи - сгибательный и разгибательный. Такое разделение определяется как механогенезом, так и направ­лением смещения отломков локтевой и головки лучевой кости. При сгибательном типе смещение отломков локтевой кости идет кзади, угол между ними от­крыт в ладонную, а вершина его направлена в тыльную сторону предплечья;

головка лучевой кости смещается кпереди или кнаружи. Для разгибательного типа характерно противоположное направление смещения отломков локтевой и головки лучевой кости - угол между фрагментами локтевой кости открыт в тыльную, вершина его направлена в ладонную сторону предплечья; головка лучевой кости смещается кнаружи или кзади. Основным клиническим симпто­мом, который позволяет предположить данное повреждение и одновременно отдифференцировать его от диафизарных переломов костей предплечья, явля­ется симптом пружинящего сопротивления в локтевом суставе на фоне дефор­мации и типичной клиники перелома в средней трети локтевой кости. Оконча­тельно диагноз подтверждается рентгенологически. Для исключения диагно­стических ошибок пациентам с повреждениями предплечья обязательно необ­ходимо выполнять рентгенограммы с захватом локтевого и кистевого суставов.

Переломо-вывих Галеацци клинически проявляется деформацией диафиза лучевой кости и выстоянием головки локтевой кости, которая обычно сме­шается к тылу. Это приводит к резкому ограничению движений в кистевом суставе.

В лечении переломо-вывихов костей предплечья применяют фиксацион­ный и оперативный методы. Первый заключается в закрытой репозиции пере­лома и устранении вывиха с последующей иммобилизацией циркулярной гип­совой повязкой от верхней трети плечевой кости до головок пястных костей. Положение в гипсовой повязке определяется типом повреждения. При переломо-вывихе Монтеджи - это супинация и сгибание в локтевом суставе под углом 50-60˚. В случае повреждения Галеацци - положение в локтевом суставе сред­нее между пронацией и супинацией и сгибание под углом 90˚. Удержать в пра­вильном положении отломки и предотвратить повторное вывихивание головки лучевой или локтевой костей в гипсовой повязке крайне трудно. Это относится в первую очередь к повреждению Галеацци, где головка локтевой кости после повреждения очень подвижна.

Неудачная репозиция, вторичное смещение, а также встречающееся по­вреждение лучевого нерва при переломо-вывихах Монтеджи - все эти состоя­ния являются показанием к оперативному методу. Отломки костей фиксируют металлическими пластинами или интрамедуллярно стержнями, головка луче­вой или локтевой кости временно трансартикулярно фиксируется спицей.

Переломы костей предплечья. В дополнение к материалу учебника и методических рекомендаций необходимо отметить, что переломы дистального метаэпифиза лучевой кости подразделяются на внесуставные и внутрисустав­ные. К внесуставным относятся переломы лучевой кости в типичном месте без смещения и со смещением (разгибательный Колеса и сгибательный Смита). К внутрисуставным - перелом шиловидного отростка и оскольчатый перелом дистального метаэпифиза (со смещением по разгибательному и сгибательному типу и без смещения). Диагноз переломов устанавливается на основании кли­нического и рентгенологического обследования. При отсутствии абсолютных показаний к оперативному вмешательству (открытые переломы, повреждение сосудов и нервов) в лечении преимущественно используется консервативный метод. При наличии смещения под местной или общей анестезией выполняется закрытая репозиция и фиксация отломков гипсовой повязкой лангетного типа. Особенности иммобилизации определяются типом перелома. Гипсовая повязка должна размещаться со стороны смещения дистального отломка, при разгибательном типе по тыльной, а при сгибательном - ладонной поверхности пред­плечья и кистевого сустава. В случаях переломов лучевой кости в типичном месте гипсовая шина располагается на конечности от головок пястных костей до локтевого сустава, кисть находится в положении пронации и локтевого от­клонения. После репозиции отломков при оскольчатом внутрисуставном пере­ломе иммобилизация осуществляется с захватом локтевого сустава. Кисть фиксируется в положении супинации и локтевого отклонения, локтевой сустав -супинации и сгибания 90°. Оперативное лечение показано при отсутствии эф­фекта от закрытой репозиции и при вторичном смещении отломков. Чаще та­кая картина наблюдается при внутрисуставных переломах. Наиболее популяр­ным в настоящее время является внеочаговый комперссионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Повреждения сухожилий пальцев кисти - патология, которая часто со­провождает открытую и закрытую травму кисти. По данным А.М. Волковой сухожилия сгибателей повреждаются в 32 %, разгибателей - 12% случаев. Су­хожильный аппарат пальцев кисти имеет сложную анатомическую структуру, и знания анатомии, клинических особенностей и методов оказания помощи дан­ной категории больных обязательны не только для травматологов, но и для общих хирургов. Диагноз как закрытого, так и открытого повреждения сгиба­телей или разгибателей пальцев, должен поставить врач любого профиля. Своевременная диагностика и направление в соответствующее учреждение для оказания специализированной помощи - залог успеха в лечении.

Рассмотрение данного раздела темы будет проходить по уже известной Вам логической схеме. Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2. степень повреждения сухожилия - полное и частичное;

3. количество сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований- изолированные, множественные и сочетанные;

4. срок повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до20 дней) и заста­релое (свыше 3-х недель).

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дис-тальных фаланг (Рис.1.). Для определения рационального метода восстановле­ния функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повре­ждений сухожилий сгибателей и разгибателей:

Рис.1. Зоны повреждений сухожилий. слева -сгибателей, справа - разгибателей

1. от средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги;

2. от верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном каналах);

3. от дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале);

4. от дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти.

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные (возникают в результате дегенеративно-дистрофического пораже­ния сухожилий и непривычной физической нагрузки на палец).

Открытые, в зависимости от глубины повреждения, разделяют на:

повреждения с дефектом ткани и без дефекта.

Лечебная тактика при повреждениисухожилий сгибателей зависит от сроков и уровня повреждения. Основная цель лечения - восстановление цело­стности сухожилия, функции пальца и кисти в целом. Альтернативы хирурги­ческому методу пока не найдено, так как после повреждения концы сухожилия расходятся под действием сокращающейся мышцы. Применяются следующие виды оперативных вмешательств:

• шов;

• тендопластика;

• транспозиция.

Для выполнения этих оперативных вмешательств используются 6 видов сухожильных швов (см. метод, реком.«Повреждения верхней конечности», стр.54). Показанием к оперативному вмешательству является клиника повреж­дения сухожилия. Если это открытое повреждение - требуется экстренная опе­рация. В случае закрытого разрыва хирургическое лечение может быть отсро­чено на несколько дней, необходимых для обследования пациента. Чем раньше восстановлено сухожилие, тем лучше для функции кисти. В раннем посттрав­матическом периоде (первые 3 недели) выполняется шов сухожилия. В заста­релых случаях (3-4 недели и более после травмы), когда в поврежденных сухо­жилиях начинается необратимый дегенеративный процесс, производится тен­допластика глубокого сгибателя сухожилием длинной ладонной мышцы или поверхностным сгибателем. Когда с момента повреждения прошло 2-3 месяца, методом выбора является транспозиция, перемещение сухожилия поверхност­ного сгибателя с самого длинного пальца (обычно 3-й) в костно-фиброзный канал поврежденного пальца.

Строение разгибательного сухожильного аппарата имеет свои особенно­сти, что в определенной степени изменяет и подходы в лечении повреждении сухожилий разгибателей. Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое нача­ло от соответствующей мышцы, распространяется по предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где переходит в разгибательный сухо­жильный апоневроз (Рис.2.). Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: центральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикрепляется к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в прокси-мальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковым по­верхностям, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и отвечают за экс-тензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом собственные мышцы кисти од­новременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дис­тального межфалангового суставов. Если нарушение целостности сухожилия сгибателя в независимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием ак­тивного сгибания и пассивным разогнутым положением, то повреждение раз­гибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией. В 1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация "палец- молото­чек", отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги. Во 2 зоне поврежда­ется центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ног­тевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная -проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалан­гового (двойная контрактура (Рис.3.). Повреждение в 3 и 4 зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разги-бательной функции.

Рис.2. Сухожильно-апоневротический аппарат разгибателей пальцев кисти. (Випе11, КаиЬеП). 1 - прикрепление сухожилия к дистальной фаланге; 2 - прикрепление центрального пучка сухожилия длинного разгибателя к средней фаланге; 3 - боковая связь коллатеральной связки: 4 - диск над средним суставом; 5 -спиральные волокна связки; 6 - средний пучок длинного разгибателя; 7 - боковой пучок разгибателя; 8 - прикрепление разгибателя на основной фаланге; 9 - диск над основным суставом: 10 - длинный разгибатель; 11 -сухожилие межкостной мышцы.

Рис. 3. Повреждение центральной порции тыльного апоневроза.

Одной из особенностей строения тыльного апоневроза является то, что после повреждения концы его не расходятся на большое расстояние. Это по­зволяет в ряде случаев применить консервативный фиксационный метод лече­ния. Если лечение начато сразу же после повреждения, определенным положе­нием пальца в гипсовой повязке можно сблизить концы апоневроза и добиться его сращения. Для повреждений в 1 зоне используется положение "писчее пе­ро", когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель (Рис.4.). Во 2 зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель. Консервативная методика сопряжена с определенной долей риска, так как мы все-таки не можем видеть степень соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение может привести к не­состоятельности апоневроза и неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апроневроза в настоящее время отдается предпочтение.

Рис. 4. Иммобилизация при повреждении сухожилия разгибателя пальца на уровне дистального межфалангового сустава. а- положение пальца; б- гипсовая шина с деревянной распоркой.

При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.

В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с отсутствием кожных покровов и дефектами костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. Вначале выполняется восстановление кожи, кости и в конце - сухо­жильная пластика. Чаще всего для пластики посттравматических дефектов сги­бателей и разгибателей используется сухожилие длинной ладонной мышцы.

На занятии также будут рассмотренывывихи костей предплечья, пронационный подвывих головки лучевой кости и вывихи фаланг пальцев, переломы костей кисти и кистевого сустава.

ХОД ЗАНЯТИЯ