Осложнения дивертикулеза ободочной кишки

К осложнениям дивертикулеза ободочной кишки от­носятся: 1) дивертикулит, 2) кровотечение, 3) перфо­рация дивертикула, 4) образование свищей, инфильтратор и абсцессов.

Дивертикулит. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является воспаление дивертикула — дивертикулит. По данным различных авторов, это осложнение ветре чается от 10 до 60% случаев [Геселевич Е. С., 196! ГинзбургС. А., Фарбер Б. В., 1971; Малкова С. К., 197:

Horner J„ 1958; Kole, Pohl, 1973].

Еще в 1915 г. Т. С. Case обратил внимание на существенное различие между дивертикулами, не имеющими вое палительной реакции и с признаками воспаления; первы он назвал дивертикулезом, а дивертикулы с воспалитель ными изменениями — дивертикулитом.

Различают острые, подострые и хронические рецидивирующие дивертикулиты.

Острый дивертикулит характеризуется бурным развитием воспаления, высокой температурой, болям в животе. Боли имеют тупой, тянущий или схваткообразный характер и локализуются чаще слева в нижней половине живота (наиболее частая локализация дивертикулов). Такую форму течения процесса называют «левосторонним аппендицитом». Следует отметить, что боли могут локализоваться в любом отделе живота в зависимости от локализации воспалившегося дивертикула. Иногда в животе пальпируется инфильтрат. Больные жалуютс на запоры, чередующиеся с поносом, кал со слизью, иногда с примесью крови. Со стороны формулы кров отмечается сдвиг влево и лейкоцитоз. По данньн А. М. Аминева и Л. Н. Волковой (1970), боли в животе п своей силе могут напоминать острый панкреатит.

При подостром дивертикулите клиниче ские проявления могут быть слабо выражены. Больным часто выставляется диагноз сигмоидит или спастически колит.

Хронический дивертикулит характеризуется длительными и часто интенсивными болями в лево подвздошной области или в нижней половине живот; упорными запорами, которые сменяются поносами, сопрс вождающимися длительными тенезмами.

Во время обострения хронического дивертикулита бол в животе усиливаются, повышается температура тела, пс является озноб, общее состояние ухудшается. В живот может пальпироваться болезненный инфильтрат.

Различают три варианта течения хронического дивер тикулита: 1) латентный; 2) колитоподобный; 3) в виде aбдоминальных кризов [Герман С. В., 1974; Широкова К. 1' и соавт.,1975]. Диагноз хронического дивертикулита может быть по­ставлен лишь в том случае, если в прошлом отмечались острые приступы болезни.

Кровотечение из дивертикула ободочной кишки является грозным осложнением и наблюдается чаще всего у больных, длительно страдающих дивертикулезом. Обыч­но кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хро­нического воспаления или образования пролежня на месте калового камня. При первоначально неосложненном дивертикулезе кровотечение из дивертикула может возник­нуть у больных с гипертонической болезнью, атероскле­розом, заболеваниями сердца, болезнью крови, сахарным диабетом и при длительном применении кортикостероидов.

В зависимости от того, какой сосуд поврежден, крово­течение может быть артериальным, венозным или смешан­ным. Цвет крови не является диагностическим тестом и может быть алым, темно-красным или черно-коричневым, что связано с локализацией дивертикула и характером поврежденного сосуда. Величина кровопотери бывает раз­личной: 1)в виде незначительной примеси крови к каловым массам (иногда скрытое кровотечение); 2) в виде массив­ного профузного кровотечения, сопровождающегося кол­лапсом и иногда приводящего больного к смерти.

Тяжесть кровопотери достаточно точно определяется по ОЦК и ее компонентов, гематокриту, и по артериальному давлению, пульсу, уровню гемоглобина, числу эритроцитов.

К. П. ГраӇева, М. Г. Ашурков и Г. М. Голубкова (1981) придерживаются трехстепенной оценки кровопотери: лег­кая, средняя, тяжелая. Легкая степень кровопотери ха­рактеризуется незначительной бледностью кожных покро­вов, артериальное давление в пределах 105—110 мм рт. ст., пульс до 100 ударов в 1 мин, НЬ снижен до 100— 117 г/л, эритроциты 3,0- Ю^/л, гематокрит 35%, дефицит глобулярного объема до 20%. Это бывает при интермиттирующей кровопотере в течение 1—10 сут и более.

Средняя степень кровопотери характеризуется выраженной бледностью кожных покровов, артериальное давле­ние 90—100 мм рт. ст., пульс слабого наполнения до 120 ударов в 1 мин, НЬ 75—83 г/л, эритроциты 2,0— 2,5- 10 /л, гематокрит 25—30%, дефицит глобулярного объема от 20 до 30%. Такое состояние бывает при внезапном пассаже крови и стула при отсутствии других симптомов.

Кровопотеря тяжелой степени развивается при внезап­ном профузном ректальном кровотечении с быстрым наступлением слабости и шока. При этом НЬ снижается до 58—67 г/л и ниже, эритроциты 1,0—1,5- Ю^/л, ге­матокрит ниже 25%, артериальное давление 40— 60 мм рт. ст., дефицит глобулярного объема более 30%.

Частота кровотечений при дивертикулезе, по данным различных авторов, колеблется от 3,1 до 38,4% [Широко­ва К. И., Герман С. В., 1975; Стручков В. И. и др., 1977;Чегин В. М., 1978; Swington N.. 1951; OlsonR., 1968, и др.].

Диагностика локализации кровотечения очень сложна и подчас невозможна [Земляной А. Г., Басова В. Г., 1966]. Трудности диагностики связаны с наличием в просвете кишки кишечного содержимого и сгустков крови. Отправ­ным моментом для диагноза может служить наличие в анамнезе дивертикулеза, подтвержденного рентгенологиче­ски, нормальные показатели свертываемости крови, от­сутствие заболеваний прямой кишки. По данным К.П.Грачевой и соавт. (1981), основными критериями для распознавания дивертикула как источника кровотече­ния служат: 1) ректальное кровотечение, отчетливо свя­занное с брюшным типом дыхания; 2) выявление диверти­кула при ирригоскопии; 3) отсутствие признаков ректаль­ных заболеваний при эндоскопическом обследовании;

4) исключение кровотечения из верхних отделов желудоч-но-кишечного тракта при гастродуоденоскопии.

Для уточнения диагноза необходима колоноскопия, которая позволяет выявить изменения в сосудистом рисунке ободочной кишки, установить источник и локали­зацию кровотечения.

Перфорация дивертикула ободочной кишки обычно происходит на фоне воспалительного процесса в нем.

По данным литературы, частота перфораций диверти­кулов различна: от единичных наблюдений [Brassine A. et al., 1958, и др.] до 27,2% [Rowntree, 1960; Glitgeman et al„ 1963].

D. Brown и W. Toomey (1960) из 258 больных диверти-кулитом у 41 больного наблюдали перфорацию диверти­кулов. F. С. Henry и соавт. (1962) среди 403 больных с осложненными дивертикулами у 27% наблюдали разлитой перитонит. Перфорация дивертикула может сопровождать­ся кровотечением [Ротенберг Д. И., 1955]. Описаны пер­форации дивертикулов на фоне длительного лечения стероидными препаратами [Feint В., 1961; Cantor A., Shorb, 1970].

Клиническая картина перфорации дивертикула может быть различной в зависимости от характера и локализации перфорации. Прободение может произойти в свободную брюшную полость, в забрюшинную клетчатку, между лист­ками брыжейки без каких-либо предшествующих симп­томов. В первом случае развивается разлитой или местный перитонит, а иногда отмечается образование инфильтратов или абсцессов. Формирование последних чаще всего на­блюдается при длительном воспалении дивертикула с пе­реходом процесса на окружающие ткани и органы.

Разнообразие локализации прободения дивертикулов и характера дальнейшего течения патологического процес­са вызывает значительные трудности для установления точного диагноза. В ряде случаев обзорная рентгеноско­пия органов брюшной полости может внести некоторую ясность, особенно при наличии скопления газа под купо­лом диафрагмы и анамнестических данных о дивертикулезе ободочной кишки. Как правило, диагноз устанавлива­ют на операции или на вскрытии [Аминев А. М., Волко­ва Л. М., 1971; Bergman, 1968].

Инфильтраты, абсцессы, свищи и непроходимость ки­шечника развиваются чаще у больных, страдающих хрони­ческим дивертикулитом ободочной кишки [Merz, 1956;

Parks, 1969]. Иногда свищи являются первым проявлением дивертикулеза ободочной кишки [Killinback, 1970]. Часто­та образования свищей колеблется от 1 до 22,8% [Tel­ling W., Gruner 0., 1917; Merz, 1956; Parks, 1969].

Основной причиной образования инфильтратов, абсцес­сов и свищей является воспаление стенки дивертикула. Патологический процесс распространяется изнутри кнару­жи, переходя со слизистой оболочки на подслизистый слой, а затем на серозную оболочку. Шейка дивертикула закрывается за счет отека и полость дивертикула оказы­вается замкнутой, в ней постепенно накапливается гной, который не имеет выхода. Образовавшийся абсцесс может вскрываться в брюшную полость, в просвет кишки или в полость любого рядом расположенного органа. При этом первоначально воспалительный процесс распро­страняется на стенку рядом расположенного органа, ткани передней брюшной стенки или забрюшинного пространства. Происходит спаяние с дивертикулом, образование воспа­лительных инфильтратов, а затем прорыв абсцессов и об­разование свищей. Описаны в литературе свищи с желч­ным пузырем [Газетов Б. М., Жерихова И. Д., 1972], с желудком и мочеточниками [Rankin P., Brown D.,1930], с полостью матки [Bacon H., McGregory, 1961;Clay, Tierney, 1965], с влагалищем [Bradford F., 1965], с тонкой кишкой [Гинзбург С. А., Фарбер Б. В., 1971].

При спаянии и переходе воспалительного процесса на переднюю брюшную стенку образуются толстокишечно-кожные свищи [Majo С. W„ Blunt, 1950].

По данным Arnheim (1940), чаще всего по сравнению с другими отделами толстой кишки свищи наблюдаются при поражении сигмовидной ободочной кишки (от 1,5 до 35%).

Клиническая картина образования абсцесса и прорыва его в тот или иной орган или в свободную брюшную полость разнообразна. В последнем случае развивается либо разлитой, либо отграниченный перитонит с соответ­ствующей симптоматикой.

При образовании межорганных свищей сначала возни­кает раздражение того или иного органа, куда прорывает­ся абсцесс, с нарушением функции этого органа (иногда частичной), отмечаются умеренные боли, а затем несвой­ственные этим органам выделения воздуха, гноя, отделяе­мого с запахом каловых масс. Эти явления могут умень­шаться в момент стихания воспалительного процесса в дивертикуле и вновь усиливаться при очередном обостре­нии воспаления.

А. М. Аминев (1971) на основании анализа литературы, посвященной этому осложнению дивертикулеза ободочной кишки, выделил две группы свищей: 1) наружные: сигмовезикальные, ректовезикальные, сигмовагинальные, сигмоматочные, а также толсто кишечные свищи, вскрывшие­ся на коже живота; 2) внутренние — толстото нкокишечные, толстотолстокишечные, толстокишечно-желудочные.

Инфильтраты в брюшной полости, возникшие в резуль­тате распространения воспалительного процесса с дивер­тикулов на окружающие ткани и органы, могут дости­гать больших размеров, сдавливать просвет ободочной кишки и вызывать явления нарастающей кишечной не­проходимости, иногда рецидивирующей с типичной кли­нической картиной.

Частота развития кишечной непроходомости при ди-вертикулит ободочной кишки, по данным различных авто­ров, колеблется от 3,6 до 42% [Широкова К. И., Гер­ман С. В., 1975; Mosimann, Hofsteller, 1958; Wychulis A. et al„ 1967].

ДИВЕРТИКУЛЕЗ И РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Возможность малягнизации дивертикулов ободочной кишки по-разному освещается в литературе. Так, по данным J. Ponka и соавт. (1959), в 19,4% случаев рак сигмовидной ободочной кишки возникает на месте дивер­тикулов. Е. Spriggs и О. Магхег (1925) отмечали, что среди больных, страдавших дивертикулезом, рак встре­чался не чаще, чем в среднем у других больных, нахо­дившихся в той же больнице.

По данным A. Wychulis и соавт. (1967), в клинике С. Majo за 1955—1957 гг. оперировано 152 больных с дивертикулезом толстой кишки в возрасте от 30 до 84 лет. У 7 из этих больных в возрасте 57 лет и старше дивертикулез сочетался с раком, подтвержденным микроскопи­чески. В. М. Чегин (1978) наблюдал рак у 6 больных с дивертикулезом толстой кишки, что составляет 4,8% от всех осложнений дивертикулеза. Он отмечает, что клини­ческая картина при сочетании дивертикулеза и рака определяется опухолью.

В настоящее время в литературе накопилось доста­точно большое число наблюдений сочетания рака и дивер­тикулеза ободочной кишки, однако убедительных данных, указывающих на малигнизацию дивертикулов, выявить не удалось. Б. М. Газетов (1976), A. Alien (1970) также считают, что данных о перерождении дивертикулов в карциному не имеется, и объясняют сочетание рака и дивертикулеза склонностью этих заболеваний поражать сигмовидную ободочную кишку у лиц пожилого возраста.

ДИАГНОСТИКА ДИВЕРТИКУЛЕЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рентгенологическое обследование. Рентгенологическая картина дивертикулеза и дивертикулита достаточно хо­рошо описана многими авторами: Е. Graser (1899), Т. Case (1915, 1928), Е. Spriggs и О. Магхег (1927), С. В. Иванова-Подобед (1928), В. А. Фанарджян (1951, 1954), Е. С. Геселевич (1968) и др.

Рентгенологическая диагностика неосложненных ди­вертикулов обычно не вызывает затруднений. Дивертикулы могут быть обнаружены при пероральном приеме бария и при ретроградном заполнении толстой кишки. Особенно успешным является исследование с помощью бариевой клизмы и последующего двойного контрастирования. Е. С. Геселевич (1968) отмечает, что иногда при обычном

тугом ретроградном заполнении одиночные или редко разбросанные дивертикулы не выявляются, однако после опорожнения на фоне нормального рельефа отчетливо контурируются округлые скопления бариевой взвеси (округлые пятна бария), отображающие выполненные дивертикулы. Особенно хорошо они видны при последую­щем раздувании воздухом опорожненной кишки, так как при этом дивертикул расширяется, а задержавшаяся в нем бариевая взвесь окаймляет его стенки в виде хорошо очерченного ободка.

Дивертикулы имеют шиловидную и грибовидную фор­мы, продольная ось их всегда больше поперечной. Рельеф слизистой оболочки при неосложненном дивертикулезе остается неизменным. При множественном дивертикулезе всегда наблюдается выраженная деформация гаустр, су­жение и укорочение кишки.

По мнению Н. У. Шнигера (1975), синдром раздраже­ния ободочной кишки наблюдается не только при дивертикулите, но и у больных с неосложненным дивертикуле­зом. В особенно трудных для рентгенодиагностики слу­чаях Е. С. Геселевич (1978) рекомендует делать при­цельные снимки подозреваемого участка или многоосевую рентгеноскопию.

Рентгенологическая картина дивертикулита очень мно­гообразна и связана с разной степенью и распространен­ностью воспаления дивертикулов и окружающих тканей. При дивертикулите ободочная кишка обычно находится в раздраженном состоянии; нередко имеется сочетание функциональных изменений (спазмы, растяжения, гиперсекреция и газообразование) и анатомических, вызванных самим процессом и наслаивающихся на предшествующие изменения. В острых фазах болезни дивертикулы рентге­нологически обычно не выявляются, так как бариевая взвесь не может проникнуть через воспалительно суженное отверстие шейки дивертикула. В связи с этим рентгенологический диагноз может быть установлен по совокупности вторичных изменений, типичных для дан­ного заболевания. Отмечается неравномерность гаустр и небольшое уплощение контура в окружности инфильтри­рованной стенки дивертикула. Наиболее постоянным и характерным рентгенологическим симптомом дивертикули­та ободочной кишки является наличие поперечных, густо расположенных широких складок, напоминающих часто­кол или палисадник . Эта гармонеподобная склад­чатость возникает вследствие потери способности к нормальному растяжению и удлинению продольной мускула­туры. В большинстве случаев поражение имеет местный и эксцентрический характер, поэтому складки могут располагаться радиарно по укороченной стороне стенки кишки, чаще у края прикрепления брыжейки. Гаустры в этом участке становятся узкими и приобретают типичную форму зубьев пилы [Геселевич Е. С., 1968]. По мнению В. А. Фанарджяна (1951), зубчатость контуров объяс­няется наличием отечности складок слизистой оболочки.

А. М. Аминев и Л. Н. Волкова (1971) отмечают су­жение шеек и деформацию дивертикулов в стадии дивер-тикулита, что связано с сужением, утолщением и ригид­ностью кишечной стенки в пораженном участке кишки. Л. Н. Волкова (1975) на основании рентгенологиче­ских данных выделила четыре формы дивертикулита:

1) инфильтративный дивертикулит; 2) перидивертикулит;

3) стенозирующий дивертикулит; 4) псевдотуморозный дивертикулит.

Для дивертикулита характерны функциональные сокра­

щения, спазмы, длящиеся в течение всего исследования. Эти спазмы рентгенологически нелегко дифференцировать с наличием опухолевого процесса, и нередко требуется повторное динамическое обследование, позволяющее уточ­нить диагноз. В острой фазе дивертикулита довольно часто наблюдается значительное сужение просвета кишки вследствие резкого отека и инфильтрации слизистой оболочки, что вызывает различные степени непроходимо­сти и появление супрастенотического расширения [Гесе­левич Е. С., 1968].

Рентгенологическая картина абсцесса, возникшего при дивертикулите, различна в зависимости от расположения абсцесса: внутрикишечные или находящиеся вне кишки. Рентгенологически внутрикишечные абсцессы выявляются в виде дефекта наполнения, расположенного на ограни­ченном участке одной из сторон стенки кишки. Дефект наполнения четко отграничен, рельеф слизистой оболочки над ним сохранен. Абсцессы, находящиеся вне кишки, но сохраняющие с ней хотя бы незначительную связь, всегда рентгенологически выявляются. При плохом дрени­ровании полости абсцесса требуется тщательное проведе­ние многоосевого просвечивания и производство рентге­нограмм в разных проекциях.

Эндоскопическое обследование. Ректороманоскопия не может считаться надежным методом для диагностики дивертикулов ободочной кишки.

Еще в 1939 г. L. Buie отмечал, что нечасто можно видеть при ректороманоскопии дивертикулы в сигмовид-ной ободочной кишке, но имеются косвенные признаки дивертикулеза: ограничение подвижности дистальной части сигмовидной ободочной кишки, острый ректосигмоидный изгиб, беспорядочность складок слизистой оболочки.

Gackman и L. Buie в 1943 г. описали ректороманоско-пические признаки дивертикулов: это небольшие углуб­ления диаметром 0,3—0,5 см, ограниченные круговой складкой слизистой оболочки.

Применение колоноскопии значительно расширило диагностические возможности при дивертикулезе толстой кишки. Например, О. И. Зиновьев (1974) на 512 колоно­скопии выявил дивертикулы у 20 человек (4,5%).

При неосложненном дивертикулезе ободочной кишки при колоноскопии дивертикулы обнаруживают по входным отверстиям (устья), которые выглядят как воронкообраз­ные углубления округлой или овальной формы, располо­женные между складками слизистой оболочки и имеют размеры от 0,2—0,3 до 1 см [ГерманС. В., 1974; Зи­новьев О. И., 1974].

При развитии дивертикулита изменяется окраска сли­зистой оболочки области дивертикула (устье окружено венчиком гиперемии), так как она вовлекается в воспа­лительный процесс. Задержка каловых масс в диверти­кулах, отек слизистой оболочки у входного отверстия являются признаками дивертикулита [Герман С. В., 1974; Зиновьев О. И., 1974].

При хроническом рецидивирующем дивертикулите ки­шечная стенка ригидна, складки слизистой оболочки сглажены, устья дивертикулов отечны, у некоторых де­формированы; в дивертикулярных мешках видно оформ­ленное кишечное содержимое, каловые камни [Чегин В. М., 1978].

При кровотечении из дивертикула после отмывания ободочной кишки от каловых масс и сгустков крови можно увидеть изменения в сосудистом рисунке кишки [Гра­чева К. П. и др., 1981], а иногда видна струйка крови, вытекающая из устья дивертикула.

Колоноскопия имеет не только большое диагностиче­ское значение, но и лечебное. Во время колоноскопии можно произвести остановку кровотечения, дренировать дивертикулярный абсцесс, местно подвести необходимый препарат и т. д. Эти лечебные мероприятия нередко позво­ляют избежать оперативного вмешательства, поэтому в последнее время широкое распространение получила не только плановая, но и экстренная колоноскопия [Юхви-дова Ж. М. и др., 1972; Воскресенский П. К., 1975; Гра­чева К. П. и др., 1981; Стручков В. И. и др., 1983, и др.].

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ДИВЕРТИКУЛЕЗЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

К заболеваниям, сопутствующим дивертикулезу обо­дочной кишки, относится синдром Марфана [Marfan A„ 1896], заключающийся в сочетании дивертикулеза ободоч­ной кишки с грыжами различных локализаций, что объяс­няется слабостью соединительнотканных и мышечных структур. Этот синдром наблюдали С. В. Иванова-Подо-бед (1928), М. Н. Розанов (1928), J. Bertrand (1964) и др.

Дивертикулез ободочной кишки в 4—10% случаев сочетается с дивертикулами лежащих выше отделов пи­щеварительного тракта [Рапопорт Я. Л., Абрикосов А. И., 1957]. В. М. Чегин (1978) наблюдал дивертикулы в дру­гих частях желудочно-кишечного тракта в 5,3% случаев. Следующим сочетанием дивертикулеза ободочной киш­ки с другими заболеваниями является синдром Сейнта, описанный в 1948 г. Ch. F. М. Saint (1948) впервые на­блюдал больных, имевших сочетание трех болезней:

дивертикулеза ободочной кишки, грыжи пищеводного от­верстия диафрагмы и воспалительного процесса или кам­ней желчных путей (желчного пузыря).

Синдром Сейнта в последующем описали многие авторы: Г. И. Вайнштейн (1966), Е. Palmer (1951, 1955), В. Wissmer (1951, 1960), V. Muffand (1961), Е. Mantero (1965) и др. Большинство авторов считают, что диверти-кулез и грыжа пищеводного отверстия связаны с дегене­рацией и слабостью мышечных волокон как в кишке, так и в диафрагме.

С. Miiller (1948) пытался объяснить патогенез диверти­кулеза и камней желчного пузыря запорами. В. М. Чегин (1978) указывает, что сочетание дивертикулеза с синдро­мом Сейнта встречается в 14% случаев. Холелитиаз широко распространен, поэтому сочетание его с такими редкими заболеваниями, как грыжа пищеводного отверс­тия и дивертикулез ободочной кишки, все же иногда воз­можно, скорее не как патогенетически связанный симпто-мокомплекс, а как случайное сочетание. В связи с этим отдельные авторы предлагают это сочетание назвать псевдосимптомом [Аминев А. М., 1971].

Кроме сочетания дивертикулеза ободочной кишки и рака, в литературе имеются сообщения о сочетании ди­вертикулеза и полипоза ободочной кишки [Вегеп-baum S. L„ Berenbaum Е. R., 1965, и др.].

Описаны сочетания дивертикулеза с синдромом Элер-са — Данлоса — чрезмерная эластичность кожи и ненор­мальная растяжимость суставов, связанные с врожденным заболеванием соединительной ткани и эластических волокон [Brombart М., 1952]. По мнению А. М. Аминева (1971), сочетание дивертикулеза толстой кишки со сла­бостью мышечной и соединительной тканей не случайное явление. Возможно, у людей среднего и пожилого воз­раста, имеющих какую-либо патологию со стороны соеди­нительной ткани и опорно-двигательного аппарата, дивер­тикулез толстой кишки встречается чаще, чем это принято считать. В связи с этим А. М. Аминев призывает тщательно обследовать таких больных рентгенологически, особенно, если они предъявляют жалобы, относящиеся к органам брюшной полости.