Характеристика загострень ХОЗЛ

Згідно визначенню GOLD (2011), загострення ХОЗЛ - це гостре явище в перебігу захворювання, яке проявляється погіршенням респіраторних симптомів хвороби, що виходить за межі повсякденної варіабельності, і вимагає внесення змін до базисної терапії. Про загострення ХОЗЛ свідчить посилення таких симптомів, як кашель і задишка, а також гіперпродукція мокроти і/або поява її гнійного характеру.

Як відомо, ХОЗЛ є неухильно прогресуючим захворюванням. При цьому загострення розглядається як один з найважливіших чинників, прискорюючих темпи прогресу ХОЗЛ. Крім того, загострення погіршують якість життя, збільшують економічні втрати, підсилюють запалення в дихальних шляхах і підвищують рівень смертністі хворих. [33].

Більше половини випадків загострень ХОЗЛ (за даними літератури, від 50 до 80 %) обумовлена інфекційними агентами, серед яких 40-50% випадків доводиться на типові бактерії, 30-40 % - віруси, 5-10 % - атипові мікроорганізми. Найбільш частими бактерійними збудниками загострень є гемофільна паличка, пневмокок, клебсиєлла, моракселла, золотистий стафілокок (мал. 1). У пацієнтів з важким перебігом ХОЗЛ при загостренні нерідко виявляють синегнійну паличку. Серед вірусних агентів загострення ХОЗЛ слід виділити аденовірус, віруси грипу і парагрипу, респіраторносинцитіальний вірус, метапневмовірус і інші (мал. 2). Вірусні загострення ХОЗЛ виникають, як правило, в зимові місяці і мають складніший перебіг і триваліший період відновлення у порівнянні з бактерійними. [33].

Важливо пам'ятати, що патогени володіють, окрім певної інфекційної активності, ряд інших, зокрема бронхообструктивних ефектів, що потенціює їх негативний вплив при загостреннях ХОЗЛ. Так, H. influenzae активно стимулює секрецію муцину, а S. pneumoniaе руйнує війчастий епітелій, викликає дискінезію війок. Це істотно порушує санацію респіраторного тракту, погіршує мукоциліарний кліренс, що сприяє тривалій колонізації мікроорганізмами дихальних шляхів. M. catarrhalis здатна руйнувати базофіли, еозинофіли, тучні клітки, які виділяють гістамін, брадикінін - субстанції, що володіють могутнім бронхоконстрікторним ефектом. Отже, у хворого ХОЗЛ, що апріорі має порушення прохідності бронхіального дерева, з'являється ряд додаткових чинників що посилюють порушення функції зовнішнього дихання. [34].

В даний час для пояснення патогенезу загострень ХОЗЛ використовується гіпотеза «порочного кола», що пояснює зв'язок між періодично зростаючим «мікробним навантаженням» на дихальні шляхи і скороминущим посилюванням клінічних проявів захворювання [35, 36]. Таким чином, в основі інфекційного загострення ХОЗЛ лежить посилювання запалення в бронхах, що дозволяє розглядати його і загострення хронічного бронхіту як єдиний патологічний процес, що має загальні причини виникнення і підходи в лікуванні [35, 37].

У більшості сучасних публікацій загострення ХОЗЛ характеризується збільшенням вираженості 3 клінічних ознак: задишки, об'єму мокроти, ступеня гнійного характеру мокротиння. Для визначення типу загострення ХОЗЛ найчастіше використовують клінічну шкалу, розроблену N. R. Anthonisen і співавторами. За цією шкалою при загостренні І типу повинна бути наявність всіх трьох вищенаведених ознак, при загостренні ІІ типу - два, при загостренні ІІІ типу - однієї ознаки і хоч би одного з наступних додаткових:

- перенесене впродовж попередніх 5 днів гостре респіраторне захворювання;

- наявність лихоманки без іншої явної причини; посилення свистячого дихання або кашлю;

- збільшення частоти дихання або частоти серцевих скорочень на 20 % порівняно з початковими показниками. [38].

Наступні тести можуть допомогти в оцінці тяжкості загострення:

· Пульсоксиметрія: корисна для визначення потреби та моніторингу киснетерапії. Вимірювання газів артеріальної крові необхідно при наявності ознак гострої або підгострої дихальної недостатності (РаО2< 8,0 кРа (60 мм рт ст.) на тлі або без РаСО₂>6,7 КрА (50 мм. рт. ст.) при вдиханні повітря. Оцінка кислотно-лужного статусу необхідна перед початком механічної вентиляції ^{291, 418};

· Рентген органів грудної клітки – для виключення альтернативних діагнозів;

· ЕКГ – для виключення супутньої патології серцево-судинної системи;

· Загальний аналіз крові для виключення поліцитемії (гематокрит >55 %), анемії або лейкоцитозу;

· Наявність гнійної харкотиння під час загострення є достатнім аргументом для призначення емпіричної антибактеріальної терапії. Hemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis найбільш розповсюджені бактеріальні чинники загострень ХОЗЛ, у хворих із ОФВ₁<50 % (згідно спірометричної класифікації ступінь 3, 4) може визначатись Pseudomonas aeruginosa.

Діагноз загострення формується на основі клініки захворювання і не залежить від результатів досліджень; проте, в певних ситуаціях дослідження можуть допомогти у виборі адекватного лікування.

Всім пацієнтам із загостренням, направленим в лікарню, необхідно: • зробити рентгенограму грудної клітки; • провести аналіз газового складу артеріальної крові і записати концентрацію поглинання кисню; • записати ЕКГ (щоб виключити супутні захворювання); • зробити повний аналіз крові і сечі, а також визначити рівень електролітів крові; • пацієнтам, які приймають теофіліни, під час госпіталізації повинен бути виміряний рівень теофіліну в плазмі крові; • якщо харкотиння гнійного характеру, воно має бути направлене для мікроскопії і посіву на бактерії та чутливість до антибіотиків;

• - якщо пацієнта лихоманить, повинен бути взятий аналіз крові для посіву на стерильність. [39].