Аллергические заболевания в анамнезе.
Анафилактический шок
Код протокола:E-001
Цель этапа: прекращение поступления аллергена в организм и восстановление функции всех жизненно важных систем и органов
Код (коды) по МКБ-10:
T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу
T85 Осложнения, связанные с другими внутренними протезными устройствами,
имплантатами и трансплантантами
T63 Токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными
W57 Укус или ужаливание неядовитыми насекомыми и другими неядовитыми
Членистоногими
X23 Контакт с шершнями, осами и пчелами
T78 Неблагоприятные эффекты, не классифицированные в других рубриках Определение: Анафилактический шок(АШ) -остро развивающийся,угрожающий жизни патологический процесс,обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена,характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения,дыхания,деятельности центральной нервной системы.
Классификация по клиническому течению анафилактического шока:
1. Молниеносное течение-острейшее начало,с быстрым,прогрессирующим падением АД,потерей сознания,нарастающей дыхательной недостаточностью.Отличительная черта молниеносного течения шока-резистентность к интенсивной
противошоковой терапии и прогрессирующее развитие вплоть до глубокого коматозного состояния.Смерть наступает обычно в первые минуты или часы в связи с поражением жизненно важных органов.
Варианты молниеносного течения АШ в зависимости от ведущего клинического синдрома:острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острой сосудистой
Недостаточности (ОСН).
При АШ с ведущим синдромом ОДН внезапно появляется и нарастает слабость,чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха,мучительный кашель,экспираторная одышка;пульсирующая головная боль,боль в области сердца,страх.Отмечается резкая бледность кожи с цианозом,пена у рта,затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе.Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела.В последующем при явлениях прогрессирования ОДН и
присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.
АШ с развитием ОСН характеризуется внезапным началом с появлением слабости,шума в ушах,проливного пота.Отмечаются нарастающая бледность кожи,акроцианоз,прогрессирующее падение АД,нитевидный пульс,тоны сердца резко ослаблены.Через несколько минут возможна потеря сознания,судороги.Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
2. Рецидивирующее течение-характерно возникновение повторного шокового
состояния через несколько часов или суток после наступившего клинического улучшения.Иногда рецидивы шока протекают значительно тяжелее,чем начальный период,они более резистентны к терапии.
3. Абортивное течение-асфиксический вариант шока,при котором у больных клинические симптомы легко купируются,зачастую не требует применения каких-либо лекарственных препаратов.
Выделяют 5 вариантов течения анафилактического шока:типичный,
гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный. Факторы риска:
Лекарственная аллергия в анамнезе.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2. Длительное применение лекарственных веществ,особенно повторными курсами.
3. Использование депо-препаратов.
Полипрагмазия.
Высокая сенсибилизирующая активность лекарственного препарата.
Длительный профессиональный контакт с лекарствами.
Аллергические заболевания в анамнезе.
8. Наличие дерматомикозов(эпидермофитии),как источника сенсибилизации к пенициллину.
Диагностические критерии:
При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует.Наступает внезапная потеря сознания,остановка сердца и клиническая смерть.
Характерные симптомы шока (типичного):
• изменение цвета кожных покровов(гиперемия кожи или бледность,цианоз);
• различные экзантемы;
• отек век,лица,слизистой носа;
• холодный липкий пот;
• чихание,кашель,зуд;
• слезотечение;
• рвота;
• клонические судороги конечностей(иногда судорожные припадки);
• двигательное беспокойство;
• «страх смерти»;
• непроизвольное выделение мочи,кала,газов.
При объективном клиническом обследовании выявляется:
• частый нитевидный пульс(на периферических сосудах);
• тахикардия(реже брадикардия,аритмия);
• тоны сердца глухие;
• артериальное давление быстро снижается(в тяжелых случаях нижнее давление не определяется).В относительно легких случаях артериальное давление не снижается ниже критического уровня90-80мм рт.ст.В первые минуты иногда АД может слегка повышаться;
• нарушение дыхания(одышка,затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта);
• зрачки расширены и не реагируют на свет.
При гемодинамическом варианте течения АШ в клинической картине выступает симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности:
· сильные боли в области сердца,
· нарушение ритма,
· слабый пульс,
· падение АД,
· глухость тонов сердца,
· периферические сосуды могут быть спазмированы(бледность кожи)или расширены(гиперемия,отеки).
Другие клинические симптомы шока выражены меньше.
При асфиксическом варианте ведущее место ОДН,связанная с отеком гортани,спазмом бронхов,отеком слизистой оболочки бронхов или отеком легкого.Тяжесть состояния при таком шоке связана со степенью дыхательной недостаточности.Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых с выраженной гипоксией.
Церебральный вариант АШ изолированно наблюдается редко,характерные нарушения отмечаются со стороны центральной нервной системы(ЦНС):возбуждение,потеря сознания,острое набухание и отек мозга,эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
При абдоминальном варианте АШ на первый план выступают симптомы«острого живота»:боли в надчревной области или по всему животу,рвота,позывы на стул,что нередко приводит к диагностическим ошибкам.Нередко больные с абдоминальной формой анафилактического шока попадают на операционный стол.
Эректильная фаза шока,которая длится20-30минут,проявляется в виде двух синдромов–церебрального и кардиоваскулярного.
Церебральный синдром проявляется в виде возбуждения,эйфории,повышения рефлексов,гиперчувствительностью,расширением зрачков.Пострадавший в сознании,возбужден,беспокоен,реагирует на любые прикосновения, «страх смерти».
Кардиоваскулярный синдром характеризуется нормальным или повышенным артериальным давлением,тахикардией или замедленным пульсом;бледностью,реже гиперемией кожных покровов,лица.
Торпидная фаза знаменует присоединение всех основных патогенетических механизмов шока(истинный шок),длится несколько часов и заканчивается летально при отсутствии помощи извне.В торпидной фазе выделяют три степени шока:
Шок I степени,компенсированный,доминирует вазоконстрикция:тяжелое общее состояние,бледность,цианоз губ и ногтевых фаланг,дыхание поверхностное,признаки гипотермии.Симптоматика со стороны ЦНС:слабость,замедленная реакция,сужение зрачков.Кардиоваскулярные проявления:слегка понижено или нормальное артериальное давление,замедленный пульс.
Шок II степени,субкомпенсированный,доминирует вазодилатация:состояние очень тяжелое,нарастает цианоз(разлитой цианоз),дыхание частое поверхностное,гипотермия,сильная жажда,олигоанурия.Церебральный синдром:заторможенность,легкое помрачнение сознания,расширение зрачков с медленной их реакцией на свет.Кардиоваскулярный синдром:глухость сердечных тонов,гипотония,тахикардия,экстрасистолия,пульс плохо пальпируется,спавшиеся периферические вены.В крови метаболический ацидоз,гипокалиемия,гипоксия.
Шок III степени,декомпенсированный,доминирует вазоатония:состояние крайне тяжелое,тотальный цианоз,гипотермия,дыхание поверхностное,частое типа Чейна-Стокса,анурия.Церебральный синдром:сознание отсутствует,полная адинамия,зрачки широкие на свет не реагируют,потеря чувствительности.Кардиоваскулярный синдром:не определяющийся или нитевидный пульс,систолическое артериальное давление ниже50мм.рт.столба,глухие сердечные тоны,аритмия.В крови выраженный метаболический ацидоз,тяжелая гипоксемия и,как следствие,их–вторичные необратимые изменения в тканях и органах.
Существенно помогает в дифференциации стадий шока критерий Альговера–соотношение между частотой пульса и систолическим артериальным давлением.В норме критерий Альговера– 0,5;при шокеIстепени–до1,0; IIстепени–от1,0до1,5; IIIстепени–выше1,5.
Дифференциальная диагностика:
Дифференциальную диагностику между АШ и системной аллергической реакцией(обусловленной другими типами аллергической реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых лекарственных средств)не проводят,ввиду того,что при
обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий.
Отличительной чертой АШ служит наличие кожных проявлений в виде сыпи,эритемы,отека или развитие бронхоспазма перед либо одновременно с гемодинамическими нарушениями.Прочие симптомы АШ неспецифичны и характерны для любого другого вида шока.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Оценка состояние сознания (состояние оглушенности, потеря сознания).
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2. Осмотр кожных покровов(бледные,иногда с цианотичным оттенком),видимых слизистых оболочек на предмет наличия эритемы,сыпи,отека,симптомов ринита,конъюнктивита.