Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов.

Наследственный сфероцитоз

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского – Шоффара) – это группа наследственных гемолитических анемий, имею­щих схожую клиническую картину, но отличающих­ся друг от друга характером изменений молеку­лярного строения белков мембраны эритроцитов.

Патогенез. В основе нарушений при сфероцитозе лежит дефект структуры мембраны эритро­цитов из-за дефек­тов белков – спектрина и анкирина . Известны в настоя­щее время 20 различных вариантов нарушения структуры спектрина. Нарушения структуры анкирина встречаются у 30 - 60% больных наследственным сфероцито­зом. Могут быть нарушения а структуре других белков мембраны эритроцита (нарушения структу­ры 3-й белковой фракции, фракции 4.2 мембраны эритроцитов). Наибо­лее частой причиной сфероцитоза является де­фицит спектрина или сочетанный дефицит спектрина и анкирина. Взаимодействие спектрина с двойным слоем липидов или с белками необхо­димо для стабилизации мембраны. В участках с дефицитом спектрина происходит "отпоч-ковывание" участка мембраны с образованием пузырь­ков, что и ведет к образованию сфероцитоза. Способность селезенки разрушать эритроци­ты связана со своеобразием селезеночного кро­вообращения. Эритроцитам приходит­ся проходить через узкие отверстия для возвра­щения из межсинусовых пространств в синусы. При прохождении через узкую щель такие эрит­роциты не могут деформироваться, что ведет к замедленному продвижению эритроцитов и их застою в селезеночных связках. При этом они лег­ко разрушаются макрофагами селезенки.

Клиническая картина. При наследственном сфероцитозе происхо­дит внутриклеточный распад эритроцитов. Это обусловливает клинические про­явления болезни - желтуху, увеличение селезен­ки, большую или меньшую степень анемии, склон­ность к образованию камней в желчном пузыре, соответствующие морфологические изменения эритроцитов, ретикулоцитоз. Все эти признаки по отдельности неспецифичны, встречаются и при других гемолитических анемиях. Те­чение болезни может быть легким, средней тяже­сти и тяжелым. При нетяжелых формах клинические признаки сфероцитоза проявляются в подростковом возрасте, у взрослых. При тяжелых формах сфероцитоза болезнь с детства дает выраженные клинические прояв­ления. При этом бывают деформации скелета, особенно черепа. У больных выявляется башен­ный череп, микрофтальмия, высокое верхнее небо, изменяется расположение зубов. У ряда больных укорочены мизинцы. Увеличение селезенки может колебаться от незначительного до выраженной спленомегалии. Значительная часть больных жалуется на боль в правом подре­берье, что связано с образованием камней в жел­чном пузыре и в желчевыводящих путях. Это одно из самых частых осложнений сфероцитоза. Об­разование камней связано с высоким содержани­ем прямого билирубина в желчи. Камни бы­вают билирубиновые, но встречаются и смешан­ные, в которых содержится холестерин. Сравнительно редкое осложнение - трофические язвы го­лени.

Картина крови. Выраженность анемии при сфероцитозе различная, у значительной части больных она небольшая. Содержание Нв вне криза может быть снижено незначительно - 100-110 г/л, в период тяжелого гемолитическо­го криза до 40 - 50 г/л. Гемолитические кризы при сфероцитозе чаще всего провоцируются инфекцией. Характерны склонность эритроцитов к шаро­образной форме, уменьшение их диаметра, уве­личение толщины. В эритроцитах здорового че­ловека в тонком месте мазка можно видеть цент­ральное просветление, при сфероцитозе оно от­сутствует. Средний диаметр эритроцита обычно уменьшен.

Микросфероциты

Количество микросфероцитов при наслед­ственном сфероцитозе бывает различным. У не­которых больных большинство эритроцитов микросфероциты; у них обычно есть выраженные признаки повышенного гемолиза. У родственни­ков больных сфероцитозом, не предъявляющих жалоб, у которых болезнь выявляется лишь при активном осмотре, чаще всего обнаруживается небольшой процент микросфероцитов. Следует иметь в виду, что обнаружение в маз­ках микросфероцитов нестрого специфично для наследственного сфероцитоза. Этот признак так же часто встречается при аутоиммунной гемоли­тической анемии с неполными тепловыми агглю­тининами, иногда при наследственных дизэритро-поэтических анемиях. Содержание ретикулоцитов при сфероцитозе может быть различным в зависимости от выра­женности заболевания, периода исследования больного и обычно не превышает 10%. Однако в период гемолитического криза количество рети­кулоцитов может повыситься до 50 - 60%. Изменение осмотической резистентности эрит­роцитов при сфероцитозе считается одним из ха­рактерных признаков болезни. Как правило, наблюдается резкое раздражение красного ростка костного мозга. Уровень гипербилирубинемии у больных сфе­роцитозом зависит от тяжести заболевания и пе­риода исследования больного. Вне кризов содер­жание свободного или непрямого билирубина может колебаться от нормальных цифр до 57 - 76 ммоль/л, в период криза оно сильно повышается. Содержание уробилина в моче, как и при дру­гих формах гемолитической анемии, может быть повышенным. Прямой тест Кумбса, как правило, отрицате­лен.

Дифференциальная диагностика. Многим больным со сфероцитозом ставят ошибочный диагноз хронического гепатита или даже цирроза печени, а ане­мию считают следствием этих заболеваний. Во всех случаях желтухи с увеличением раз­меров селезенки необходимо тщательное обсле­дование больного независимо от содержания ге­моглобина. Преимущественное увеличение содержания непрямого билирубина, ретикулоцитов, выявле­ние микросфероцитов в мазке периферической крови, наличие близких родственников с таким же заболеванием дают основание для правиль­ного диагноза. После того как установлено, что больной страдает гемолитической анемией, не­обходим дифференциальный диагноз с несфероцитарными гемолитическими анемиями и с аутоиммунной гемолитической анемией. В боль­шинстве случаев сфероцитоз наследуется по доминантному типу, тогда как ферментодефицитные гемолитические анемии, связанные с нару­шением активности ферментов гликолиза, насле­дуются по рецессивному типу. Доминантно на­следуются другие гемолитические анемии, свя­занные с мембранным дефектом эритроцитов (эллиптоцитоз, стоматоцитоз), с носительством нестабильного гемоглобина. Помогает в диагно­стике изучение мазка периферической крови больного, при необходимости реакции, выявля­ющие нестабильность гемоглобина Необходима дифференциальная диагностика с аутоиммунной гемолитической анемией. В этой ситуа­ции помогает тщательное выяснение анамнеза, давности заболевания, наличие подобного забо­левания у родственников, выявление изменений скелета (башенный череп, короткий мизинец, вы­сокое нёбо), тест Кумбса, позволяющий выявить антитела при аутоиммунной гемолитической ане­мии, исследование кислотной эритрограммы. При гипербили-рубинемии с увеличением не­прямого билирубина при значительном увеличе­нии размеров селезенки в случае гемолитической анемии должен быть повышен уровень рети-кулоцитов. Если уровень ретикулоцитов снижен или на нижней границе нормы, диффе-ренциальный диагноз проводят с одной из форм наследствен­ной диз-эритропоэтической анемии. Помогает иссле­дование костного мозга. При сфероцитозе - рез­ко раздраженный красный росток костного мозга. При дизэритропоэтической анемии, кроме раздра­жения красного ростка костного мозга, выявляет­ся большой процент двуядерных эритро-кариоцитов.

Лечение. Единственным эффективным мето­дом лечения сфероцитоза является спленэкто-мия. При сфероцитозе резко укорочена продол­жительность жизни эритроцитов. Показанием к спленэктомий при сфероцитозе являются постоянная или возникающая в виде кризов выраженная анемия, значительная гипербилирубинемия даже без выраженной анемии, появление боли в правом подреберье, связанное с образованием камней в желчном пузыре, зна­чительные размеры селезенки, отставание в раз­витии у детей. Без серьезных показаний нельзя рекомен­довать спленэктомию у детей моложе 10-11 лет, хотя иногда приходится направлять на спленэк­томию детей в значительно более раннем возра­сте в связи с частыми и тяжелыми гемолитичес­кими кризами. Не рекомендуется откладывать необходимую операцию у детей до 14 - 15 лет, так как к этому времени нередко образуются камни в желчном пузыре и приходится идти на сочетанную операцию: спленэктомию и холецистэктомию. Совершенно бесполезна и тактически не оправдана холецистэктомия без спленэктомии. После спленэктомии практически у всех боль­ных нормализуется общее состояние и уровень эритроцитов, гемоглобина. Уровень билирубина и содержание ретикулоцитов значительно снижа­ются. Наиболее серьезными, хотя и редкими ослож­нениями послеоперационного периода, не связан­ными с хирургической техникой, являются тром­бозы как легочных, так и мезентериальных сосу­дов. Повышение содержания тромбоцитов в пос­леоперационном периоде выше 700 - 800 х 10⁹ требует назначения антиагрегантных препаратов. Целесообразно назначать также гепарин по 5000 ЕД 2 раза в день под кожу живота или низкомоле­кулярные гепарины. При выявлении сфероцитоза у беременных женщин при умеренной анемии, спокойном тече­нии и не очень большой селезенке беременность можно сохранить и не прибегать к кесареву сече­нию. В дальнейшем таким женщинам по показа­ниям можно выполнить спленэктомию. В случае тяжелого сфероцитоза следует объяснить девуш­кам проблемы, которые могут возникнуть во вре­мя беременности и рекомендовать им спленэкто­мию до замужества. Дуоденальные зондирования, слепой тюбаж, слабительные и спаз-молитические средства по­казаны при болях в правом подреберье. Курорт­ное лечение можно рекомендовать в связи с по­вышенной склонностью к образованию камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях.