Диабеттік кетоацидозды кома.
Кома кезеңінде Куссмауль типіндегі (терең шуылды және дөрекі) тыныс естіледі, ацетонның иісі қатты сезіледі; өте анық артериялық гипотония (әсіресе диастолалық), ырғағы жиі және әлсіз толқынды тамыр соғысы, ан-олигоурия, ішінің жабысып тыныс алу актісіне әлсіз қозғалатыны анықталады. Сіңірлік рефлекстер жоғалады, алайда көз қарашығы мен жұтыну рефлекстері сақталуы мүмкін. Дене қызуы көбінесе төмендейді.
Кетоацидоздық комадағы зертханалық өзгерістер:
- гипергликемия – 19,4-33,3 ммоль/л;
- глюкозурия + ацетонурия (бүйрек функциясының айқын зақымдануында глюкозурия әлсіз болуы немесе болмауы да мүмкін);
- пируватемия (2 ммоль/л дейін) және лактацидемия (10 ммоль/л дейін);
- липидемия 6 г/л жоғары немесе 600 мг% жоғары;
- холестеринемия 10,3 ммоль/л жоғары;
- кетонемия 17 ммоль/л дейін;
- протеинемия 90 г/л маңайында (ол тек қанның қобланғанын білдіреді);
- қанда қалдықты азот пен мочевина 35,7 ммоль/л асып аздап көтеріледі;
- гипонатрийемия 120 ммоль/л дейін;
- қанның сілтілі резерві 5-10 об.% СО2 аралығында төмендейді (нормада ол 75 об.% СО2 құрайды);
- гипокалийемия;
- қанның рН төмендейді.
- Гиперосмолярлық (кетонемиялық емес) диабеттік кома.
Клиникасы:
- Полидипсия, полиурия, шөлдеу (барлық диабетке тән);
- Дегидратация белгілері өте айқын білінеді де жүрек-тамыр жүйесіндегі бұзылыстары айқын анықталады;
- Осының салдарынан бүйрек функциясының нашарлауы олигонурия мен азотемияға әкеледі;
- Гемокоагуляциялық бұзылыстар, әсіресе тамырішілік коагуляция (ДВС-синдромы), артериялық және веналық тромбоздар;
- Жоғарғы дене қызбасы болуы мүмкін, оған себептер инфекция, күюлер, жарақаттанулар;
- Неврологиялық ошақты зақымданулар (парездер, сезімталдықтың бұзылулары, Бабинский және басқа да патологиялық рефлекс симптомдарының оң болуы, нистагм);
- Қандағы глюкозаның 38,9 – 55 ммоль/л және одан да жоғары болуы;
- Кетоацидоз болмайды;
- Қандағы бикарбонаттар аздап төмендейді (20 ммоль/л);
- Қанда натрий 100-280 ммоль/л;
- Қанның осмолярлығы 350 ммоь/л жоғары болады;
- Қандағы эмульгацияға ұшырамаған май қышқылдарының, өсу гормоны-ның және кортизолдың деңгейлері аздап жоғарылайды.
Лактатацидозды кома.
Клиникасы:
- ступор, кома;
- жетекші синдромы - жүрек-тамыр жетіспеушілігі (тахикардия, гипотония, шок);
- өңінің бозарып көгеруі;
- миокардтың қозғыштығы мен жиырылғыштығының бұзылулары;
- шеткі тамырлардың парездері, сондықтан коллапс дамиды;
- Куссмауль тыныс байқалады.
Лактатацидоздық кетоацидоздан, бүйрек ацидозынан, салицилаттармен уланудан, метанололмен немесе этиленгликольмен уланудан ажырату керек. Бүрек жетіспеушілігі кезіндегі ацидоздан және кетоацидоздан қандағы кетон денелерінің, қалдықты азоттың, фосфаттардың деңгейлерін анықтау ажыратуға көмек береді. Улануларда бастапқы кезде алкалоз болуы мүмкін, соңынан ацидоз дамиды да лактаттың, пируваттың және ацетосірке қышқылы концентрацияларының артулары байқалады. Қандағы салицилат-тар деңгейін анықтау да дұрыс диагноз қоюға көмектеседі.
Лабораторлық көрсеткіштер:
- гидрокарбонат иондары (НСО3) концентрациясының төмендеуі 10 ммоль/л дейін (нормада 20 ммоль/л маңайы);
- спецификалық белгісі – сүт қышқылы деңгейінің 2 ммоль/л жоғары болуы (нормада 0,4-1,4 ммоль/л).
Емдеуі.Диабеттік команы емдеуде гипергликемияға қарсы инсулинді ғана қолданып қоймайды, сол секілді дегидратациядан болған электролиттік бұзылыстар мен ацидоз зат алмасуының бұзылыстарына қарсы емдік шаралар жүргізіледі. Диабеттік кома емінің жалпы схемасына мынлалар жатады:
1. инсулиннің тапшылығын жою және көмірсу алмасуын қалыптастыру,
2. организмге тез арада тиімді регидратация жасау,
3. организмде глюкозаның (гликогеннің) қорын қалыптастыру,
4. қышқылды-сілтілі тепе-теңдікті қалыптастыру,
5. диабеттік команы тудырған дерттік жағдайларды анықтау және емдеу,
6. ішкі ағзалар функцияларын қалыпқа келтіріп, оларды қолдау үшін емдік шараларды комплекс түрінде жүргізу.
Ауруханаға дейінгі этапта дегидратацияға, гиповолемияға және қанайналымы бұзылыстарына қарсы шараларды бастаған жөн, яғни инфузиялық емді қарқынды түрде венаға енгізу арқылы жүргізіледі. Ол үшін физиологиялық 0,9% NaCl немесе Рингер-Локк ерітінділері қолданылады. Коллапсқа қарсы – катехоламиндер мен басқа да симпатотониктер, алайда катехоламиндерді қолдануға қарсы көрсеткіштер де бар екенін ұмытпаған жөн - контринсулинді әсер береді және глюкагонның түзілуін күшейте алады.
Эпилепсиялық статус
Эпилепсиялық статус жедел және демеулі спецификалық терапияны қажет етеді және оны белгілі жоспармен жүргізу қажет:
1) Тыныс алу мен қан айналымды қалпына келтіру: тыныс алу жолдары, ауыз қуысынан жұтқыншақтан сілекейді алу,тіс протездерін шешу,оттегін беру.Аспирацияны болдырмау үшін басын бүйіріне бұру керек.Тыныс алу бұзылса,интубация және жасанды тыныс алу жүргізеді.Ұстама кезінде бас пен дененің жарақаттануын болдырмау қажет.
2) Көк тамырға 10-20 мг (1-2 ампула натрий хлор ерт.) диазепам 2-5 мг/мин. жылдамдықта.Егер диазепамды көк тамырға енгізе алмасақ,осы дозаны тік ішек арқылы енгізеді.
Диазепамды бұлшықетке енгізудің әсері жоқ (бұлшықетке мидазолам 5-10 мг немесе лоразепам 4 мг енгізеді).Диазепам орнына хлоралгидратты клизма түрінде енгізуге болады (балаларға 15-40 мл 2%., ересектерге 50-70 мл 3 % ерітінді).Егер әсері болмаса статустың себебі гипогликемия болуы мүмкін,сондықтан 40 % 40-60 мл глюкоза және 5% 3-5 мл Витамин В1 енгізеді. Диазепам әсері болмаса 10 мг – ды 5-10 мин.кейін енгізеді. Диазепамды енгізгенде тыныстың бұзылуы болады.Сондықтан тынысты қадағалап отыру қажет.Диазепаммен статусты тоқтатқаннан кейін дереу антиэпилепсиялық заттардың біреуін енгізу қажет (вальпрой қышқылы,карбамазепин,фенобарбитал, дифенин).
3) Дене температурасын төмендетіп,артериялық қан қысымын қалыпты деңгейде ұстау қажет (алғашқы артериалық гипертензиядан кейін АҚ төмендеуі мүмкін,сондықтан коллоидты, кристаллоидты ертінділер, вазопрессорлар, кортикостероидтар енгізу керек).Статус кезінде метаболикалық бұзылыстар дамиды,бірақ оның коррекциясын тек ауыр жағдайларда ғана жүргізеді.
4) Осы аталған шаралар госпитализацияға дейінгі кезеңде әсер көрсетпесе мынандай шараларды жүргізеді: барбитураттарды бұлшықетке енгізу (1г гексенал немесе натрий тиопенталын 10 мл натрий хлор изотоникалық ертіндісіне ерітіп 10 кг салмаққа 1 мл есеппен енгізеді), көк тамырға 20 % натрий оксибутиратының 10 мл енгізеді (1-2 мл/мин.,жалпы дозасы 250 мг/кг).Азот тотығы мен оттегімен (2:1) наркоз ,ректальды паральдегид енгізеді (0,1-0,2мл/кг).
5) Сонымен қатар науқасты дұрыстап қарау қажет: жарақаттарды, бас сүйегі ішілік ошақты немесе жүйелі ауруларды анықтау үшін.
Госпитализацияға көрсеткіш: эпилепсиялық статус немесе жиі қайталанатын эпилепсиялық ұстамалар.Өмірінде ең бірінші рет анықталған эпилепсиялық ұстамасы бар науқастарды да госпитализациялау қажет.
Уланулар диагностикасы аурудың химиялық этиологиясын анықтауға негiзделген. Ол 3 түрлi шаралардан тұрады:
1. Клиникалық диагностика «таңдаулы улылық» қағидасы бойынша белгiлi 1 зат не физико-химиялық қасиетi бойынша ұқсас топтың әсерiне және уланудың арнайы симптомдарын анықтау үшiн анализ берiлгендерiн, оқиға жерiн қарау нәтижелерiне, аурудың клиникалық суретiн зерттеуге негiзделген. Жеке улардың таңдаулы улылығына сәйкес клиникалық симптоматика 1 табл. берiлген. Клиникалық диагностиканы госпитализацияға дейiнгi кезеңде не стационарда науқасқа алғашқы дәрiгерлiк көмек көрсеткен дәрiгер жүргiзедi.
2. Зертханалық токсикологиялық диагностика организмнiң биохимиялық орталарында (қан, зәр т.б.) улы заттың сандық не сапалық қасиеттерін анықтауға негiзделген; улануды емдеу орталықтарының не сот-медициналық сараптама бюросының арнайы зертханасында химик-сарапшылар жүргiзедi.
3. Патоморфологиялық диагностика белгiлi бiр улы затпен уланудың өлiмнен кейiнгi арнайы белгiлерiн анықтау үшiн қажет, оны сот-медицинасының эксперттерi жүргiзедi.
Оқиға болған жерде дәрiгер мүмкiндiгiнше улану себебiн, улы зат түрiн, көлемiн және организмге түсу жолын, уланудың болған уақытын бiлу қажет. Бұл берiлгендердi жедел уланумен науқасты жеткiзетiн стационар дәрiгерiне хабарлау керек.
Жедел уланулар кезiндегi шұғыл көмек ерекшелiгi-келесi емдеу шараларының жүргiзу қажеттiлiгi: организмнен улы затты тездетiп шығару; организмде улы заттың метаболизмiн қолайлы өзгертетiн не оның улыллығын азайтатын арнайы емдi тез қолдану, таңдаулы улылыққа байланысты зақымдайтын организм функиясын сақтау мен қорғауға бағытталған симптомды ем.
Жедел уланудың клиникалық белгiлерi бар науқастарды жедел жәрдем ауруханасына не тұрғындар саны 500 мың адамнан асатын қалаларда ұйымдастырылған улануды емдейтiн арнайы орталықтарға жеткiзедi. Инфекциялық себеппен тағаммен уланған науқастарды инфекциялық бөлiмдерге бағыттау керек.