Объективно: пациент заторможен, кожа бледная, цианотичная. ЧДД – 28 в мин. АД 90/50 мм.рт.ст., пульс 90 уд. в мин
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталон ответа:
Субъективно: пациент жалуется на кашель с прожилками крови, резкая общая слабость.
Объективно: пациент заторможен, кожа бледная, цианотичная. ЧДД – 28 в мин. АД 90/50 мм.рт.ст., пульс 90 уд. в мин.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Настоящие:
- кашель с прожилками крови, связанный с легочным кровотечением;
- резкая общая слабость, связанная с легочным кровотечением
- одышка, связанная с легочным кровотечением
- гипотензия, связанная с легочным кровотечением
- тахикардия, связанная с легочным кровотечением
- легочное кровотечение
Приоритетные:
легочное кровотечение
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема - Легочное кровотечение
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Купировать кровотечение в течение часа, с помощью назначений врача
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| План | Мотивация |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить с приподнятым головным концом, успокоить (нез.) 3. Дать емкость для сбора мокроты (нез) 4. Холод на грудную клетку (зав) 5. Викасол в/м, аминокапроновая кислота 200 мл в/в (зав) 6. Консультация хирурга (зав.) | 1. Мониторинг состояния 2. Профилактика аспирации крови в дыхательные пути. 3. Обеспечение комфортных условий пациенту 4. Сужение сосудов грудной клетки. 5. Остановка кровотечения 6.Подготовка к операции |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Со слов пациента состояние улучшилось, отхождение мокроты улучшилось
ЗАДАЧА
Пациентка с хроническим заболеванием органов дыхания, поступила в стационар с жалобами на боли в грудной клетке при дыхании, резкую общую слабость.
Объективно: кожа бледная, цианотичная, вдох и выдох затруднен, ЧДД 32 в минуту, АД 115/70 мм.рт.ст., пульс – 86 уд. в мин.
Эталон ответа:
Субъективно: пациент жалуется на боли в грудной клетке при дыхании, резкую общую слабость.
Объективно: кожа бледная, цианотичная, вдох и выдох затруднен, ЧДД 32 в минуту, АД 115/70 мм.рт.ст., пульс – 86 уд. в мин.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боли в грудной клетке при дыхании, связанные с основным заболеванием;
- резкая общая слабость, связанная с основным заболеванием
Приоритетные:
Боли в грудной клетке при дыхании, связанные с основным заболеванием.
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема - Боли в грудной клетке при дыхании, связанные с основным заболеванием.
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Купировать боли в грудной клетке в течение часа, с помощью назначений врача
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| План | Мотивация |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить на больной бок, успокоить (нез.) 3. На выдохе туго стянуть грудную клетку (нез) 4. По назначению врача анальгетики, наркотики. (зав) 5. Следить за пульсом, АД, ЧДД (нез.) | 1. Мониторинг состояния пациента 2. Перевод дыхания в поверхностное для уменьшения боли. 3. Перевод дыхания в поверхностное для уменьшения боли. 4. Для снятия боли 5. Мониторинг состояния пациента |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Со слов пациента состояние улучшилось, боль уменьшилась.