III. Данные объективного исследования
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Состояние удовлетворительное
Положение активное
Сознание ясное
Выражение лица обычное, без болезненных проявлений.
Телосложение нормостеническое.
Рост 164 см, вес 57 кг.
Осанка правильная, походка не нарушена.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Кожа нормальной влажности, тургор нормальный. Сыпи, ксантелазм, сосудистых звездочек, уплотнений, пролежней, расчесов не обнаружено. Патологического выпадения волос нет.
Слизистая оболочка полости рта: бледно-розового цвета.
Язык: влажный, чистый, гладкий.
Форма ногтей нормальная, поверхность исчерченная, ногтевое ложе бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Пастозности и отеков нет.
Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкожные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, тонус снижен. Сила снижена. Болезненности в покое, при пальпации, при движении не выявлено. Соотношение соответствующих частей скелета пропорциональное. Болезненности при пальпации, поколачивании плоских костей нет. Голова и нос правильной формы.
Костно-суставная система:
Гиперемии в области суставов и повышения температуры, припухлости не наблюдается. Суставного хруста, флюктуации нет. Объем активных и пассивных движений полный.
Форма позвоночника нормальная, искривлений нет.
Система органов дыхания. Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормальная, симметрична. Надключичные и подключичные ямки не выражены. Лопатки и ключицы располагаются на одном уровне. Частота дыхания 22 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Болезненность кожи, мышц, костных структур, межрёберных промежутков при пальпации не выявлена.Голосовое дрожание по силе одинаково над симметричными участками лёгких.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек лёгких—правого спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, левого-- спереди на 4 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
Правое лёгкое—5 см
Левое лёгкое—6 см.
Нижние границы лёгких:
Линии Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная 5 межреберье --
Среднеключичная 6 ребро --
Передняя
подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя
подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя
подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная остистый отросток остистый отросток
11 грудного позвонка 11 грудного позвонка.
Подвижность нижних краёв лёгких (см):
Правое лёгкое Левое лёгкое
Линии на вдое/выдохе сумма на вдое/выдохе сумма
Среднеключичная 2 2 4 - - -
Средняя
подмышечная 3 2 5 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4
При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы – мелкопузырчатые, влажные, над всей поверхностью легких, сильнее справа; крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки отсутствует.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов,
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберьи слева на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии, ослабленный, локализованный.
Сердечный толчок, сердечный горб визуально не определяются. «Пляска каротид», набухание яремных вен отсутствуют. Симптом Мюссе, эпигастральная пульсация не наблюдаются. Сердечный толчок не пальпируется, симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 90 в 1 минуту, нормального напряжения, Дефицита пульса нет.
Артериальное давление:
справа 180/90мм рт. ст.
слева 180/90мм рт. ст.
При перкуссии сердца выявлены границы относительной сердечной тупости:
правой—на 1,0 см правее от правого края грудины в 4 межреберьи
верхней- 3 межреберье.
Левой- 5межреберье на уровне левой среднеключичной линии.
Поперечный размер относительной тупости—12см.
Ширина сосудистого пучка—7см.
Конфигурация относительной сердечной тупости обычная.
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. Систалический шум во II межреберьи у правого края грудины, иррадиирующий на сонные артерии. Шум трения перикарда отсутствует.
Система органов пищеварения.
1. Осмотр полости рта.
Запах изо рта обычный, цвет губ бледно-розовый, кожа губ сухая, слизистая полости рта розовой окраски, язык влажный, чистый, гладкий.
2. Осмотр живота.
Живот обычных размеров, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Пупок втянут. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.
3. Пальпация живота.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.
4. Перкуссия живота.
Тимпанит над желудком и кишечником разной интенсивности.
5. Аускультация живота
Перистальтика нормальная, шум трения брюшины не выявлен.
Стул нормальный.
Гепато-лиенальная система
При осмотре в области печени и селезёнки выбухания и пульсации не выявлено.
Печень в положениях лежа на спине пальпируется.
Перкуссия печени по Курлову
Размеры:
по среднеключичной линии—8см
по передней срединной линии—9см
по левой рёберной дуге - не выходит за пределы левойсреднеключичной линии.
Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.
Система мочеотделения
Поясничная область при осмотре не изменена. Правая почка в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны.
Эндокринная система
При осмотре щитовидная железа не визуализируется, не пальпируется. Характерных признаков изменения со стороны других желез внутренней секреции не обнаружено.
Нервная система
Настроение хорошее,
Двигательная сфера: глазные щели обычных размеров, движения глазных яблок не ограничены, поза Ромберга устойчива.
Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, их реакция на свет обычная, сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые, патологических рефлексов не обнаружено.
Вегетативная сфера: дермографизм красный, не стойкий.
Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние не нарушены. Болезненность по ходу тройничного нерва не обнаружена. Болевая и температурная чувствительность не нарушена.