Кпенің инфекциялық деструкцияларын емдеу.

Өкпенің инфекциялық деструкцияларының емінің басты бағыттары:

1. Ыдырау қуысын тиімді тазарту (дренаж);

2. Антибактериялық ем;

3. Полиоргандық жетіспеушілікті емдеу;

4. Су-тұз алмасуының бұзылуын, реологиялық, электролиттік өзгерістерді және қышқыл-негіз тепе-теңдігі бұзылуын түзеу;

5. Дезинтоксикациялық ем;

6. Спецификалық иммунотерапия;

7. Жалпы әлдендіру емі.

1. Өкпедегі деструкция ошағын тиімді тазарту үшін (дренаж) постуральдық дренаж, бронхолитиктер, муколитиктер, қақырық жүргізетін дәрілер қолданады. Бұл әдістердің тиімділігі онша болмаған жағдайда санациялық бронхоскопия жасалады. Санациялық бронхоскопия бронх өткізгіштігін қалпына келтіруге, бронхты катетерлеуге, қуысты жуып, оның ішіне антисептиктерді, протеолиз ферменттерін және антибиотиктерді жіберуге мүмкіндік береді. Қажет болса, бронхоскопияны қайталауға болады.

Дренаждаушы бронх толық бітелген болса және бронхоскопиялық санация тиімсіз болса, абсцесс пункциясы (іріңдікті тесу) жасалады. Трансторакальды және транстрахеальды пункция әдістері бар. Өкпенің көлемді абсцесінде трансторакальды дренаждан кейін іріңді қуысты антисептикалық ерітінділермен жуып, іріңдік ішіндегі сұйықтықты тартып алып отырады.

2. Антибактериялық емді ауру қоздырғышының түріне қарай іске асырады. Бірақ аурудың қоздырғышын бөліп, оның антибиотиктерге сезімталдығын анықтағанға дейін аурудың себебі болуы мүмкін қоздырғышты еске ала отырып эмпириялық антибактериялық ем жүргізеді. Кейін антибиотиктерді ауру қоздырғышының антибиотиктерге сезімталдығына қарап тағайындайды. Антибактериялық емнің жалпы ұзақтығы 4-6 аптаны құрайды.

Абсцестің эмпириялық антибактериялық емінде таңдамалы дәрілерге жататындар:

Амоксициллин клавуланат венаға 1, 2, 3 р/тәул. немесе амикацинді венаға 15-20 мг/кг 1 р/тәул) бензилпенициллин мен (венаға 3 млн ӘБ 6 р/тәул) қосып егеді. Цефотаксим венаға 1-2 г 2-3 р/тәул егіледі.

Альтернативті дәрілер:

Левофлоксацин венаға 0,5 г 1 р/тәул + метронидазол венаға 0,5 2 р/тәул немесе амикацин венаға 15-20 мг/кг 1 р/тәул + цефепим 1-2 г 2 р/тәул.

Аспирациялық абсцесте таңдамалы дәріге жататыны: амикацин венаға 15-20 мг/кг 1 р/тәул + тикарциллин/клавуланат венаға 3,2 г 2 р/тәул. Қолданылатын екінші схема: клиндамицин венаға 0,3-0,9 г 3 р/тәул. + тобрамицин венаға 2-5 мг/кг тәул 3-4 егуге.

Альтернативті дәрілер: имипенем венаға 0,5 г 3-4 р/тәул немесе меропенем е/і 0,5 г 3-4 р/тәул.

Басқа схема: левофлоксацин е/і 0,5 г 1р/тәул немесе цефотаксим 1-2 г 2-3 р/тәул + метронидозол венаға 0,5 г 3 р/тәул.

Өкпе гангернасында эмпириялық антибактериялық ем ретінде беріледі: амикацин венаға 15-20 мг/кг 1 р/тәул + клиндамицин венаға 0,3-0,9 3 р/тәул (немесе метронидазол венаға 0,5 г 3 р/тәул + левофлоксацин венаға 0,5 1 р/тәул).

Басқа схема: метронидазол венаға 0,5 г 3 р/тәул + цефотаксим венаға 0,5 г 1 р/тәул.

Альтернативті дәрілер: ванкомицин венаға 1 г 2 р/тәул немесе клиндамицин венаға 0,3-0,9 г 3 р/тәул.

Басқа схема: меропенем венаға 0,5 г 3-4 р/тәул (немесе цефепим венаға 1-2 г 2 р/тәул) + амикацин венаға 15-20 мг/кг 1 р/тәул.

Аурудың қоздырғышын микробиологиялық әдіспен анықтағаннан кейін табылған қоздырғышқа қарсы бағытталған антибактериялық ем белгіленеді (7-кесте).

7-кесте

Ауру қоздырғышын анықтағаннан кейінгі антибактериялық ем

Қоздырғыштар	Антибактериялық дәрілер
Стафилококтар	Аминопенициллиндер β-лактамаза ингибиторларымен бірге; Цефалоспориндер І-ІІ буын; Аминогликозидтер; Фторхинолондар; Ванкомицинд (метициллинге резистенттілік болса)
Heamophilis influenzae	Аминопенициллиндер β-лактамаз ингибиторларымен қоса. Жаңа макролидтер (кларитромицин, азитромицин)
Klebsiella pneumoniae	Цефалоспориндер, І, ІІІ буын Аминогликозидтер Фторхинолондар
Pseudomonas aeruginosa	Цефалоспориндер ІІІ буын Аминогликозидтер Фторхинолондар
Proteus vulgaris Escherichia coli	Цефолоспориндер, ІІ-ІІІ буын Аминогликозидтер Фторхинолондар Карбапенемдер
Legionella pneumophila	Макролидтер Фторхинолондар
Mycoplasma pneumoniae	Макролидтер
Chlamidia pneumoniae	Доксициклин

Полиоргандық жетіспеушілікті жалпы қабылданған принциптерге қарап іске асырады.

Энергия, су-электролит алмасуының бұзылысын, реологиялық өзгерістерді және қышқыл-негіз тепе-теңдіктің бұзылысын түзеу мақсатында қолданылатын емдер: венаға тәулігіне 2 л дейін сұйықтық жібереді: реополиглюкин, гемодез, натрий гидрокорбанаты (4-5% ерітіндінің 200-320 мл), амин қышқылдарының ерітінділері, глюкоза ерітіндісі (глюкозаның 25-40% ерітіндісі, электролиттер, инсулин, аскорбин қышқылын қосқан); бұлшық етке – тиаминнің, рибофлавиннің, цианокобаламиннің, ретаболилдің ертіндісі. Оксигенотерапия жасалады.

Дезинтоксикациялық ем мақсатында сұйықтықты көп қолданумен қатар, әр түрлі дәрі ертінділерін (реополиглюкин, гемодез, глюкоза ерітіндісі т.б.) берумен қатар, гемосорбция, плазмаферез, қанды ультракүлгін сәулесімен сәулелендіру қолданылады.

Иммунитетті түзеу емінің түрлері:

1. Пассивті иммундық ем: бір топқа жататын жаңадан қатырған адам плазмасы (300-500 мл арасына күн салып, 3-5 рет), антистафилококтық плазма, антистафилакоктық және қызылшаға қарсы гамма-глобулин, адам гамма-глобулині т.б.);

2. Иммунитетті сергіту емі: левамизол, тактивин, тимолин, натрий нуклеинаты, метилурацил, пентоксил.

Жалпы әлдендіруші емге науқас адамды мұқият күту, белсенді режим, құрамында белок көп құнарлы тағаммен қоректендіру, витаминдер мен қан алмастырғыштарды парентеральды егу кіреді.

Симптоматикалық ем (қызу түсіретін, ауырғандықты басу т.б.) керегіне қарай қолданылады.

Хирургиялық ем. Хирургиялық ем көрсетпелері:

1. Асқынулар: қан кету, керілген пиопневмоторакс, кеуде қабырғасының флегмонасы, қақырық көп болғанда асфиксия болу қаупі;

2. 6-8 апта бойы жасалған емнің тиімсіздігі (өкпе гангренасында шұғыл хирургиялық ем 2 апта консервативтік емнен кейін жасалады);

3. Процестің созылма түрге көшуі.

Өкпе абсцесінде әдетте лобэктомия жасалады.

Болжамы. Асқынусыз дамыған және тиісті ем қолданылған өкпенің жедел абсцесінің болжамы әдетте жағымды болады. Іріңдіктің жарылғанынан 4-6 апта кейін қуыс басылып, оның орнында жергілікті пневмосклероз немесе бос қуыс қалады. Асқынған абсцестің болжамы күмәнді болып келеді.

Өкпе гангренасында болжам жағымсыз: аурудың жартысы дерлік жағдайда ауруды операция жасауға болатын абсцеске айналдыруға болады, басқа жағдайларда ауру өліммен аяқталады.

Еңбекке қабілетсіздік сараптамасы. Еңбекке уақытша жарамсыздықтың орташа мерзімі 45 күннен 85 күнге дейін.

МӘСК жолдама беру көрсетпелері: бір немесе екі жақты ауқымды өкпе резекциясынан кейінгі және тыныс жетіспеушілігінің ІІ-ІІІ дәрежесі және өкпе-жүрек жетіспеушілігі бар күй; созылмалы өкпе абсцесінің қайталамасы, пионевмоторакспен, өкпеден қан кетумен асқынған түрі.

Санаторийлық-курорттық ем. Сауықаннан кейін немесе тұрақты клиникалық рентгенологиялық ремиссиядан кейін науқас адамға Қырымның Оңтүстік жағалары курортына, Кисловодскіге және жергілікті санаторийге жолдама беруге болады.

Диспансерлеу. Науқас адам сауыққаннан кейін учаскелік дәрігерге есепте тұруы керек. Науқасты деспансерлеу кезінде пульманолог кеңес беріп тұруы керек. Науқасты қарау жиілігі – 4 рет жылына, комплексті клиникалық-рентгенологиялық тексеру жылына 2 рет іске асырылады. 2 жыл ішінде ауру қайталамаса, науқас адам диспансерлік есептен шығарылады.

Алдын алу. Өкпенің іріңді ауруларының алдын алудың басты шарасы – жедел пневмонияның және созылмалы пневмонияның қайталануын, әсіресе стафилококтік пневмонияны тиімді емдеу болып табылады.

Кпе эмфиземасы

Өкпе эмфиземасы (ӨЭ) – терминальдық немесе респираторлық бронхиолдардан төмен орналасқан ауалы кеңістіктердің ұлғаюы мен альвеолалар қабырғаларының деструкциялы өзгерістері.

Жалпы популяция ішінде ӨЭ 4% жағдайда кездеседі. Еркектерде өкпе эмфиземасы әйелдерге қарағанда жиірек кездеседі. Өкпе эмфиземасы жас өскен сайын жиілей түседі.

Этиологиясы және патогенезі. Себебі жағынан бірінші және екінші ретті өкпе эмфиземасын ажыратады.

Бірінші ретті өкпе эмфиземасының себебі – іштен туа болатын антипротеазалардың, оның ішінде a₁-антитрипсиннің жетіспеушілігі.

Екінші ретті өкпе эмфиземасының негізгі себебі созылмалы бронхит, оның нәтижесінде қабыну процесі бронх бұтасының аумағынан әуелі ацинустың аралығына, кейін оның басқа бөліктеріне тарайды. Сондықтан да, созылмалы бронхитті тудыратын факторлар екінші ретті өкпе эмфиземасының да себептері болып есептеледі.

Өкпе эмфиземасының патогенезінде жетекші рольді «фермент-антифермент» жүйесіндегі тепе-теңдіктің жойылуы (дисбаланс) атқарады.

Әдетті жағдайда антиферменттер (α₁-антитрипсин, α₂-макроглобулин, т.б.) өкпе тінін протеолиз ферменттерінің (трипсин, химотрипсин, эластаза, лейкоцитарлық және бактериялық протеазалар) талқандаушы әсерінен қорғайды. Антиферменттердің тұқым қуалайтын жетіспеушілігі нәтижесінде ферменттердің физиологиялық белсенділігінің әсерінен-ақ альвеолалық құрылымдар үдемелі ыдырай бастайды. Оның салдарынан панацинарлық эмфизема дамып, альвеола ішіндегі қысым демді сыртқа шығарған кезде аз өзгерген альвеола жолдары мен бронхиолдарды қысып тастайды.

Созылмалы бронхитте қабыну процесі біртіндеп терминальды бронхиолдардан ацинустың орталығына тарайды. Созылмалы бронхиттің себеп факторлары антиферменттердің секрециясын тежейтін биологиялық белсенді заттардың шамадан тыс бөлінуіне жағдай туғызады. Онымен қатар, қабынудың нәтижесінде альвеола аралық перделердің деструкциясын тудыратын факторлар белсенді күйге келеді. Центриацинарлық және центрилобарлық өкпе эмфиземасы бой көрсетеді.

Альвеола аралық перде талқандалғанда олар арқылы өтетін капиллярлар бітеліп (облитерация), ақырында өкпе артериясындағы қысым көтеріледі, оның нәтижесінде созылмалы өкпе-текті жүрек синдромы қалыптасады.

Өкпенің кәрілік эмфиземасы өкпе тінінің серпінділік (эластикалық) қасиетінің төмендеуінің және организмнің физиологиялық қартайғанында болатын атрофиялық процестердің нәтижесінде дамиды.

Патоморфологиясы. Өкпе эмфиземасы өкпе тінінің серпінді матриксінің (арқауының) деструкциялық процесі деп қаралады. Морфологиялық тұрғыдан өкпе эмфиземасының панацинарлық, проксимальдық және дистальдық ацинарлық, иррегулярлық және буллалық түрлерін ажыратады.

Панацинарлық эмфиземада патологиялық процеске барлық ацинус қатысады. Ол көбіне өкпенің төменгі бөліктерінде болады және процестің ауыр дамуымен көрініс береді.

Проксимальды ацинарлы эмфиземада респираторлық бронхиолдағы патологиялық процесс ацинустан проксимальды орналасатындықтан эмфизема өкпе бөлікшесінің орталығында орналасқан болып көрінеді, сондықтан ол центрилобулярлық эмфизема деп аталады.

Дистальды ацинарлық эмфиземада патологиялық процеске көбіне альвеола жолдары қатысады.

Иррегулярлық (біркелкі емес) өкпе эмфиземасы ацинустардың көп түрлі ұлғаюымен және олардың деструкциясымен, өкпе тініндегі тыртықты процестермен сипатталады. Өкпе эмфиземасының бұл түрі өкпе туберкулезінде, саркоидозда, пневмокониозда т.б. кездеседі.

Буллалы эмфизема өкпеде мөлшері 1 см үлкен эмфиземалық аймақтардың болуымен сипатталады, көбіне іштен туа пайда болады және жиі пневмоторакс түрінде асқыну береді.

Классификациясы.

Патогенезіне қарай:

1. Бірінші ретті (идиопатиялық, генуиндік, эссенциальдық)

2. Екінші ретті (басқа аурулар фонында дамиды)

Таралуына қарай:

1. Жайылмалы

2. Шектелген

Морфологиялық белгілеріне қарай:

1. Панацинарлық (панлобулярлық)

2. Центрилобулярлық (центриацинарлық)

3. Иррегулярлық (тыртық жанындағы)

4. Буллалы (буллалар болатын)

Ерекше түрлері:

1. Туа болатын бөліктік өкпе эмфиземасы

2. Маклеод синдромы (себебі белгісіз эмфизема, бір өкпені зақымдайды)

Клиникасы. Науқас адамның басты шағымы – ентігу. Бірінші ретті өкпе эмфиземасында ентігу пысылдағанды еске түсіреді: терең ішке тыныстағаннан кейін ұзақ уақыт жабық еріндер арқылы тынысты сыртқа шығару. Науқас адам сыртқа тыныстаған кезде аузын қолмен жауып, ұрттарын қампайтып, үзіп тыныстайды, мұның өзі бронхиолдар ішіндегі қысымды көтеріп, олардың басылып қалуына кедергі жасайды, сөйтіп өкпенің желденуі аз да болса жақсарады. Жөтел болмайды.

Екінші ретті өкпе эмфиземасында экспираторлы ентікпе болады, ол науқас адамда «ауа жетпеу» сезімін, қиналып тыныстауды тудырады.

Өкпе эмфиземасымен ауыратын адамдарда беттолепсия деп аталатын белгі болады – жөтел ұстамасы және күлген кезде науқас естен танады, құрысу ұстамасы байқалады (жөтел кезінде кеуде іші қысым көтерілетіндіктен мидың қанмен қамтамасыздығының бұзылуы).

Қараған кезде цианоз көрінеді. Бірінші ретті эмфиземада ол айқын емес, себебі бірінші ретті өкпе эмфиземасында қанның газды құрамы ұзақ уақыт өзгермейді. Бұл науқастар қызыл шырайлы болып келеді, сондықтан оларды «қызыл шырайлы пысылдаушылар» деп атайды.

Екінші ретті өкпе эмфиземасында ауыр гипоксиемия мен гиперкапния болатындықтан цианоздың айқын реңі байқалады және тіл де көгілдір түсті болады. Эмфиземаның бұл түрінде жөтел болатындықтан ондай науқастарды «көкшіл сұсты жөтелушілер» деп атайды.

Физикалық тексергенде өкпе тінінің ауалылығының күшеюі синдромының белгілері анықталады: кеуденің күбі тәрізді түрі, қабырғалардың горизонтальды орналасуы, құрсақ ұсті доғал бұрыш, кеуде торының серпінділігінің азаюы, дауыс дірілінің әлсіреуі, өкпе үстінде қорап дыбысының болуы, өкпенің жоғарғы және төменгі шекараларының ұлғайып, өкпенің төменгі шетінің қимылының шектелуі, әлсіреген визикулалық тыныс («мақта тыныс»).

Қосымша тексерулер.

Тыныс мүшелерін рентгенологиялық тексергенде өкпе алаңдарының ақшылдығы күшейген, өкпенің шет жағында өкпе суреті реңсізденген. Екінші ретті өкпе эмфиземасында бұл белгілерден басқа созылмалы бронхит белгілері болады.

Компьютерлік томография өкпедегі буллаларды (альвеола аралық перде ыдырап, бірнеше альвеола қосылғаннан пайда болатын ауалы қуыстар) дәл анықтауға көмектеседі.

Бронхоскопия өкпе эмфиземасының маңызды белгісі – трахея мен бронхтардың гипотониясын табуға көмектеседі.

Сыртқы тыныс функциясын тексергенде: өкпенің қалдық көлемінің (ӨҚК) көбеюі себепті өкпенің жалпы сыйымдылығының (ӨЖС) өскенін, бронх кедергісі өскен сайын ТСТ₁ мөлшері азая түседі. Өкпенің 1 л көлеміне есептегенде өкпенің диффузиялық қасиеті азайған.

Асқынған өкпе эмфиземасында созылмалы өкпе-текті жүрек белгілері болады («Созылмалы өкпе-текті жүректі қараңыз»).

Асқынулары: Созылмалы өкпе-текті жүрек, спонтанды пневмоторакс.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Өкпе эмфиземасы диагнозының критерийлері: 1) Өкпе ауалылығының күшею синдромы;

2) Ауруға тән рентгенологиялық белгілер;

3) Ауруға тән сыртқы тыныс функциясының өзгерістері.

Бірінші және екінші ретті өкпе эмфиземасын бір-бірінен ажырата білу керек (8-кесте).

8-кесте

Екінші ретті жайылмалы эмфизема мен бірінші ретті эмфиземаның

екшеу-диагностикалық критерийлері

Белгілер	Бірінші ретті эмфизема	Екінші ретті жайылма эмфизема
Клиникалық белгілері
Анамнез Жасы Дене массасы Бронхит белгілері Түскен күшке төзімділік   Өкпе артериясынын гипер-тензиясы	Ауру ентікпеден басталады 30-40 жас Азайған немесе қалыпты Болмайды немесе шамалы Өте төмен   Болмайды немесе кеш туындайды	Ауру жөтелден басталады 40 жастан кейін Қалыпты немесе көбейген Айқын Аурудың соңғы сатыларында төмендеген Ерте пайда болады

Рентгенологиялық белгілер
Шетке қарай тамыр суретінің күңгірттенуі Қабыну белгілері	Бар   Жоқ	Жоқ   Бар
Функциональдық белгілер
Айқын қайтымсыз обструкция Тынысты ішке алуға кедергі ӨЖС көбеюі Өкпенің керілмелігі Өкпенің диффузиялық қабілеті Гипоксемия   Гиперкапния   ДL/VI Өкпенің морфологиялық өзгерістері	Бар   Қалыпты Тән Күшейген Өте азайған   Жоқ, тек күш түскенде   Жоқ, тек күш түскенде   Азайған Панацинарлық эмфизема	Бар   Күшейген Кездеспейді Азайған Қалыпты немесе болмашы азайған Тән, күш түскенде көбейе түседі Тән, күш түскенде көбейе түседі Қалыпты, 0,3 Центриацинарлық эмфизема. Айқын бронхит белгілері

ДL/V_I - өкпенің диффузиялық қабілетінің өкпенің 1 л көлеміне қатысы.

Клиникалық диагнозды тұжырымдаудаескеру керек: себеп факторды, эмфиземаның түрін, эмфиземаның асқынуын.

Диагноз тұжырымдардың мысалдары:

1. Созылмалы обструкциялы бронхит, өршу фазасы. Өкпенің екінші ретті жайылмалы эмфиземасы. Тыныс жетіспеушілігі, ІІІ-ІV дәрежесі. Созылмалы өкпе-текті жүрек, компенсациялы сатысы.
2. Өкпенің сол жақ жоғарғы бөлігінің созылмалы пневмониясы. Түйінді пневмосклероз. Екінші ретті түйінді өкпе эмфиземасы. Тыныс жетіспеушілігі 0.

Емі. Бірінші ретті өкпе эмфиземасының тиімді емі ұсынылған жоқ. Негізінен симптоматикалық ем жүргізіледі: бронх-өкпе инфекциясы қосылғанда антибиотиктер беріледі; тыныс жетіспеушілігін азайтуға бағытталған ем (ауру адамды дұрыс дем алуға үйрету, оксигенотерапия) қолданылады; денеге түсетін күшті ерте шегеру; өкпені зақымдайтын факторларды (шылым шегу, атмосфералық ауаның ластануы) аластау.

Екінші ретті өкпе эмфиземасының емі оны тудыратын және оның нәтижесінде туындайтын процестермен күреске бағытталған:

а) созылмалы бронхитпен;

б) тыныс жетіспеушілігімен: шылым шегуден бас тарту, көкетті қатыстырып дұрыс тыныстау, дене қызметін азайту, емдік дене тәрбиесі, кеудені массаж жасау, оксигенотерапия;

в) өкпе артериясы гипертензиясымен;

г) созылмалы декомпенсациялы өкпе-текті жүрекпен.

Өкпе эмфиземасының жергілікті түрінде, ірі буллаларда, пневмоторакс түріндегі асқынуларда хирургиялық ем қолданылады.

Еңбекке қабілетсіздіктің (уақытша және тұрақты) сараптамасытыныс жетіспеушілігінің дәрежесіне және созылмалы өкпе-текті жүректің сатысына сәйкес іске асырылады.

Екінші ретті өкпе эмфиземасының профилактикасы. Бірінші ретті өкпе эмфиземасының алғашқы профилактикалық шаралары анықталмаған. Екінші ретті профилактика шараларына альфа-І-антитрипсин жетіспеушілігі бар адамдарды ерте анықтау, оларда респираторлық ауруларды болдырмау шараларын іске асыру (грипке қарсы вакцинация, интерферон қолданып, иммундық ем жасау, витаминотерапия, денені шынықтыру, ауру адамның өмір сүру ортасынан барлық белгілі өкпе ирриганттарын аластау) жатады. Сонымен қатар екінші ретті профилактика шараларын созылмалы обструкциялы бронхиттің рецидивке қарсы емі мен ауру адамды диспансерлік есепке алу, сүйемел ем жасау да жатады.

Өкпенің созылмалы себінді аурулары (ӨССА)

Өкпенің созылмалы себінді ауруларында өкпе тінінде өкпеге тән емес клеткалықнемесе клеткалық емес өнімдер(ісік сұйықтығы, коллаген және оның ыдырау өнімдері бөгде заттар) жиналады. ӨССА барлық түрлерінде де рентгенологиялық өкпе диссеминациясы (себінділері) синдромы болады. Өкпе диссеминациясы синдромында әр өкпеде себінді түрінде тараған түйін тәрізді, тор тәрізді немесе аралас сипатты өзгерістер болады. Шетел авторларының мәліметтеріне қарағанда ӨССА үлесіне барлық тыныс мүшелері ауруларының 10-15% тиеді.