Нарушения мышечного тонуса 13 страница

Боли, не связанные с вовлечением корешков и периферичес­ких нервов, а также внутренних органов, относят к мышечно-скелетным болям (неспецифические возрастные или связанные с микроповреждениями, либо мышечно-скелетной дисфункцией, мышечно-скелетные изменения). Это — самый распространён­ный тип боли (почти 98 % всех случаев болей в спине). В МКБ 10 болевые неспецифические синдромы в области спины (с возмож­ной иррадиацией в конечности) отнесены к XIII классу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани».

Помимо учёта типа боли важен анализ рисунка боли (её ха­рактера и распределения).

Важно отметить, что терминология, которая используется в отечественной литературе при описании болевых синдромов в спине далеко не всегда соответствует академическим требовани­ям, изобилует неологизмами и не принята в большинстве разви­

тых стран мира. В отечественной литературе в избыточно широ­ком смысле применяется термин «остеохондроз» и «неврологи­ческие проявления остеохондроза позвоночника».

Для диагноза особенно важны такие характеристики боли, как локализация и распределение (зона иррадиации); характер (качество) боли; временные характеристики (как началась, интер-миттирующее или прогрессирующее течение; периоды облегче­ния, ремиссии, обострения); выраженность болевого синдрома и динамика выраженности боли; провоцирующие и облегчающие факторы; сопутствующие (чувствительные, двигательные, веге­тативные и другие) проявления (неврологический дефицит); на­личие других соматических заболеваний (сахарный диабет, сосу­дистое заболевание, туберкулёз, артрит, карцинома и т.д.); всегда важно обращать внимание на особенности личности больного и возможные симптомы лекарственной зависимости.

Боль в спине и ноге в зависимости от источников боли:

I. Боли вертеброгенной природы:

Патологические процессы в позвоночнике, способные иногда вызывать компрессионные поражения кореш­ков, оболочек, со­судов и вещества спинного мозга.

1. Пролапс и протрузия диска.

2. Нестабильность позвоночного сегмента и спондилолистез.

3. Поясничный стеноз.

4. Анкилозирующий спондилит.

5. Спондилиты другой этиологии.

6. Перелом позвонка.

7. Опухоль позвонка (первичная или метастатическая), миеломная болезнь. I

8. Болезнь Педжета.

9. Болезнь Реклингаузена (Recklinghausen).

10. Остеомиелит позвонка.

11. Остеофиты.

12. Поясничный спондилоз.

13. Другие сондилопатии и врож­дённые деформации.

14. Фасеточный синдром. >

15. Остеопороз.

16. Сакрализация и люмбализация.

II. Боли невертеброгенной природы:

1. Туннельные синдромы:

нейропатия латерального кожного нерва бедра; нейропатия запирательного нерва; нейропатия седалищного нерва; нейропатия бедренного нерва;

нейропатия общего малоберцового нерва и его ветвей; нейропатия большеберцового нерва; метатарзалгия Мортона (Morton).

2. Травматические нейропатии; герпетический ганлионит (herpes zoster); постгерпетическая невралгия.

3. Метаболические мононейропатии и полинейропатий.

4. Опухоли спинного мозга (экстра- и интраспинальные) и конского хвоста.

5. Эпидуральный абсцесс или гематома.

6. Карциноматоз мозговых оболочек или хронический менингит.

7. Невринома спинального корешка.

8. Комплексный регионарный болевой синдром (рефлекторная симпатическая дистрофия).

9. Спинальный сифилис.

10. Центральная (таламическая) боль. И. Плексопатии.

12. Синдром «боль-фасцикуляции».

13. Сирингомиелия.

14. «Перемежающаяся хромота» (клаудикация) конского хвоста.

15. Острое нарушение спинального кровообращения.

III. Миофасциальные болевые синдромы.

IV. Психогенные боли.

V. Другие причины.

I. БОЛИ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПРИРОДЫ

Повреждение того или иного поясничного диска может быть случайной радиологической находкой или служить причиной раз­нообразных болевых синдромов. Изолированно или сочетанно могут наблюдаться локальные боли в поясничной области, ло­кальные и отражённые боли, корешковые боли и развёрнутый ко­решковый синдром с симптомами выпадения.

Некоторые патологические процессы в позвоночнике (в его дисках, суставах, связках и мышцах и сухожилиях) проявляются

мышечно-скелетными болями, напряжением мышц и изменением подвижности (блок или нестабильность) позвоночно-двигатель-ного сегмента (протрузия диска, остеофиты, поясничный спондилоз, сакрализация и люмбализация, фасеточная артропатия, остеопороз, некоторые спондилопатии), в то время как другие заболевания приводят к компрессионным пора­жениям корешка, конского хвоста, дурального мешка, спинного мозга: грыжа диска; возрастные изменения в позвоночнике, приводящие к стенозу позвоночного канала; иногда — фасе­точный синдром, спондилиты; опухоли; компрессионные переломы позвонков; спондилолистез; спондилопатии, сопровождающиеся деформацией позвоночника {/см. пункты 1 — 14 в разделе I).

Первая группа расстройств (мышечно-скелетные боли) встре­чается значительно чаще второй. При мышечно-скелетных болях не обнаруживается корреляция между клиническими проявления­ми болевого синдрома и морфологическими изменениями в структурах позвоночника.

При отсутствии компрессионных симптомов поражённый диск выявляется пальпацией (локальное напряжение мышц) или перкуссией остистых отростков, а также нейровизуализаци-онными методами. Часто больной принимает патологическую позу с наклоном туловища в противоположную сторону и имеет ограниченные движения в позвоночном сегменте. Изолированная боль в спине более типична для разрыва фиброзного кольца, фасеточного синдрома, в то время как боли по ходу седалищного нерва чаще указывают на протрузию диска или поясничный стеноз позвоночного канала. Серьёзному повреждению диска обычно предшествует многократные эпизоды поясничных болей в анамнезе.

Чаще других встречаются пять причин болей в спине и по ходу седалищного нерва:

1. Грыжа диска.

2. Разрыв фиброзного кольца.

3. Миогенные боли.

4. Стеноз позвоночного канала.

5. Фасеточная артропатия.

Грыжа диска характеризуется: специфической травмой в анамнезе; боли в ноге выражены сильнее, чем боли в спине; присутствуют симптомы выпадения и симптом Ласега; боль нарастает при сидении, наклоне вперёд, кашле, чихании и выпрямлении ноги, подошвенном сгибании ипсилатеральной (и иногда и контралатеральной) стопы; имеются радиологические

указание на вовлечение корешка (КТ). Проявления грыжи диска зависят от её степени (протрузия, пролапс), подвижности и направленности (медиальная, заднебоковая, фораминальная, экстрафораминальная).

Разрыв фиброзного кольца характеризуется: травмой в анамнезе; боли в спине обычно выражены сильнее, чем в ноге. Боль в ноге может быть двусторонней или односторонней. Имеет место симптом Ласега (но отсутствуют радиологическое под­тверждение компрессии корешка). Боль усиливается при сидении, наклоне вперёд, кашле, чихании и выпрямлении ноги.

Миогенная боль (боль мышечного происхождения) характе­ризуется перенапряжением мышц в анамнезе; имеется связь меж­ду рецидивами боли и перенапряжением мышц. Напряжение па-равертебральных поясничных мышц («миозит») вызывает боль. Напряжение большой ягодичной мышцы вызывает боль в этой об­ласти и в бедре. Боль скорее односторонняя или двусторонняя, чем по средней линии не распространяется за колено. Болезнен­ность и напряжённость мышц увеличиваются по утрам и после отдыха, а также при охлаждении. Боль нарастает при длительной мышечной работе; она наиболее интенсивна после прекращения мышечной работы (сразу после её окончания или на следующий день). Выраженность симптомов зависит от степени мышечной нагрузки. Пальпируется локальное напряжение в вовлечённых мышцах; боль усиливается при активном и пассивном сокраще­нии мышцы. КТ не обнаруживает патологии.

Поясничный стеноз характеризуется тем, что боль в спине и/или в ноге (двусторонняя или односторонняя) появляется после ходьбы на определённую дистанцию; симптомы нарастают при продолжении ходьбы. Имеется слабость и онемение в ногах. Сги­бание облегчает симптомы. Нет симптомов выпадения. На КТ возможны снижение высоты диска, гипертрофия фасеточных сус­тавов, дегенеративный спондилолистез.

Фасеточная артропатия. Для неё характерна травма в анам­незе; локальное напряжение с одной стороны над суставом. Боль появляется сразу при разгибании позвоночника; она усиливается при сгибании в больную сторону. Она прекращается при введении в сустав анастетика или кортикостероида.

Положительный симптом Ласега позволяет предполагать во­влечение пояснично-крестцовых корешков или седалищного нер­ва. -При наличии радикулопатии характер неврологических симптомов позволяет выявить поражённый корешок.

В большинстве случаев страдает диск La — Ls (корешок Ls) или диск Ls — Si (корешок Si). Остальные диски на поясничном

уровне вовлекаются редко: менее 5 % всех случаев. Протрузии или пролапсы поясничных дисков способны вызывать радикуло-патию, но не могут быть причиной миелопатии, так как спинной мозг заканчивается выше диска Li — Li.

При определении уровня поражённого корешка учитывают локализацию сенсорных нарушений, локализацию двигательных расстройств (выявляют мышцы, в которых обнаруживается слабость, а также особенности распределения боли и состояние рефлексов.

Симптомами протрузии диска Ьз— L4 (компрессия корешка L*) является слабость m. quadriceps и снижение или выпадение коленного рефлекса; возможна гиперестезия или гипестезия в L4 дерматоме.

Знаками протрузии диска La— Ls (компрессия корешка Ls) являются слабость m. tibialis anterior, extensor digitorum и hallucis longus. Выявляется характерна слабость мышц разгибателей пальцев стопы; слабость этих мышц выявляется также при компрессии корешка Si. Нарушения чувствительности наблюда­ются в дерматоме Ls.

Симптомы протрузии диска Ls— Si (компрессия корешка Si) проявляются слабостью задних мышц бедра (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), разгибающих бедро и сгибаю­щих голень. Выявляется также слабость m. dluteus maximus и икроножных мышц. Снижается или выпадает ахиллов рефлекс. Наблюдается нарушение чувствительности в дерматоме Si.

Большой пролапс диска в центральном направлении может вызвать двустороннюю радикулопатию и иногда приводит к острому синдрому конского хвоста с выраженным болевым синдромом, вялым параличом ног, арефлексией и тазовыми расстройствами. Синдром требует по возможности быстрого нейрохирургического вмешательства.

Клинические проявления люмбосакральной радикулопатии

Коре­шок	Рефлекс	Сенсорные расстройства	Моторные нарушения	Боль (распределение)
U		Верхне-перед-няя область бедра	m. psoas (сгибание бедра)	Передняя область бедра
Ьз		Нижне-перед-няя область бедра, колено	т. psoas (сгибание бедра), т. quadriceps (разгибание колена); при­ведение бедра.	Передняя область бедра, колено.
L4	Коленный рефлекс	Медиальная область голени	т. quadriceps (разгибание колена) т. tibialis anterior (дорзофлексия стопы).	Колено, меди-альнаяобласть голени приве­дение бедра.
		Дорзальная область стопы; Латеральная часть голени	т. peroneus (тыльное сгибание m. tibialis anterior (дорзо­флексия стопы); т. gluteus medius (отведе­ние бедра); дор­зофлексия боль­шого палыт.	Латеральная область голени; дорзальная задне-латеаль-ная часть бедра; ягодица.
S.	Ахиллов рефлекс	Подошвенная и боковая поверхность стопы.	т. gastrocnemius (подошвенное сгибание стопы М. abductor hallucis (сгибание большого паль­ца); m. gluteus maximus (разги­бание бедра).	Свод стопы, задняя поверх­ность голени, бедра; ягодица.

П. БОЛИ НЕВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПРИРОДЫ.

1. Основные туннельные синдромы:

Нейропатия латерального кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта). Компрессия нерва на уровне пупартовой связки — самая частая причина «парестетической мералгии». Наблюдаются типичные ощущения онемения, жжения, покалыва­ния и другие парестезии в передне-наружной области бедра, уси­ливающиеся при компрессии наружной части пупартовой связки.

Дифференциальный диагноз с поражением корешков hi — Ьз (которое сопровождается, однако двигательными выпадениями) и коксартрозом, при котором боли локализуются в верхних отделах наружной поверхности бедра и нет типичных парестезии и нару­шений чувствительности.

Нейропатия запирательного нерва. Редкий синдром, разви­вающийся при компрессии нерва забрюшинной гематомой, голо­вкой плода, опухолью шейки матки или яичника и других процес­сах, в том числе суживающих запирательный канал. Синдром про­является болью в паховой области и внутренней поверхности бе­дра с парестезиями и гипестезией в средней и нижней трети вну­тренней поверхности бедра. Возможна гипотрофия мышц внут­ренней части бедра и снижение силы мышц, приводящих бедро. Иногда выпадает или снижается рефлекс с аддукторов бедра.

Нейропатия седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы). Характерна болезненность грушевидной мышцы в точ­ке выхода седалищного нерва и тупые боли по задней поверхнос­ти ноги. При этом зона сниженной чувствительности не поднима­ется выше уровня коленного сустава. При сочетании синдрома грушевидной мышцы и компрессионной радикулопатии корешков седалищного нерва выявляется лампасовидная гипестезия с рас­пространением чувствительных и двигательных расстройств (ат­рофия) на ягодичную область. При грубой компрессии седалищ­ного нерва характерный болевой синдром (ишиалгия) сопровож­дается снижением или выпадением ахиллового рефлекса. Парез мышц стопы развивается реже.

Нейропатия бедренного нерва. Компрессионное поражение бедренного нерва чаще всего развивается в том месте, где нерв проходит между костями таза и подвздошной фасцией (гематома, увеличенные лимфатические узлы, опухоль, лигатура во время операции грыжесечения), что проявляется болью в паху с ирради­ацией в бедро и поясничную область, гипотрофией и слабостью четырёхглавой мышцы бедра, выпадением коленного рефлекса, неустойчивостью при ходьбе. Иногда больной принимает харак­терную позу в положении на больном боку со сгибанием пояснич­

ного отдела позвоночника, а также тазобедренного и коленного су­ставов. Чувствительные нарушения выявляются преимущественно в нижней половине бедра по его передней и внутренней поверхно­сти, а также на внутренней поверхности голени и стопы.

Нейропатия общего малоберцового нерва и его ветвей. Пора­жение общего малоберцового нерва и его основных ветвей (поверх­ностный, глубокий и возвратный малоберцовые нервы) чаще проис­ходит около шейки малоберцовой кости под фиброзной лентой длинной малоберцовой мышцы. Наблюдаются парестезии по на­ружной поверхности голени и стопы и гипестезия в этой зоне. Сдав-ление или поколачивание в области верхней головки малоберцовой кости вызывает характерные боли. Наблюдается паралич разгибате­лей стопы (свисающая стопа) и соответствующая походка.

Дифференциальный диагноз с поражением корешка Ls (ради­кулопатия с синдромом парализующего ишиаса), клинические проявления которого включают парез не только разгибателей сто­пы, но и соответствующих ягодичных мышц Последнее проявля­ется снижением силы прижимания вытянутой ноги к постели в положении лёжа.

Нейропатия болыпеберцового нерва компрессионного проис­хождения (синдром тарзального канала) обычно развивается по­зади и ниже медиальной лодыжки и проявляется болями в подош­венной поверхности стопы и пальцев при ходьбе, часто с иррадиа­цией вверх вдоль седалищного нерва, а также парестезиями и гипе-стезией преимущественно в подошве. Сдавление и постукивание за лодыжкой, а также пронация стопы усиливает парестезии и боли и вызывает их иррадиацию в область голени и стопы. Реже страдают двигательные функции (сгибание и растопыривание пальцев).

Метатарзалгия Мортона развивается при придавливании подошвенных пальцевых I, II или III нервов к поперечной плюс­невой связке (она натянута между головками плюсневых костей) и проявляется болью в области дистальных отделов плюсневых костей во время ходьбы или при длительном стоянии. Чаще стра­дают нервы II и III межкостных промежутков. Характерна гипес­тезия в этой области.

2. Травматические нейропатии в области нижних конечнос­тей легко распознаются по наличию травмы в анамнезе, а герпе­тический ганглионит и постгерпетическая невралгия — по соответствующим кожным проявлениям herpes zoster.

3. Метаболические моно- и полинейропатий. Некоторые ва­рианты диабетичес-кой полинейропатий, например множествен­ная мононейропатия с преимущественным вовлечением прокси­мальных мышц (диабетическая амиотрофия) сопровождаются вы­раженным болевым синдромом.

4. Болевой синдром при опухолях спинного мозга (экстра- и интраспинальных) распознаётся по характерному прогрессирую­щему течению с нарастающим неврологическим дефектом. Опу­холь конского хвоста проявляется выраженным и стойким боле­вым синдромом в зоне соответствующих корешков, гипестезией стоп и голеней, выпадением ахилловых и подошвенных рефлек­сов, преимущественно дистальным парапарезом, расстройством функций тазовых органов.

5. Эпидуральный абсцесс характеризуется болью в спине на уровне поражения (чаще в нижнепоясничном и среднегрудном отделах) с последующим присоединением развёрнутого кореш­кового синдрома и, наконец, парезов и параличей на фоне общих симптомов воспалительного процесса (лихорадка, ускоренная СОЭ). Люмбальная пункция при эпидуральном абсцессе являет­ся врачебной ошибкой из-за угрозы гнойного менингита с после­дующим инвалидизирующим неврологическим дефектом.

* Спинальные арахноидиты часто выявляются в качестве ра­диологической находки, не имеющей клинического значения (обычно после нейрохирургических операций или миелографии); редко они могут прогрессировать. В большинстве случаев связь болевого синдрома со слипчивым процессом в оболочках неопре­делённа и сомнительна.

Эпидуральная гематома характеризуется острым развитием болевого синдрома и симптомов компрессии спинного мозга.

6. Карциноматоз мозговых оболочек на уровне пояснично-
го дурального мешка проявляется болевым синдромом, картиной
раздражения мозговых оболочек и диагностируется при цитоло-
гическом исследовании ликвора.

7 Невринома спинального корешка характеризуется типичными «стреляющими» болями большой интенсивности, двигательными и чувствительными проявлениями поражения соответствующего корешка, часто — блоком субарахноидально-го пространства и высоким содержанием белка (при невриноме поясничных корешков).

8. Комплексный регионарный болевой синдром (рефлек­торная симпатическая дистрофия) — сочетание жгучих, ломя­щих, ноющих болей с чувствительными нарушениями (гипесте-зия, гиперпатия, аллодиния, то есть восприятие неболевых раз­дражителей как болевых) и вегетативно-трофических расст­ройств, включая остеопороз в области болевого синдрома. Синд­ром нередко подвергается обратному развитию после симпатиче­ской блокады. Он часто развивается после микротравмы конечно­сти или её иммобилизации и может сопровождаться симптомами вовлечения периферических нервов.

9. Спинальный сифилис (сифилитический менингомиелит, си-
филитический спинальный пахименингит, спинальный васкулярный
сифилис, спинная сухотка) может включать в свои клинические про-
явления боли в спине и ногах, но боли обычно не относятся к основ-
ным проявлениям нейросифилиса и сопровождаются другой типич-
ной симптоматикой (См. раздел «Синдромы нейросифилиса»).

10. Центральная (таламическая) боль обычно развивается у больных, перенесших инсульт, через длительный (несколько месяцев) скрытый период; она прогрессирует на фоне восстанов­ления двигательных функций и характеризуется распределением преимущественно по гемитипу с неприятным жгучим оттенком. Центральная боль описана и при внеталамической локализации инсульта. Она не откликается на введение анальгетиков. Наличие инсульта в анамнезе и характер болевого синдрома, напоминаю­щий «жжение погружённой в ледяную воду руки» определяют клиническую диагностику этого синдрома. Нередко выявляется акционная аллодиния (появление боли при движении конечнос­тью). Боль в ноге при этом синдроме обычно является частью бо­лее распространённого болевого синдрома.

11. Поражение сплетения (поясничного и/или крестцового) может служить причиной болевого синдрома в области поясницы и ноги. При поясничной плексопатии боль локализована в пояс­нице с иррадиацией в паховую область и внутреннюю поверхность бедра. Чувствительные расстройства наблюдаются в области пе­редней, боковой и внутренней поверхности бедра. Отмечается сла­бость сгибания и приведения бедра, а также разгибания голени. Снижаются коленный и аддукторный рефлексы на стороне пора­жения. Таким образом моторные и сенсорные «симптомы выпаде­ния» при плексопатии говорят о поражении более одного перифе­рического нерва. Слабость выявляется преимущественно в про­ксимальных мышцах: страдает подвздошно-поясничная (ileop-soas), ягодичные мышцы и приводящие мышцы бедра.

Крестцовая плексопатия характеризуется болевым синдро­мом в области крестца, ягодиц и промежности с распространени­ем боли на заднюю поверхность ноги. Чувствительные расстрой­ства захватывают стопу, голень (кроме внутренней поверхности), заднюю поверхность бедра. Выявляется слабость в мышцах стопы и сгибателях голени. Затруднены ротация и отведение бедра.

Причины плексопатии: травма (в том числе родовая и хирур­гическая), ретроперитонеальная опухоль, абсцессы, лимфопро-лиферативные заболевания, идиопатическая люмбосакральная плексопатия, васкулиты при системных заболеваниях, аневризмы брюшной аорты и артерий таза, радиационная плексопатия, гема­тома на фоне лечения антикоагулянтами и другие заболевания

органов малого таза. Необходимо ректальное исследование; у женщин — консультация гинеколога.

Многие патологические процессы (травма, злокачественная опухоль, сахарный диабет и др.) могут поражать периферичес­кую нервную систему сразу на нескольких уровнях (корешки, сплетение, периферический нерв).

12. Синдром «мышечной боли и фасцикуляции» (синдром «мышечная боль — фасцикуляции», «синдром крампи и фасци­куляции», «доброкачественная болезнь моторного нейрона") про­является крампиальными судорогами (в большинстве случаев — в ногах), постоянными фасцикуляциями и (или) миокимиями. Крампи усиливаются при физической нагрузке, в более тяжёлых случаях — уже при ходьбе. Сухожильные рефлексы и чувстви­тельная сфера — интактны. Отмечается хороший эффект карба-мазепина или антелепсина. Патогенез этого синдрома не ясен. Его патофизиологию связывают с «гиперактивностью двигатель­ных единиц». {/ См. соответствующий синдром).

13. Сирингомиелия редко служит причиной болей в поясни­це и в ногах, так как пояснично-крестцовая форма этого заболе­вания относится к раритетам. Она проявляется вялыми парезами, выраженными трофическими расстройствами и диссоцциирован-ными нарушениями чувствительности. Дифференциальный диа­гноз с интрамедуллярной опухолью решается с привлечением нейровизуализационных методов, исследования ликвора и анализа течения заболевания.

14. «Перемежающаяся хромота» (клаудикация) конского хвоста может иметь как вертеброгенное, так и невертеброгенное происхождение. Она проявляется преходящими болями и парес-тезиями в проекции тех или иных корешков конского хвоста, раз­вивающимися в нижних конечностях при стоянии или ходьбе. Синдром развивается при смешанных формах поясничного сте­ноза (комбинация стеноза и грыжи диска), при которых страдают как корешки, так и сопровождающие их сосуды. Эту «каудоген-ную перемежающуюся хромоту» следует отличать от «миелоген-ной перемежающейся хромоты», которая проявляется главным образом преходящей слабостью в ногах. Эта слабость провоци­руется ходьбой и уменьшается в покое, она может сопровождать­ся ощущением тяжести и онемения в ногах, но выраженного бо­левого синдрома, как например, при каудогенной хромоте или об-литерирующем эндартериите, здесь не наблюдается.

15. Острое нарушение спинального кровообращения про­является внезапно развившейся (хотя степень остроты может ва-риировать) вялым нижним парапарезом, нарушением функций тазовых органов, чувствительными расстройствами. Болевой

синдром чаще предшествует или сопровождает первый этап тече­ния спинального инсульта.

Ш. МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ.

Источником данной группы болевых синдромов являются мышцы поясничной и ягодичной области обычно сопровождают­ся болью другой локализации (отражённые боли). Необходим поиск триггерных точек в области мышц бедра и голени и анализ болевого рисунка для точной диагностики миофасциального синдрома.

Кокцигодиния (синдром тазового дна) чаще всего является миофасциальным синдромом в области промежностной мышцы, проявляющийся её локальным спазмом с укорочением тазовых связок.

IV. ПСИХОГЕННЫЕ БОЛИ.

Психогенные боли в области поясницы и нижних конечностей как правило являются частью более генерализованного болевого синдрома и наблюдаются в картине поведенческих нарушений, связанных с эмоционально-личностными (невротическими, пси­хопатическими и психотическими) расстройствами. Болевой син­дром является частью соматических жалоб при депрессивных, ипохондрических или конверсионных расстройствах, рентных ус­тановках, тревожных состояниях.

Боли в спине и ноге могут быть симптомом шизофрении, лич­ностных расстройств, деменции.

Строго локализованная боль при отсутствии психических на­рушений требует настойчивых поисков соматических источников болевого синдрома.

V. ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ.

Другие причины болей в спине и ноге включают фантомные боли, отражённые боли при заболеваниях висцеральных органов (воспалительные инфильтраты и опухоли в забрюшинном прост­ранстве, болезни желудочно-кишечного тракта, мочеполовой си­стемы, аневризма аорты) и ортопедических нарушениях. Боли в ноге могут быть обусловлены синдромом мышечного ложа (на­пример, «передний тибиальный синдром»), опухолью Барре-Массона.

Фантомные боли в силу специфических клинических проявле­ний редко служат поводом серьёзных диагностических сомнений.

NB: Следует обращать внимание на некоторые насторажива­ющие клинические симптомы (в анамнезе и в статусе), которые могут указывать на возможные более серьёзные причины болей в спине:

I. В анамнезе:

1. Усиление боли в покое или в ночное время.

2. Нарастающая интенсивность боли в течение недели и более.

3. Злокачественная опухоль в анамнезе.

4. Хроническое инфекционное заболевание в анамнезе.

5. Травма в анамнезе.

6. Длительность боли свыше 1 месяца.

7. Лечение кортикостероидами в анамнезе.

II. При объективном исследовании:

1. Необъяснимая лихорадка.

2. Необъяснимое снижение веса тела.

3. Болезненность при лёгкой перкуссии остистых отростков.

4. Необычный характер боли: ощущение проходящего эле­ктрического тока, приступообразность, вегетативная ок­рашенность.

5. Необычная иррадиация боли (опоясывающие, промеж­ность, живот и т.п.).

6. Связь болей с приёмом пищи, дефекацией, половым сношением, мочеиспусканием.

7. Сопутствующие соматические нарушения (желудочно-кишечные, мочеполовые, гинекологические, гематоло­гические и др.).

8. Быстро прогрессирующий неврологический дефицит.

Люмбалгия в детском возрасте может быть обусловлена процессами, связанными с незаращением дужек позвонков (при кистозной форме), синдромом жёсткой терминальной нити, грубой люмбализацией или сакрализацией, другой ортопедичес­кой патологией.

Среди возможных соматических причин болей в спине и ноге у взрослых наиболее важными являются: миеломная бо­лезнь, заболевания мочевыводящих путей и почек, туберкулёз, си­филис, бруцеллёз, саркоидоз, полимиозит, расслаивающая анев­ризма аорты, болезни поджелудочной железы, язва двенадцати­перстной кишки, гинекологические заболевания, внематочная бе­ременность, гормональная спондилопатия, ятрогенные синдромы (постинъекционные осложнения), коксартроз, окклюзия бедрен­ной артерии.

Болевой синдром в спине и ноге в зависимости от его топографии

I. Боль в спине (дорсалгия)

Боли преимущественно в верхней или средней части спины

могут быть обусловлены болезнью Шейермана, спондилёзом грудного отдела позвоночника, болезнью Бехтерева. Она может быть результатом чрезмерной мышечной активности, лопаточно-рёберного синдрома или травматической нейропатии межрёбер­ных нервов. Выраженная межлопаточная боль может быть знаком опухоли позвоночника, спондилита, епидуральной гематомы или начинающегося поперечного миелита.

Боли в поясничной области чаще всего имеют ортопедичес­кие причины: остеохондроз; спондилоз; спондилолистез и спон-дилолизис; феномен Бострупа (Boostrup) — увеличение верти­кального размера остистых отростков поясничных позвонков, что приводит иногда к соприкосновению отростков соседних позвон­ков; сакроилеит; кокцигодиния. У молодых мужчин возможна бо­лезнь Бехтерева с вовлечением крестцово-подвздошного сочлене­ния (ночные боли в положении лёжа). Дегенерация и поврежде­ние диска является частой причиной боли в поясничной области. Другие возможные причины: арахноидальная киста в крестцовой области, локальные мышечные уплотнения в ягодичных мышцах, синдром грушевидной мышцы.