Клиника и диагностика полипов ободочной кишки
В клинической картине полипов ободочной кишки нет ни одного признака, характерного только для полипоза. Отдельные симптомы могут проявляться в зависимости от количества и величины полипов, их локализации, гистологического строения и наличия или отсутствия злокачественного превращения. Клиническая картина зависит также от предшествовавших или присоединившихся к полипозу явлений воспаления слизистой оболочки кишки или другого патологического процесса, на фоне которого возникли полипы.
Больные часто отмечают дискомфорт в кишечнике задолго до выявления полипов. Сроки дискомфорта различные. Ф. И. Лещенко (1963) привел сроки дискомфорта до 3 лет у 58,9% больных, свыше 3 лет у 38,4% и только у 2,7% больных наблюдалось бессимптомное течение. Бес-симптомное течение в большинстве случаев встречается только при одиночных полипах [Дейнека И. Я., 1949;
ЛитвиноваЕ. В., 1957, и др.1.
Клинические симптомы полипов ободочной кишки появляются в основном в тот период, когда полипы начинают увеличиваться в размерах и претерпевать значительные морфологические и биологические изменения.
Патологические выделения (кровь, слизь) при дефекации — наиболее частые клинические проявления полипов ободочной кишки. Они наблюдаются у 55—89% больных [Ривкин В. Л. и др., 1969; Лещенко Ф. И., 1963, и др.].
В начале заболевания кровотечения бывают редкими и не обильными, но по мере развития процесса становятся постоянными и довольно значительными, а иногда кровь выделяется струёй. При низком расположении полипов капли крови имеют алый цвет. При высокой локализации — цвет крови изменяется, так как она перемешивается с каловыми массами.
Во время прохождения твердых каловых масс по сиг-мовидной ободочной кишке при запорах может повреждаться поверхность полипа, что вызывает или усиливает кровотечение. При локализации полипов в ректосигмоид-ном отделе и в сигмовидной ободочной кишке наблюдается кровотечение у 29,5% больных; выделение слизи отмечается у 4,7% больных и связано с сопутствующим воспалением слизистой оболочки прямой кишки [Рив-кин В. Л. и др., 1969].
Постоянные длительные кровотечения и присоединяющиеся поносы вызывают общую слабость, головокружение, головные боли, приводят к анемии и истощению больного.
Нарушение функции ободочной кишки (поносы или запоры), а иногда чередование их и тенезмы являются важным симптомом заболевания. Запоры и поносы наблюдаются у 55,2%
больных [Лещенко Ф. И., 1963], а по данным В. Л. Ривкина и соавт.—у 21%. Постояные поносы обезвоживают и истощают организм и еще больше ухудшают общее состояние больного.
При множественном полипозе степень выраженности клинических проявлений значительно возрастает за счет присоединения сопутствующего колита. Поносы сопровождаются очень болезненными тенезмами с выделением слизи и крови. В связи с этим картина заболевания иногда очень напоминает дизентерию и больных нередко ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения.
Течение заболевания имеет ремиттирующий характер. В период ремиссии больные чувствуют себя лучше. Кровотечение уменьшается или прекращается. В некоторых случаях течение заболевания осложняется явлениями кишечной непроходимости, инвагинацией, выпадением отдельных полипов.
Боли в животе, боли в прямой кишке, зуд и жжение в заднем проходном канале. Эти признаки отмечаются у 41,6—64,7% больных. Боли в животе и в прямой кишке обычно бывают тупые, тянущие, иррадиируют в крестец и в поясницу, чаще локализуются в нижних отделах и в левой половине живота.
Диспептические расстройства — тошнота, отрыжка, изжога, иногда рвота и понижение аппетита — наблюдаются у 8—10% больных. Причиной этих расстройств является сопутствующий гастрит.
Общая слабость, уменьшение массы тела, анемиявстречаются у 5—7% больных.
Таким образом, клинические симптомы, наблюдаемые у больных с полипами ободочной кишки, очень разнообразны и не являются специфическими. Многиеиз этих
симптомов характерны для того патологического процесса, на фоне которого они возникли (гастрит, язва желудка, колит и др.). Давность заболевания иногда установить очень трудно, так как незначительный дискомфорт и периодические несильные боли в животе не всегда настораживают больных, и они не спешат обратиться к врачу. Бессимптомное течение болезни наблюдается у 24% больных с одиночными полипами толстой кишки [Ривкин В. Л. и др., 1959].
При малигнизацин полипов и множественном распространенном полипозе проявления местных и общих клинических признаков более выражены.
Установить характер патологических изменений в ободочной кишке помогает также копрологическое исследование.
Е. Н. Каторкин (1969), изучая копрологические изменения при полипах и полипозе, пришел к выводу, что у больных с полипами и полипозом толстой кишки одновременно имеется колит. Так, у 99,4% больных были положительные пробы на муцин, что свидетельствовало об усилении слизеобразования в толстой кишке. О значительном раздражении слизистой оболочки толстой кишки также свидетельствовали положительные реакции на наличие в испражнениях сывороточного белка, наблюдавшего у 78% больных. Кроме того, при поли-позном поражении толстой кишки был выявлен усиленный клеточный распад, что подверждено наличием в испражнениях нуклеопротеидов у 72% больных. Исследования показали, что пробы на муцин более выражены, чем пробы на растворимые белки, и не зависят от количества полипон и степени распространенности процесса, а связаны с нарушением функции толстой кишки. Выраженность реакций на сывороточный белок в большей степени зависит от распространенности полипозного процесса.
Одной из причин колита при полипозном поражении может быть нарушение химизма содержимого толстой кишки вследствие изменения интенсивности процессов брожения и гниения в ней. При усиленном брожении реакция становится кислой, при патологическом гниении — щелочной. При полипозном поражении толстой кишки имеется усиление бродильных процессов и менее выражены процессы патологического гниения. При продвижении каловых масс по кишке слизистая оболочка и полипы подвергаются травмированию, что вызывает повы-
шение экссудации и ускорение пассажа содержимого. В связи с этим углеводы не успевают всосаться и частично поступают в толстую кишку, способствуя усилению процессов брожения.
Точная диагностика полипов ободочной кишки на основании только одних клинических симптомов крайне затруднительна. Основными методами распознавания полипов этой локализации является ректороманоскопия, рентгенологическое исследование, фиброколоноскопия.
Большая роль в диагностике заболевании ободочной кишки принадлежит рентгенологическому методу исследования. Рентгенологические признаки полипов следующие.
1. При тугом заполнении просвета ободочной кишки контрастным веществом выявляются округлые просветления с ровными контурами или небольшим краевым «де
фектом наполнения» (рис. 4). При этом кишка нередко гаустрирована и на фоне петлистого рельефа слизистой оболочки выявление полипов затруднено.
2. При двойном контрастировании полипы обнаруживают в виде кольцеобразных тканей или полуколец на внутреннем контуре кишки.
Полипы размером более 1 см в диаметре нередко изъязвляются. На фоне газа они могут выглядеть в виде малоконтрастных теней в просвете кишки и их трудно отличить от остатков содержимого кишки, импрегнирован-ных барием, газовых пузырей, инородных тел [Фанард-жян В. А. и др., 1966].
Даже при тщательно проведенных рентгенологических исследованиях трудно установить наступление малигниза-ции полипа. Особенно трудна рентгенодиагностика одиночных полипов ворсинчатого или многодольчатого строения. Изъязвления, нечеткость очертаний, приближение к краевому положению, инфильтрация и ригидность кишечной стенки, а также быстрое увеличение размеров полипов указывают на их малигнизацию.
Рентгенологически изъязвления слизистой оболочки выявляются в виде депо бария различной формы и величины. Знание протяженности патологического процесса и состояния остальных отделов ободочной кишки позволит правильно выбрать метод лечения и определить объем оперативного вмешательства.
Дифференциальный диагноз полипов ободочной кишки нужно проводить с миомами, липомами, фибромами, ангиомами, дизентерией, ворсинчатой опухолью, туберкулезом ободочной кишки, актинбмикозом, болезнью Крона и другими заболеваниями, которые встречаются значительно реже, чем полипы, и истинную природу их можно установить, как правило, только при гистологическом исследовании.
Липома локализуется преимущественно в правой половине ободочной кишки, в подслизистом слое, но может также локализоваться равномерно по всей ободочной кишке и достигать больших размеров.
Миома встречается также редко, развивается из мышечной оболочки. Заболевание длительно протекает бессим-птомно, при больших размерах миома может вызвать нарушение проходимости кишки. Для сосудистых опу-холей (ангиомы, лимфангиомы) наиболее частым признаком является периодическое кровотечение при дефекации (иногда постоянное). Неэпителиальные опухоли обычно достигают больших размеров, чем полипы, и почти никогда не имеют ножку. Ворсинчатую опухоль называют также виллезной аденомой, вилломой, слизистой папилломой или папиллярной опухолью.
Макроскопически ворсинчатая опухоль имеет вид полипа на ножке на широком основании или стелящегося вида, размером от 1 до 10—15 см в диаметре. Поверхность опухоли бархатистая, покрыта большим количеством ворсин, слизью и имеет вид мха.
Ворсинчатая опухоль чаще одиночная и локализуется в прямой и сигмовидной ободочной кишке, возникает из покровного эпителия слизистой оболочки. Характерным клиническим симптомом является выделение слизи из прямой кишки, содержащей большое количество калия (почти в 5 раз больше, чем внеклеточная жидкость, поэтому у таких больных наблюдается гипокалиемия).
Наряду со слизью отмечается выделение крови (алой или темной), при низком расположении опухоли наблюдаются нерезкие боли, тенезмы. Диагноз ставят на основании клинической картины, пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, биопсии, колоноскопии и рентгенологического исследования. При пҰльцевом исследовании опухоль мягкая, тестоватая, дольчатая, при малигни-зации — более плотная, менее подвижная с изъязвлением. Опухоль встречается в 1,4—15% по отношению ко всем опухолям ободочной кишки, чаще у людей пожилого возраста и имеет выраженную тенденцию к малигнизации [Bunkley, Sanderland, 1948; Turell R„ 1959].
При туберкулезе ободочной кишки патологические изменения чаще локализуются в слепой кишке и при ощу-пывании брюшной стенки опухоль часто пальпируется. Рентгенологически видна зазубреннҾсть контуров и ригидность стенки слепой кишки в результате туберкулезной инфильтрации и отека илеоцекального клапана. В терминальном отделе подвздошной кишки выражен стаз.
Мы наблюдали 2 случая опухолевидной формы туберкулеза толстой кишки (слепой и восходящей ободочной), оба были выявлены во время операции после гистологического исследования.
Редко встречается актиномикоз ободочной кишки, который локализуется преимущественно в слепой кишке. Болезнь Крона (гранулематозный колит) чаще проявляется сегментарным и резко ограниченным поражением толстой кишки, но оно не может быть и диффузным. Чаще процесс охватывает проксимальные отделы толстой кишки. В начальной стадии заболевания имеется множество стриктур толстой кишки, которые чередуются со здоровыми участками кишки. В дальнейшем появляются изъязвления и псевдополипозные образования на слизистой оболочке толстой кишки. При гранулематозном колите резко выражена гаустрация.
Во всех случаях поражения толстой кишки основное значение для дифференциального диагноза имеет биопсия с гистологическим исследованием ткани.
При рентгенологическом исследовании с двойным кон-трастированием кольцевидные тени дают не только полипы, но и дивертикулы при исследовании в прямой проекции [Фанарджян В. А. и др., 1964].
За полипозные поражения при ирригоскопии могут быть приняты остатки фекалий. Каловые камни могут симулировать даже опухоль кишки. При исследовании толстой кишки по методике двойного контрастирования полип на фоне воздуха определяется в виде нежной овальной или кольцевидной тени. По данным Д. Е. Кунцевича (1959), этот метод позволяет выявить полипы диаметром 0,2—0,3 см.
При исследовании с таннином после опорожнения толстой кишки от бариевой массы обнаруживают симптом «кольца» или «ободка». Иногда тень имеет зубчатые контуры и напоминает «тутовую ягоду».
Для уточнения характера изменений применяют париетографию и тогда при тройном контрастировании (искусственный пневмоперитонеум и двойное контрастиро-вание толстой кишки барием и воздухом) еще более отчетливо видны патологические образования в толстой кишке [Петров В. И. и др., 1966, и др.].