Операции при заболеваниях уха. 186.Барабанная полость до (а) и после (б) удаления костного навеса

Г

186.Барабанная полость до (а) и после (б) удаления костного навеса. 1 — тимпанальный лоскут; 2 — хорда; 3 — наковальня.

Через 5 лет рекомендуется производить операцию больным моложе-30 лет. Однако при смешанной тугоухости и неактивном отосклерозе, когда даже при отличном результате невозможно свободное общение с окружающими, операция возможна и через год.

Предоперационная подготовка. В день операции очищают ухо от серы (тщательную очистку кожи слухового прохода производят на операционном столе после анестезии), длинные волосы закалывают или забинтовывают, вокруг уха накладывают полосы лейкопластыря,. а на голову надевают медицинскую шапочку. Обязательно измеряют

185. Инструменты, необходимые для операций на стремени.

1 — иструменты с движущейся рабочей частью; 2 — долота; 3 — скаль--пель; 4 — измеритель с выступами; 5 — элеватор; 6 — распатор-отсос; 7-» крючки; 8 — шаберы; 9 — хирургические иглы; 10 — микролощка; И — пуговчатый зонд; 12 — мобилизатор; 13 — воронка; 14 — боры, фреза, пила.

187. Варианты (а, б, в) мобилизации стремени. 1 — штифт; 2 — вена.

«58

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

артериальное давление; при его повышении вводят 3—6 мл 0,5% раствора дибазола и/или 7—10 мл 25% раствора сульфата магния либо операцию откладывают.

Анестезия.Операцию выполняют под местной анестезией новокаи­ном (3 мл 2% раствора) с добавлением адреналина (1мл 0,1% рас­твора на 10—15 мл новокаина). При повышенной кровоточивости в проведении операции должен участвовать анестезиолог, который про­водит умеренную управляемую гипотонию.

Головной конец операционного стола приподнимают на 15 °. Го­лову больного укладывают на мягкий подголовник (например, круг из поролона). Кожу слухового прохода, ушной раковины и на 7 — 10 см вокруг нее протирают спиртом, затем спиртовым раствором йода и снова спиртом. Хирургический подход, как правило, внутри-ушной. При узком слуховом проходе и резко выступающей передней •стенке слухового прохода, при наличии больших экзостозов рекомен­дуется позадиушной подход, при котором расширяют слуховой про­ход путем снятия экзостозов или частичного удаления кости с задней и нижней стенок, но все основные этапы операции удобнее выпол­нять эндаурально с помощью дополнительного внутриушного раз­реза.

При внутриушном подходе анестетик вводят внутрикожно или под-•надкостнично в три точки: заднюю — на границе перепончато-хря­щевого и костного отделов слухового прохода, верхнезаднюю — в костном отделе и нижепереднюн? — на расстоянии 1—0,5 см от •фиброзного кольца (рис. 184). Всю операцию, включая проведение анестезии, выполняют без лобного рефлектора. Для проведения ане­стезии достаточно пучка света, идущего от микроскопа. Разрез кожи и все последующие этапы операции проводят под микроскопом. Хи­рург сидит на протяжении всей операции; его правая рука должна иметь упор для локтя. Целесообразно использовать воронкодержа-тель для высвобождения обеих рук хирурга. При отсутствии ворон-кодержателя можно использовать воронку с более широкой, чем у обычных воронок, входной и удлиненной суженной частью.

Инструментарий.В идеально оснащенной операционной должны •быть, помимо операционного микроскопа и отсоса, также бормашина и электрокоагулятор. Набор инструментов (рис. 185), который необ­ходим для выполнения любых операций на стремени, включает: тон­кую черную воронку длиной 5 см, шириной в области раструба 4 см, с наружным диаметром сечения 0,5—0,7—0,9 см (всего 3—4 разме­ра) ; полукруглый скальпель; элеватор плоский, изогнутый под уг­лом, и элеватор-отсос; острые кюретки или ложки трех размеров; отсосные иглы; хирургические иглы — прямые, изогнутые под углом 15°, 30° и 45°; крючки разные под углом 90° не менее трех; изо­гнутую иглу с утолщением на конце; прямой и изогнутый шаберы (желателен и чечевицеобразный); микроножницы прямые и изогну­тые под углом; микрощипцы; измеритель расстояния; инструмент для закрепления протеза; кусачки (или пилка) для передней ножки;

15»

188. Варианты и этапы перемещения задней ножки.

а, б — перфорация основания стремени и удаление передней ножки; в — удаление срединной части основания; г — передней части; д — мобилизация заднего сектор» стремени и его перемещение; е — прокладка позади задней ножки из вены и хря­ща (тефлона).

линейку; микроранорасширитель для забора хряща ушной ракови­ны; узкий общехирургический скальпель; небольшие ножницы; иг­лодержатель с иглой для наложения кожного шва.

Техника выполнения начального этапа операции — тимпанотомии-и Обнажения стремени.Разрез кожи слухового прохода проводят по его задней стенке на расстоянии 0,5—0,7 см от фиброзного кольца — от 11 до 6 часов для правого уха и от 1 до 6 часов для левого. В нижний и верхний углы раны вводят небольшие шарики ваты, по-возляющие атравматично отсасывать кровь и удерживать лоскут, Для отсепаровки меатального лоскута удобно пользоваться распато­ром-отсосом. Меатальный лоскут отделяют от кости постепенно по. всей длине разреза вплоть до фиброзного кольца, которое выслаива-

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

ют из костной бороздки с помощью того же элеватора или иглы. «Откинутый кпереди меатотимпанальный лоскут удерживают с по­мощью ватных шариков, смоченных адреналином. В барабанную по­лость также следует ввести ватный шарик для отсасывания крови ,и защиты слизистой оболочки. Затем находят барабанную струну, которая иногда проходит в костном канале. Пересечение ее нежела­тельно.

Для обеспечения лучшего обзора всего стремени и канала лицево-со нерва снимают костный навес над ними с помощью кюреток, ло­жек, бора или долота (рис. 186). По нашему мнению, в данном случае наиболее удобны ложки и кюретки. Барабанную струну удерживают с помощью куска ваты или поролона. После этого уста­навливают подвижность стремени и других слуховых косточек лег­кой инструментальной пальпацией, детально осматривают очаги ото­склероза, определяют кровенаполнение слизистой оболочки, состоя­ние лицевого нерва и ниши окна улитки, размеры ниши окна пред­дверия и т. д.

•Мобилизация стремени

Мобилизация стремени тесно связана с именем Rosen [Rosen, 1952], -хотя ее пытались применить и до него, еще в конце прошлого века. В настоящее время мобилизацию выполняют редко ввиду кратко­временности эффекта у большинства больных. В плановом порядке •она показана при небольшой фиксации стремени (о чем можно су­дить по костно-воздушному интервалу до 20 дБ), когда в другом ухе выявлена высокая степень нейросенсорной тугоухости (но не глухота). При плановой мобилизации используют мобилизатор или хирургические иглы, которыми надавливают либо на наковальню, либо на ножки стремени, либо непосредственно на его основание .(рис. 187). О хорошей подвижности всей цепи косточек можно су­дить по передаче движений с молоточка на вторичную мембрану. Смещение светового рефлекса в окне улитки при движении стремени указывает на его мобильность. Для предупреждения раннего реан-килоза стремени допустимо пересечение сухожилия стременной мышцы (рис. 187, а), а также введение костного штифта между сус­тавными поверхностями наковальни и стремени (рис. 187, б). В слу­чае полного разрыва суставной сумки накладывают полоску вены яа область сустава (рис. 187,в).

Затем меатотимпанальный лоскут возвращают в исходное поло­жение. На разрез кожи укладывают полоски перчаточной резины, л слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с сухим антибиотиком. Назначают постельный режим на сутки, антибиотики вводят в течение 5 дней. При повышенной кровоточивости анемизи-руют глоточное устье слуховой трубы в течение 5 дней 3% раство­ром эфедрина.