Уход за онкологическими пациентами со стомами 6 страница

Рак щитовидной железы является частым новообразованием эндокринной системы. Чаще встречается у женщин, пик заболе­ваемости приходится на возраст от 50 до 69 лет. Рак щитовидной железы встречается и у детей (до 14-15 лет). В последние годы наряду с общим ростом заболеваемости раком щитовидной желе­зы отмечается значительное ее возрастание у детей младшего воз­раста. Это можно объяснить влиянием экологических факторов: йодной недостаточностью, повышением уровня радиации, канце­рогенных веществ. Латентный период может длиться до 35-40 лет (в среднем — от 5 до 10). Авария на Чернобыльской атомной электростанции в 1986 г. привела к выбросу огромной дозы ра­диоактивных веществ (йода, цезия, плутония, ксенона, криптона, стронция и др.). Более 60 % этой дозы составили изотопы радио­активного йода, тройного к щитовидной железе. Это привело к катастрофическому росту патологии щитовидной железы и на этом фоне — рака щитовидной железы у детей.

К предраковым состояниям могут быть отнесены аденомы щи­товидной железы, озлокачествление которых наблюдается в 6-33 % случаев.

Развитию рака щитовидной железы может предшествовать об­лучение. Особенно опасными считают радионуклиды йода, которые накапливаются в щитовидной железе. Так как наиболее восприим­чивыми к радиации являются пролиферирующие клетки, риск воз­никновения рака в связи с облучением наиболее велик у детей, проживающих в районах с недостаточным содержанием йода в при­родной среде. Кроме этого, факторами, способствующими разви­тию рака щитовидной железы, считают: травмы ЩЖ, хроничес­кие воспалительные процессы ЩЖ, длительное лечение тиреоста-тическими препаратами, длительное лечение J-131.

Папиллярный и фолликулярный раки щитовидной железы яв­ляются дифференцированными опухолями, и прогноз при них яв­ляется благоприятным. Медуллярная и недифференцированная формы легко метастазируют, способны к инвазивному росту, по­этому трудно поддаются лечению.

Папиллярный рак встречается наиболее часто (80-85 %). Ред­ко встречается диффузно-склеротическая форма папиллярного рака, при которой обе доли щитовидной железы замещаются опухоле­вой тканью. Прогноз в этом случае неблагоприятный. Эта форма встречается в основном у детей.

Папиллярный рак характеризуется медленным ростом, но час­то дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и может прорастать близлежащие ткани и органы. Гематогенное метаста-зирование — в легкие.

Фолликулярный рак дает инвазию клеток в капсулу опухоли или в просвет сосудов и хуже в прогностическом отношении, чем папиллярный рак. Кроме того, она часто метастазирует в легкие, кости и ЦНС и редко — в регионарные лимфатические узлы.

Медуллярные карциномы обладают высоким метастатическим потенциалом. Лимфогенным путем поражаются глубокие лимфа­тические узлы шеи и средостения. Гематогенным путем поража­ются легкие, кости, печень, кожа, мягкие ткани и эти поражения бывают множественными.

Недифференцированный рак является одной из наиболее зло­качественных опухолей человека и характеризуется быстрым инвазивным ростом, метастазированием в лимфатические узлы, лег­кие, кости, ЦНС и печень. Имеет крайне неблагоприятный про­гноз.

Международная классификация по системе TNM

Классификация применима только для рака, который должен быть подтвержден гистологически.

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

Т0 — первичная опухоль не определяется,

Т1 — опухоль 2 см и менее в наибольшем измерении, ограни­ченная тканью щитовидной железы,

Т2 — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, граничен-ная тканью щитовидной железы,

ТЗ — опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидные мягкие ткани),

Т4а — опухоль любого размера, распространяющаяся за пре­делы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв,

Т4b — опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сон­ную артерию либо медиастинальные сосуды. Все категории Т могут подразделяться на:

a) солитарную опухоль,

b) многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу).

Анапластические карциномы всегда относят к категории Т4:

Т4а — внутритиреоидная резектабельная анапластическая кар­цинома,

Т4Ь — экстратиреоидная нерезектабельная анапластическая карцинома.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными счи­таются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати­ческих узлов,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов,

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами,

N1a — поражены претрахеальные, паратрахеальные и пред-гортанные лимфатические узлы (уровень VI),

Nlb — метастатическое поражение (одностороннее, двусторон­нее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключич­ных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I-V).

pTN — гистологическое подтверждение распространения рака щитовидной железы.

M — отдаленные метастазы:

М0 — метаетазы в отдаленных органах не определяются,

М1 — отдаленные метастазы установлены.

Клиника. Клиническая картина рака щитовидной железы весь­ма разнообразна, но на ранних стадиях трудноотличима от узло­вого зоба. Основными признаками рака щитовидной железы в ран­них стадиях являются деформация, увеличение доли или образо­вание в ней уплотнения, определяемого пальпаторно. При этом может обнаружиться и несколько плотных очагов. В отличие от узлового зоба, узел при раке щитовидной железы имеет большую плотность и меньшую сферичность. При дальнейшем росте опухо­ли отмечается ограничение ее смещения, а при прорастании опу­холи в капсулу щитовидной железы — ограничение смещаемости последней. Больной жалуется на ощущение давления и тяжести в области шеи. Появление остальных симптомов зависит от прорас­тания опухоли в окружающие ткани. Охриплость обусловлена сдав­ленней или прорастанием возвратного нерва и связанным с этим параличом голосовых связок. При прорастании или сдавлении трахеи наблюдается затруднение дыхания (одышка, кашель, стри-дор, асфиксия), а при сдавлении и прорастании стенки пищевода — нарушения глотания. В этот период могут быть обнаружены не только метастазы в регионарные лимфатические узлы (шейные, надключичные, пре- и паратрахеальные), но и отдаленные мета­стазы в легких, плоских костях черепа, ребрах, позвоночнике. При поражении метастазами ЦНС больного беспокоят головные боли, тошнота, рвота, нарушение зрения, сознания, мышления. Могут отмечаться расстройства речи и координации движений, парезы, параличи, парестезии. Метастазы в костях обусловлива­ют боли в костях, патологические переломы. При метастазах в печень появляются боли в правом подреберье, слабость, утомляе­мость, повышение температуры тела. Рак щитовидной железы обычно протекает без нарушения функции щитовидной железы и признаков тиреотоксикоза.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, физикального исследования и результатов инструмент тальных и дополнительных методов исследования.

Пальпировать необходимо не только щитовидную железу, но и регионарные лимфатические узлы. Пальпация позволяет обнару­жить узел или диффузное разрастание щитовидной железы, а так­же увеличение лимфатических узлов шеи. Плотная консистен­ция, неровная поверхность и ограниченная смещаемость опухоли свидетельствуют о ее злокачественности.

УЗИ щитовидной железы помогает определить размеры и фор­му щитовидной железы, ее расположение по отношению к орга­нам и мышцам шеи, а также участки ткани железы с измененной плотностью и нарушение целости капсулы ЩЖ.

Обязательно провести цитологическое исследование биоптата опухоли.

Дополнительные методы исследования позволяют выявить рас­пространенность рака щитовидной железы в организме. Для это­го по показаниям могут быть использованы:

- УЗИ шеи,

- пункционная биопсия узла ЩЖ,

- пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузла шеи,

- рентгенография, томография шеи и средостения для опреде­ления локализации и размеров опухоли,

- рентгенография органов грудной клетки для диагностики метастазов в легких и лимфатических узлах средостения,

- сканирование для диагностики отдаленных метастазов,

- компьютерная томография для определения точных разме­ров, локализации и распространения опухоли,

- ларингоскопия для диагностики поражений возвратного не­рва,

- магнитно-резонансная томография с целью уточнения дан­ных о сосудистых структурах шеи и средостения и выявления возможных инвазий опухоли,

- эзофагоскопия, эзофагография для выявления поражений пищевода,

- бронхоскопия для выявления поражений трахеи,

- флебография для диагностики поражений в бассейне верх­ней полой вены,

- гормональные исследования для выявления нарушений фун­кции ЩЖ и определения маркеров рака ЩЖ,

- сцинтиграфия тела с ¹³¹ J.

Интраоперационная диагностика (во время операции) включа­ет прицельную аспирационную биопсию со срочным цитологичес­ким исследованием, цитологическое исследование отпечатков с опухоли, срочное гистологическое исследование удаленной ткани. ; Лечение рака щитовидной железы оперативное с последующи­ми курсами радиойодтерапии для воздействия на остатки тирео-идной ткани и лечения отдаленных метастазов.

После применения специальных воздействий во всех случаях необходима супрессивная гормональная терапия с целью подавле­ния секреции тиреотропного гормона (ТТГ) тироксином в дозе:

2,5-3,0 мкг/кг. При плохой переносимости препарата применя­ется заместительная терапия Ъ-тироксином для устранения пос­леоперационного гипотиреоза.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие экологические факторы способствуют развитию рака ЩЖ у детей?

2. Какие морфологические формы рака ЩЖ вы знаете?

3. Назовите клинические проявления рака ЩЖ.

4. Куда дает метастазы рак ЩЖ?

5. Какую информацию можно получить при пальпации ЩЖ?

6. Назовите дополнительные методы исследования при диагно­стике рака ЩЖ.

7. В какой терапии нуждаются больные раком ЩЖ в после­операционном периоде?

ГЛАВА 13

ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

13.1. ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

Средостение — часть грудной полости. Боковыми стенками сре­достения является медиастинальная плевра, задней — позвоноч­ник, спереди — грудина. Фронтальная плоскость между пищево­дом и трахеей разделяет средостение на переднее и заднее. В сре­достении располагаются жизненно важные органы: сердце, пище­вод, трахея, тимус, а также крупные сосуды (аорта с ее ветвями, верхняя полая вена), диафрагмальные и возвратные нервы, блуж­дающие нервы, грудной лимфатический проток, многочисленные лимфатические сосуды и узлы, жировая клетчатка. Все вышепе­речисленные структуры могут служить источниками как доброкачественных, так и злокачественных новообразований.

13.1.1. Опухоли тимуса

Тимус (вилочковая железа) является центральным органом иммуногенеза. Доброкачественные опухоли тимуса встречаются очень редко, могут десятилетиями протекать бессимптомно. Ле­чатся хирургическим методом.

Тимома — наиболее распространенная опухоль, исходящая из эпителиальных клеток тимуса. Опухоль может встречаться в лю­бом возрасте. Причины опухоли не выяснены. Злокачественный характер опухоли подтверждается, когда опухоль прорастает кап­сулу тимуса или окружающие ткани или когда она дает отдален­ные метастазы. Все тимомы рассматривают как потенциально зло­качественные и лечат по всем принципам онкологии.

В начальных стадиях симптоматика скудная и неспецифи­ческая: кашель, одышка, загрудинные боли. При распростране­нии опухоли отмечается синдром верхней полой вены, плеврит, перикардит, стридорозное дыхание. Около половины тимом вы­являются случайно при проведении профилактической флюорог­рафии. У части больных с тимомой отмечается миастения, кото­рая связана с выработкой антител против рецепторов к ацетил-холину.

Для диагностики тимом основным методом является рентгено­логический, который выявляет бугристую опухоль в передневерх-нем средостении, но может располагаться и в других отделах пе­реднего или верхнего средостения. Компьютерная томография по­зволяет определить размеры опухоли, характер ее краев, отноше­ние к органам средостения и крупным сосудам. Используется так­же эхокардиоскопия, ангиография.

Тимому необходимо дифференцировать с опухолями щитовид­ной и паращитовидной желез, лимфомами из лимфатических уз­лов средостения, аневризмами аорты, липомами, миксомами, медиастинальными формами рака легкого и др.

Карцинома тимуса встречается очень редко.

Все злокачественные опухоли тимуса делят на 4 стадии:

I — опухоль в пределах тимуса, со всех сторон окружена хоро­шо выраженной капсулой;

II — микро- или макроскопически определяемое прорастание опухоли в капсулу тимуса, жировую клетчатку средостения или медиастинальную плевру;

III — прорастание в окружающие органы или другие анатоми­ческие образования (легкое, перикард, крупные сосуды);

IVa — диссеминация по перикарду или плевре;

IVb — отдаленные метастазы.

Лечение. При опухолях I стадии применяют хирургическое лечение. Послеоперационное облучение показано у больных с ин-вазивным ростом тимомы. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения используется при наличии противопоказаний для хирургического вмешательства.

Химиотерапия применяется при распространенных формах опухоли.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите клинические признаки начальной стадии тимомы.

2. Какой метод является основным в диагностике тимом?

^3. Назовите стадии злокачественных опухолей тимуса.

13.2. РАК ПИЩЕВОДА

Рак — самое распространенное заболевание пищевода. В струк­туре онкологической заболеваемости у нас в стране рак пищевода стоит на 6-7 месте, обусловливая 5 % смертности среди всех больных злокачественными опухолями (3 место после рака же­лудка и рака легкого). Заболевание чаще всего развивается в воз­расте 50-60 лет и чаще у мужчин.

Наиболее часто рак развивается в среднегрудном отделе пище­вода (60 %), в нижнегрудном и брюшном отделах он встречается в 30 %, в верхнегрудном — в 10 %. В шейном отделе пищевода рак развивается чрезвычайно редко.

Анатомия пищевода. Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную изнутри слизистой обо­лочкой и окруженную соединительной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка. Пищевод начинается сфинктером на уровне перстневидного хряща (первое физиологическое суже­ние) и заканчивается сфинктером при входе в желудок. Пищевод условно подразделяют на несколько частей (шейный, грудной и абдоминальный). Шейный отдел: от нижней границы перстневид­ного хряща до головок ключиц. Верхняя треть внутригрудного отдела проходит от ключиц до бифуркации трахеи (второе физио­логическое сужение). Третье физиологическое сужение соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы.

В шейной части и начале грудного отдела до дуги аорты пище­вод расположен слева от средней линии. В средней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты.

Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лим­фу к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим уз­лам. От грудного отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лим­фатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лим­фатическими узлами являются паракардиальные лимфатические узлы и узлы в области левой желудочной и чревной артерии. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосред­ственно в грудной лимфатический проток.

В области пищевода имеются анастомозы между системой во­ротной и верхней полой вен.

Этиология. Плоскоклеточный рак пищевода преобладает на территориях, где население предпочитает употребление в пищу горячей жирной пищи и горячих напитков, острых приправ, гру­бых сушеных и мороженых мясных и рыбных продуктов, травми­рующих слизистую оболочку пищевода и поддерживающих дли­тельное течение его хронических воспалительных заболеваний. Алкоголь и курение также увеличивают риск заболевания. Одна­ко ни алкоголизм, ни курение не повышают риск заболевания аденокарциномой пищевода. Одним из факторов, ведущих к воз­никновению рака пищевода являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Предраковыми заболеваниями считают по­липы и папилломы пищевода, сидеропенический синдром (синд­ром Пламмера-Винсона: гипохромная анемия, ахлоргидрия, ат­рофия слизистых), длительно не заживающие пептические язвь* пищевода.

Плоскоклеточный рак — наиболее частая злокачественная опу-
холь пищевода. Он может развиться в любом отделе пищевода»
Наиболее частая локализация карциномы пищевода — его сред_т
няя часть. Аденокарцинома развивается из островков эктопиро-
ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиаль-
ных желез, расположенных в нижнем отделе пищевода.

Плоскоклеточный рак может иметь экзофитную форму роста (экзофитная в виде полипа, экзофитная с изъязвлением), эндофитную (инфильтративную) и смешанную (язвенно-инфильтративт)

Клиника. Клиническая картина складывается из общих симп­томов и местных, зависящих от поражения самого пищевода и окружающих органов.

Первые проявления рака пищевода — дисфагия и боль при глотании. К сожалению, дисфагия часто свидетельствует о том, что болезнь уже достаточно распространена, и опухоль достигла значительных размеров — она может примерно на 75 % перекрыг вать просвет пищевода. Но дисфагия может отмечаться и при небольших размерах опухоли. В то же время проходимость пищи может сохраняться при значительной распространенности опухо­ли (инфильтративный рост или распад экзофитного компонента опухоли). Среди других симптомов следует отметить загрудинную боль, регургитацию, усиленное слюноотделение, осиплость голо­са, неприятный запах изо рта, потерю массы тела, слабость.

Осложнения: тяжелые медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., которые приводят к смерти.

Диагностика. Инструментальное обследование всегда начина­ется с рентгенологического метода. Даже рентгеноскопия органов грудной клетки позволяет выявить расширение средостения за счет опухоли или медиастинальных лимфатических узлов. Про­дольная томография дает представление о состоянии трахеи, круп­ных бронхов, бифуркации трахеи и рядом расположенных лим­фоузлов.

Контрастирование пищевода водной смесью бария позволяет оценить состояние просвета пищевода, его диаметр и сократи­тельную способность, форму и протяженность опухоли, ее лока­лизацию, контуры непораженных отделов слизистой оболочки.

Обязательным компонентом обследования является рентгено-контрастное исследование желудка, дающее информацию о состо­янии желудка, необходимую при планировании лечения.

Обязательным методом исследования является эзофагогастрос-копия, которая позволяет определить локализацию и форму рос­та опухоли, ее протяженность, а также получить материал для морфологического исследования.

Для клинического определения распространения опухоли по отношению к стенке пищевода или окружающим органам и тка­ням стандартными способами исследования являются рентгено­вская компьютерная томография и эндоскопическая ультразвуко­вая эхоскопия.

При поражении верхней и средней трети пищевода обязатель­ное исследование — трахеобронхоскопия, позволяющая выявить прямые или косвенные признаки прорастания опухоли в эти орга­ны, а также признаки массивного метастатического поражения лимфатических узлов.

Во всех случаях обязательно изучают электрокардиограмму и функцию внешнего дыхания.

Для определения возможных отдаленных метастазов обязательно используют ультразвуковое исследование органов брюшной поло­сти и забрюшинного пространства. По показаниям используют магниторезонансную томографию, сканирование костей, торакос­копию, лапароскопию.

Классификация

Стадия I. Небольшая, четко отграниченная опухоль или язва пищевода, локализованная в толще слизистой оболочки или про­растающая в подслизистый слой. Проходимость пищевода нару­шена лишь в незначительной степени. Метастазов в лимфатичес­ких узлах нет.

Стадия П. Опухоль или язва, обусловливающая выраженное сужение просвета пищевода, но не прорастающая стенки пищево­да. Имеются одиночные регионарные метастазы.

Стадия III. а) обширная опухоль или язва, занимающая боль­шую часть окружности пищевода и суживающая или выполняю­щая его просвет почти до полной потери проходимости;

б) опухоль любых размеров, прорастающая стенку пищевода и спавшаяся с соседними органами и тканями. Метастазы в регио­нарных лимфатических узлах.

Стадия IV. Опухоль вышла далеко за пределы органа или обус­ловила прободение его в одну из соседних полостей с образовани­ем свища. Неподвижные метастазы в регионарных лимфатичес­ких узлах и отдаленных органах.

Лечение. Если предварительное исследование указывает на то, что опухоль находится внутри пищевода и нет изменений со сто­роны лимфатических узлов, больной считается потенциально из­лечимым. В таких случаях на первом этапе показана радикаль­ная операция, то есть удаление пищевода с окружающими его здоровыми тканями и регионарными лимфатическими узлами, включая примыкающую плевру и перикард, задние медиастиналь-ные ткани перед телами позвонков, непарную вену и грудной лим­фатический проток.

После удаления пищевода решают вопрос о его пластике. В последнее время предпочтение отдают одномоментным пластичес­ким операциям, но у ослабленных больных, при осложненном течении заболевания на первом этапе накладывают шейную эзо-фогостому и гастростому, а в последующем выполняют эзофагоп­ластику. В качестве пластического материала может быть исполь­зована толстая кишка или желудок.

При первичной неоперабельности опухоли и выраженной дис-фагии выполняется паллиативная операция — гастростомия.

В последние годы с внедрением в клиническую практику эн­доскопических лазеров используется испарение части опухоли для восстановления просвета органа — реканализация пищевода.

Разработаны также методы стентирования, когда с помощью эндоскопа в просвет пищевода на уровне опухоли помещается тон­кий металлический каркас. Стент при выходе из канала эндоско­па расширяется и в тех случаях, когда поражение стенки не но­сит циркулярный характер, может значительно увеличить про­свет органа и купировать явления дисфагии.

Лучевая терапия при лечении рака пищевода может использо­ваться как вспомогательное средство в плане комбинированного лечения или как самостоятельное лечение (отдельно или в сочета­нии с химиотерапией. По определенным показаниям облучение проводится и послеоперационном периоде.

К сожалению, даже после радикальных операций отмечается высокая частота генерализации опухолевого процесса, что указы­вает на необходимость включения в схему лечения полихимиоте­рапии. Большинство схем полихимиотерапии включают препара­ты платины.

Вопросы для самоконтроля

1. Является ли рак пищевода распространенным заболевани­ем?

2. Назовите этиологические факторы, приводящие к развитию рака пищевода.

3. Назовите основные клинические появления рака пищевода.

4. Какие методы обследования применяются при подозрении на рак пищевода?

5. Какие методы обследования используют для обнаружения отдаленных метастазов при раке пищевода?

6. Назовите клинические стадии рака пищевода.

7. Какие паллиативные вмешательства проводятся при раке
пищевода?

13.3. РАК ЛЕГКОГО

Заболеваемость раком легкого значительно возросла на протя­жении последних десятилетий и продолжает увеличиваться, осо­бенно в индустриальных странах, где рак легкого стоит на первом месте в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. В последние десятилетия среди заболевших раком легкого возрос удельный вес сельских жителей. За последние 10 лет частота рака легкого среди женщин также значительно возросла. Как и другие виды опухолей, рак легкого стал все чаще выявляться в молодом возрасте. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется около 700 ООО новых случаев заболевания раком легкого. Средний возраст забо­левших 60 лет, при этом мужчины болеют в пять раз чаще. Смер­тность возрастает в основном за счет лиц более молодого возрас­та, что связано с курением и употреблением алкоголя.

Этиология и патогенез. Курение является основным этиологи­ческим фактором в возникновении рака легкого. Канцерогенный эффект курения обусловлен прежде всего содержанием в дыме про­дуктов сгорания табака — полициклических ароматических гид­рокарбонатов и производных никотина — нитрозаминов. По дан^ ным ВОЗ курение увеличивает риск развития рака у курящих мужчин в 22 раза и у курящих женщин в 12 раз. Кроме того, доказано увеличение риска рака легкого у пассивных курильщи­ков. Имеет значение также количество выкуриваемых сигарет; сроки давности курения и качество табака.

Кроме табака известны и другие канцерогены, которые при определенных условиях могут вызвать рак легкого. К ним отно­сятся: асбест, соединения мышьяка, бериллий, хром, никель, уг­леводороды, серебро, сталь, кадмий, кобальт, селениум, хлорме-тил.

В соответствии с общепринятой в России клинико-анатомичёс-кой классификацией рака легкого различают следующие формы рака.

*Центральный:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный узловой;

в) разветвленный.

*Периферический:

а) круглая тень;

б) пневмониеподобный;

в) верхушки легкого (Панкоста).

* Атипичные формы:

а) медиастинальная;

б) мил парный карциноматоз.

Центральный рак развивается в крупных бронхах (главный, долевой,
промежуточный, начало сегментарного).

Периферический (в том числе верхушечный), исходит из сегментарных бронхов иих ветвей. При далеко зашедшем процессе говорят о смешанном, или массивном раке. По характеру роста опухоль может быть экзофитная, растущая в просвет бронха, и эндофитная, инфильтрирующая стенку бронха, но чаще встречается смешанный тип роста опухоли.

Существуют 4 основных типа карцином легкого: плоскоклеточный рак, мелкокле­точный рак, аденокарцинома и крупнокле­точный рак.

Плоскоклеточный рак легкого — наи­более распространенный подтип карцином легкого. Чаще он исходит из эпителия бронхов, т. е. характеризуется централь­ным расположением. Мужчины болеют плоскоклеточным раком почти в 9 раз чаще женщин.

Аденокарцинома чаще локализуется на периферии в верхних долях легких и яв­ляется солитарной. Склонна к более ран­нему лимфогенному и гематогенному рас­пространению в легкое, печень, почки и

ЦНС, по сравнению с плоскоклеточным раком. Чаще выявляется у лиц молодого возраста.

Крупноклеточная карцинома может иметь любую локализацию. Метастазирует так же, как и аденокарцинома в медиастинальные лимфоузлы, плевру, надпочечники, ЦНС и кости.

Мелкоклеточная карцинома также чаще бывает центральной. Диагностируется, как правило, на этапе диссеминации. Это наи­более агрессивная и быстрорастущая опухоль (время удвоения объема опухоли — 28 дней), которая быстро метастазирует в ре­гиональные лимфоузлы, легкие, брюшные лимфоузлы, печень, над­почечники, кости, костный мозг и ЦНС.

Рак бронхиальных желез в 85-90 % случаев имеет централь­ную локализацию. При этом он исходит из трахеи или главных бронхов и приводит к их сужению.

Международная классификация рака легкого по системе TNM

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, либо опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется мето­дами визуализации или при бронхоскопии,

Т0 — первичная опухоль не определяется,

Tis — преинвазивная карцинома,

Т1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окру­женная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии,

Т2 — опухоль с любым из следующих признаков:

— более 3 см в наибольшем измерении,

— вовлечение главного бронха, проксимальный край опу­холи располагается на расстоянии 2 см и более от карины,

— опухоль прорастает висцеральную плевру,

— опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструк-тивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не вовлекающая все легкое,

ТЗ — опухоль с любым из следующих признаков:

- опухоль любого размера, непосредственно переходящая на:

- грудную стенку,

- диафрагму,

- медиастинальную плевру,

- сосуды корня легкого,

- перикард без вовлечения сердца и крупных сосудов,

- проксимальный край опухоли располагается на расстоянии менее 2 см от карины, но без ее вовлечения,

- опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого,

- опухоль с плевральным выпотом, вызванном осложнениями рака легкого с отрицательными цитологическими данными.