Острая печеночная недостаточность

Таблица 4. Разновидности почечной гипоперфузии по ОЦК при различных причинах ОПН

Сухая-сухая	Влажная-сухая
Истинная дегидратация: снижен ОЦК, повышен гематокрит	Сердечная недостаточность, дегидратированная диуретиками; сердечная недостаточность с почечной гипоперфузией; увеличение ОЦК, повышен/ нормальный гематокрит
Сухая-влажная	Влажная-влажная
Жидкость в тканях: снижен ОЦК, повышен гематокрит	Истинная гипергидратация вследствие ограничения функции почек: увеличен ОЦК, снижен гематокрит

Для иллюстрации ОПН ренального генеза приводим наблюдение.
Пациентка в возрасте 14 лет болеет миелоидной лейкемией. Начата химиотерапия циторабином (150 мг/м2). Вскоре от начала циторедуктивной терапии у больной уменьшился диурез до олигурии, повысился уровень креатинина крови до 0,700 ммоль/л, мочевины - до 8,3 ммоль/л, фосфатов - до 5,5 ммоль/л, мочевой кислоты - до 0,82 ммоль/л, концентрация кальция сыворотки крови снизилась до 1,35 ммоль/л. При проведении УЗИ почек выявлено увеличение их размера (13 см), большое количество эхо + депозитов. До начала химиотерапии почки были интактные с сохраненной функцией.
У больной развился синдром лизиса опухоли (TLS - tumour lyses syndrome), который привел к гиперфосфатемии, гиперурикемии и, как следствие, образованию кальций-фосфатных и уратных преципитатов в канальцевой системе почек с развитием ОПН. Для лечения этого состояния применяют препараты расбуриказы, который является ферментом, превращающим в течение 4 часов мочевую кислоту в растворимый аллантоин. Препарат вводят внутривенно 1 раз в сутки из расчета 0,20 мг/кг в течение 5-7 суток. Расбуриказа имеет хороший профиль безопасности, препарат применяют во всех возрастных группах (от 8 месяцев до 80 лет), не влияет на метаболизм цитостатиков, не приводит к развитию ксантинной нефропатии. Одновременно пациенту назначают гемодиализ для элиминации фосфатов и восстановления функций почек. С целью профилактики назначают фосфатные сорбенты (биндеры), алломарон, подкисление мочи, поддержание насыщенного водного баланса и принудительной стимуляции диуреза. После двух процедур гемодиализа и введения расбуриказы в течение 5 дней функция почек нормализовалась в течение 2 недель.

В клиническом течении ОПН выделяют преданурическую, олигоанурическую, диализную, полиурическую стадии, а также период восстановления диуреза/функций почек.

Преданурическая стадия определяется этиологическим фактором ОПН и продолжается от нескольких часов до 2-3 суток. Внепочечные симптомы неспецифичны и отражают причину ОПН и симптомы интоксикации. Главным клиническим проявлением этой стадии является прогрессивное уменьшение количества мочи, что определяет переход в следующую олигоанурическую стадию ОПН. Своевременное устранение провоцирующего этиологического фактора и восстановление гемодинамики в почках часто позволяет не применять диализ. В олигоанурической стадии (3-5 суток) выделяют додиализную и диализную стадии. После определения показаний для начала диализа проводят перитонеальный диализ или гемодиализ. Средняя продолжительность диализного лечения составляет 7-10 суток.
Прогноз определяется причиной ОПН и своевременностью назначения лечения.
С момента установления диагноза ОПН пациенту проводят следующие действия:
• устраняют фактор, который привел к развитию ОПН;
• назначают углеводную бессолевую диету и специальные пищевые продукты;
• проводят пробу на восстановление диуреза;
• определяют показания для проведения диализа;
• применяют симптоматическую терапию.

Устранение фактора, приведшего к развитию ОПН, позволяет затормозить ее прогрессирующее развитие. Например, удаление камней из мочеточника часто предотвращает развитие диализной стадии ОПН. Но в случае преренальной и ренальной ОПН поражение почек носит более значимый характер, поэтому возникает необходимость дифференцировать функциональную и органическую ОПН по критериям RIFLE (табл. 2) и результатам пробы на восстановление диуреза.

Лечебная программа (приказ МЗ Украины №430 от 03.07.2006г.).
Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента:
- инфузионная терапия (в объеме остаточного диуреза, патологических потерь и перспирационных потерь);
- антибактериальная терапия;
- *глюкокортикоидная терапия;
- реокорригирующая терапия;
- стимуляция диуреза (в случае наличия чувствительности к ней);
- деконтаминация кишечника;

- энтеросорбция;
- десенсибилизирующая терапия.

4.2. Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента:
- проведение заместительной почечной терапии (ГД или ПД);
- применение методов ГДФ и обменного плазмафереза.
NB. Показания к применению методов заместительной почечной терапии (гемодиализ или перитонеальный диализ) являются следующими:
- невозможность адекватной поддержки систем жизнеобеспечения больного средствами консервативной терапии;
- наличие энцефалопатии (уремического происхождения);
- невозможность обеспечения энтерального питания (дисфункция ЖКТ уремического происхождения);
- наличие геморрагического синдрома (уремического происхождения);
- повышение уровня креатинина >0.46 ммоль\л (у больных с ХПН) и >0.3 ммоль\л (у больных с ОПН);
- повышение уровня калия >7.0 ммоль\л.

*Показанием к началу диализной терапии является наличие у больного любого из вышеуказанных признаков.

Проба на восстановление диуреза. Пробу проводят при АД > 60 мм рт. ст., при отсутствии гипергидратации по показателям ОЦК и гематокрита (разновидность гипоперфузии почек «влажная - влажная» (табл. 4) и отсутствия мочи в мочевом пузыре по данным УЗИ. Сначала, при наличии повышенного гематокрита, проводят внутривенную инфузию 20 мл/кг физиологического раствора или 5% альбумина в течение 30-60 мин. Затем внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина из расчета 1 мл/10 кг массы тела и последовательно 2-7 мг/кг фуросемида (торасемида). При отсутствии восстановления мочевыделения в течение 1,5-2 часов повторно вводят фуросемид (желательно введение торасемида с учетом меньшего токсического эффекта на почки) до достижения суммарной дозы за два введения не более 15 мг/кг. При отсутствии мочегонного эффекта проводят титрованное введение допамина (добутамина) в почечной дозе 1,5-3,5 мкг/кг/мин круглосуточно.
Критерием адекватности подобранной дозы является отсутствие гипертензии. При условии повышения уровня АД от исходного на фоне введения допамина, дозу последнего следует снижать методом титрования. Продолжительность введения данного препарата определяется сроками начала диализа. При отсутствии такой возможности по социальным или медицинским причинам, применение допамина может успешно продолжаться непрерывно.
В некоторых случаях для восстановления диуреза возможно применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА ІІ1) с внепочечным путем элиминации и бозентан. В случае развития сердечной недостаточности на фоне ОПН препаратом первого выбора могут быть натрийуретические пептиды (например, несиритид).
В случае невозможности фармакологического восстановления диуреза определяют показания для проведения диализа (табл. 5).

Таблица 5. Показание для начала диализа

Анурия более 24 часов или олигоанурия более 3 суток рН крови менее 7,2 ВЕ ≤ 19 Гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л СКФ менее 7,5 мл/мин или креатинин крови более 0,4 ммоль/л и/ или мочевина более 35 ммоль/л Осложнения ОПН (уремический перикардит, отек легких, некорригируемая гипертензия. уремическая кома)

Следует отметить, что с инициацией диализа не следует медлить, поскольку его отсрочка ухудшает прогноз ОПН.
Очень опасным состоянием, которое развивается при ОПН, является гиперкалиемия. Неотложные меры определяются по уровню калия сыворотки крови (табл. 6).

Таблица 6. Гиперкалиемия и неотложные мероприятия при ОПН

Уровень калия сыворотки крови	Изменения на ЭКГ	Терапевтическая тактика + диализ
5,5-6,5 ммоль/л	Норма или минимальные изменения	Введение ионообменных смол и содового раствора через рот
6,6-7,5 ммоль/л	Увеличение амплитуды зубца Т, удлинение комплекса QRS	Внутривенное введение 10-4-% раствора глюкозы и соды, затем – вышеуказанное
	Отсутствие зубца Т, аритмия	Внутривенное введение 0,5 мл/кг 10% глюконата кальция с скоростью 2 мл/мин., затем – вышеуказанное

После восстановления нормального диуреза, в зависимости от функционального состояния почек, возможно развитие интерстициального нефрита, который заканчивается ХПН или выздоровлением.
Интерстициальный нефрит, как следствие ОПН, характеризуется (табл. 7) снижением относительной плотности (удельного веса) в утреннем анализе мочи (менее 1 018) или в анализе по Зимницкому, снижением СКФ менее 90 мл/мин или повышением креатинина крови более 0,125 ммоль/л у взрослых и более 0,104 ммоль/л у детей, наличием мочевого синдрома, который чаще всего представлен микроальбуминурией/протеинурией и анемией.

Таблица 7. Характеристика интерстициального нефрита

Показатель	Референтные значения
Удельный вес мочи	Менее 1018
СКФ	Менее 90 мл/мин
Мочевой синдром	Протеинурия, эритроцитурия
Гемоглобин крови	Менее 120 г/л
Кислотно-основное состояние	Умеренный ацидоз

Учитывая прогрессирующее течение интерстициального нефрита, который классифицируется как хроническая болезнь почек, и последующее развитие ХПН, пациентам назначают ренопротекторные средства.
О выздоровлении свидетельствует нормальный уровень СКФ и относительная плотность мочи более 1 018, при отсутствии мочевого синдрома.
Дифференциальную диагностику ОПН проводят с острой декомпенсацией на фоне ХПН (ОПН при ХПН), гемолитикоуремическим синдромом (наличие тромбоцитопении и гемолиза), болезнью Мошковица (табл. 8).

Нозологическая форма	Провоцирующий фактор	ОПН	Тромбоцитопения	Гемолиз	Прогноз	Другие признаки
Классическая ОПН	Преренальный и ренальный	+	-	-	Относительно благоприятный
Эндемический гемолитико-уремический синдром (ГУС)	Кишечная инфекция	+	-	-	Благоприятный
Аутосомно-доминантный ГУС	Неизвестен	+	-	-	Неблагоприятный
ГУС	Кишечная инфекция	+	+	+	Относительно благоприятный
Гемолитическая анемия с ОПН	Гемолиз	+	-	+	Относительно благоприятный
ОПН при ХПН	Почечная гипоперфузия	+	-	-	Неблагоприятный	Гипертензия

Острая печеночная недостаточность

Синдром ОПН развивается тогда, когда повреждение паренхимы печени является настолько тяжелым, что она не способна обеспечивать метаболические потребности организма. Последствиями этого являются коагулопатия, печеночная энцефалопатия, которая часто приводит к отеку мозга, гемодинамическим изменениям, нарушению электролитного баланса, почечной недостаточности. Связь между повреждением печени и ОПН является многофакторной. К сожалению, наше понимание патофизиологии ограничено из-за отсутствия адекватной модели заболевания у подопытных животных.

Патогенетическими факторами, принимающими участие в формировании печеночной энцефалопатии, являются:

- повышение эндогенных нейротоксинов - аммиака, меркаптанов (продуктов бактериального гидролиза серосодержащих аминокислот - метионина, цистеина, цистина в толстом кишечнике, которые обусловливают появление печеночного запаха), коротко- и среднецепочечных жирных кислот, фенолов, которые тормозят синтез мочевины в печени и вытесняют триптофан из связи с альбумином, что приводит к увеличению поступления триптофана в мозг, где из триптофана синтезируется избыток серотонина, что приводит к доминированию серотонинергических структур над адренергическими и клинически может проявляться сонливостью, поведенческими эффектами избегания борьбы, серотонинергической стимуляцией рвотного центра;
- аминокислотный дисбаланс с повышением концентрации в плазме ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, метионина, триптофана) и снижением содержания аминокислот с разветвленной боковой цепочкой (лейцина, изолейцина, валина);
- нарушение баланса нейротрансмиттеров в виде синтеза псевдонейротрансмиттеров (октопамина, фенилетаноламина и др.); угнетение синтеза возбуждающих - дофамина, норадреналина; повышение синтеза тормозных - серотонина, гаммааминомасляной кислоты ГАМК);
- изменение активности рецепторов постсинаптической мембраны под воздействием пикротоксина, повышение активности бензодиазепиновых рецепторов;
- нарушение функционирования гематоэнцефалического барьера в виде нарушения транспорта энергетических субстратов и повышения его проницаемости.

Длительное изучение патогенеза ПЭ позволяет утверждать, что вышеприведенные факторы патогенеза действуют совместно, вызывая формирование ПЭ. Провоцирующими факторами развития или углубления проявления ПЭ могут быть:
- повышенное поступление белка в организм за счет диеты, обогащенной белком (7-10 % случаев) или в связи с желудочно-кишечным кровотечением (25-30 %)
- увеличенный катаболизм белка в случаях дефицита альбумина, лихорадки, хирургических вмешательств, инфекций, гиперглюкагонемии, рассасывания объемных гематом;
- факторы, снижающие детоксикационную функцию печени, а именно: запоры, алкоголь, медикаменты, экзо- и эндотоксины, инфекции (10-18 %)

- повышение концентрации фактора некроза опухоли альфа;
- связывания ГАМК-рецепторов производными бензодиазепинов, барбитуровой кислоты, фенотиазинов (10-15 %);
- метаболические нарушения, такие, как ацидоз, азотемия (25-30 %), гипогликемия;
- электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипермарганцемия);
- циркуляторные нарушения: артериальная гипотензия, гипоксия, гиповолемия;
- угнетение синтеза мочевины под влиянием петлевых диуретиков (25-30 %), на фоне ацидоза и снижение плазматической концентрации цинка.

Причины

Этиология зависит от географических и социально-экономических факторов. В развивающихся странах наиболее частой причиной ОПН являются вирусные гепатиты, тогда как в США и странах Европы преобладает ОПН, вызванная приемом лекарственных препаратов. Причины ОПН не устанавливают в 19% случаев.

Вирусный гепатит
ОПН возникает в менее чем 5% случаев вирусных гепатитов, большинство из них вызвана вирусным гепатитом В. ОПН, вызванная вирусом гепатита E, редкая в западных странах, однако этот вирус является причиной спорадических и эпидемических случаев вирусного гепатита в развивающихся странах (Индия, Пакистан, Мексика, Центральная Азия, Юго-Восточная Азия, Россия и Северная Африка), а также у путешественников, вернувшихся из этих регионов. Другие вирусы, которые могут вызвать ОПН, включают вирус простого герпеса (ВПГ), вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра, парвовирус B19 и вирус желтой лихорадки. Эти вирусы, как правило, приводят к ОПН в условиях снижения иммунитета или при беременности, хотя есть сообщения о случаях заболевания и у лиц с нормальным иммунитетом.

Поражения печени, вызванные медикаментами и токсинами
Гепатотоксичность медикаментов и фитопродуктов является самой частой причиной изъятия их из продажи (напр. бромфенак, троглитазон и кава-кава (перец опьяняющий - Piper methysticum), также многочисленные продукты ассоциируются с ОПН. Ацетаминофен (N-ацетил-p-аминофенол, или APAP) - препарат, который чаще всего вызывает ОПН (45-50% всех случаев ОПН). Следующими по частоте является поражение печени, вызванные другими медикаментами (11-15%). Такие препараты делятся на собственно гепатотоксины (прямые) и идиосинкратические гепатотоксины. Прямые гепатотоксины вызывают предсказуемый, связанный с дозой, гепатоцеллюлярный некроз. Действие идиосинкратических гепатотоксинов непрогнозируемое, оно не зависит от дозы и связано с иммунной гиперчувствительностью или метаболическими поражениями.

APAP - это прямой гепатотоксин, который в сверхтерапевтических дозах (как правило, >7-10 г/сут) может повлечь как нефатальний, так и летальный некроз печени. Имеются также сообщения о кратковременном бессимптомном повышении уровня аминотрансфераз у нормальных лиц и гепатотоксичность при определенных обстоятельствах (например, употребление алкоголя или недоедания) при приеме терапевтических доз препарата. Передозировка APAP нарушает процессы детоксикации в печени.

Мухомор зеленый, или бледная поганка (Amanita phalloides), ответственный за большинство летальных исходов при отравлении грибами в местностях, где растут эти грибы. Действие токсина аманитина зависит от величины дозы, при этом нарушается синтез мРНК гепатоцитами. Смертность достигает 10-30%.

Прямые гепатотоксины, как правило, быстро обнаруживают и удаляют из употребления (например тетрахлорид углерода, хлороформ, таниновая кислота). Некоторые прямые гепатотоксины были допущены для применения в клинической практике, поскольку известно, что они проявляют токсичность в высоких дозах [например APAP, сульфат железа, внутривенные формы тетрациклина, этанол и фосфор]. Природные токсины могут также приводить к ОПН, они включают желтый фосфор, который применяется в ядах против крыс и фейерверках, токсин Bacillus cereus и афлатоксин (микотоксин, который продуцируется многими грибками семьи Aspergillus, особенно Aspergillus flavus и Aspergillus parasiticus).
Многие продукты вызывают иммунно-опосредованный тип поражения печени (например, фенитоин, амоксициллин-клавуланат, эритромицин, сульфаниламиды, галотан, дапсон, диклофенак, карбамазепин и сулиндак). Метаболические идиосинкрастические реакции не связаны с гиперчувствительностью, они могут проявиться даже через несколько недель после отмены препаратов (таких, например, как изониазид, кетоконазол, дисульфирам, вальпроат, троглитазон и амиодарон).

Неустановленные причины

Случаи ОПН неизвестной этиологии составляют 5-19% от общего количества, в зависимости от страны. Несмотря на значительные достижения в диагностике, причину ОПН иногда невозможно установить.