MODS и летальность в ОАРИТ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИПО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

лекции по травматологии и ортопедии

Лекция №10

Тема: Политравма. Современная трансфузиология в условиях политравмы и медицины катастроф.

2. Курс: 5, семестр: IX, X

3. Продолжительность лекции: 2 часа

4. Контингент слушателей: студенты лечебного факультета

5. Учебная цель: знание классификации, патогенеза, клиники, диагностики и лечения множественных и сочетанных повреждений

6. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук, интерактивная доска и др.)

7. Подробный план

1. Введение

2. Определение, классификация политравмы

3. Патофизиологические особенности реакции организма на тяжелую травму

4. Клинические проявления, диагностика множественных и сочетанных повреждений

5. Концепция лечения пациентов с политравмой

6. Оперативные методы лечения и показания к ним

7. Клинические примеры

8. Заключение

Основная

1. Травматология и ортопедия [Электронный ресурс]: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 592 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420287.html.

Дополнительная

1. Консультант врача. Ортопедия и травматология. Версия 1.1 [Электронный ресурс]: электронная информационно-образовательная система / Российская Ассоциация ортопедов и травматологов, Ассоциация медицинских обществ по качеству. - Электрон.поисковая прогр. - М. : Гэотар Медиа, 2008. - 1 эл. опт.диск (CD-ROM). - (Национальные руководства).

2. Капанджи А.И. / Верхняя конечность: физиология суставов, 6-е издание, 2008, 345с.

3. Капанджи А.И. / Нижняя конечность: функциональная анатомия, 6-е издание, 2008, 313с.

4. Капанджи А.И. / Позвоночник: физиология суставов, 6-е издание, 2008, 314с.

5. Заболевания и врожденные пороки развития опорно-двигательной системы у детей: учебник/ Б. Ш. Минасов, Т. В. Полторацкая, И. Н. Зиганшин; ГОУ ВПО БГМУ. - Уфа: 2009. - 242 с.

6. Остеопороз в практике врача первичного звена: учебное пособие / Минасов Б.Ш., Якупов Р.Р., Минасов Т.Б. – Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. – 63с.

7. Соколов В.А.Множественные и сочетанные травмы. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.

8. Повреждения бедра и тазобедренного сустава: учебное пособие / Минасов Б.Ш., Якупов Р.Р., Минасов Т.Б., Костива Е.Е. – Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. – 35с.

9. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред Н.В. Корнилова: в 4 томах – СПб.: Гиппократ, 2004.

10. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008.

11. Campbell’s operative orthopaedics, twelfth edition / International Edition, 2013, 4637р.

12. Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E. / Trauma, 6th Edition, 2008, 1245р.

13. H.-C. Pape et al. (eds.), The Poly-Traumatized Patient with Fractures, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011, 374р.

14.A. Lerner, M. Soudry / Armed Conflict Injuries to the Extremities, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011, 433 р.

15. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition / Bucholz, Robert W. Et al./ 2006, 898р.

16. Skeletal trauma:basic science, management, and reconstruction, 4e / Bruce D. Browner et al., 2008, 2315р.

17. Surgery of the foot and ankle.—8th ed. / Michael J. Coughlin, Roger A. Mann, Charles Saltzman // 2007 – 2258р.

10. Подпись автора методической разработки.

Политравма

Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей, одно из которых опасно для жизни, с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем (Цибуляк Г.Н., 1992)

Современное общество вступило в эпоху превалирования неэпидемической патологии и про­должает все в большей степени погружаться в бездну заболеваний, обусловленных безудержной урба­низацией, которая привела к резкому возрастанию удельного веса сочетанной и множественной травмы. Высокоэнергетическое воздействие, как правило, приводит к сочетанным повреждениям, неизбежно завершается грубыми дефектами скелета и тяжелыми осложнениями, как в раннем, так и в позднем периоде политравмы. Пациенты с последствиями сочетанной и множественной травмы составляют 35–40% от всех больных травматологического профиля (Хомак Н.И., Анучкина О.О., 2003). Официально признанными причинами инвалидности являются тяжесть повреждения (около 50%), дефекты лечения (Бауэр И.В. с соавт., 2002).

Каждый эпизод травмы или заболевания, особенно скелета, сопровождает­ся бытовой, социальной и профессиональной дезинтеграцией отдельного человека, что не только сни­жает качество и продолжительность жизни конкретного пациента, но и является тяжелой обузой для общества и его семьи, вследствие деформации социума индивидуума (Б.Ш. Минасов, 2004). Особое место в этом смысле занимают травмы и заболевания опорно-двигательной системы. Достижение положительных результатов в лечении повреждений крупных сегментов скелета на фоне политравмы представляет собой огромную проблему травматологии и ортопедии, и именно поэтому наблюдаются высокие показатели инвалидности и летальности от высокоэнергетической травмы, удельный вес которой постоянно возрастает (Сергеев С.В., 2000; Мурушкина Е.В., Жуков П.В., 2003).

Современные методики малоинвазивных стабильно-функциональных методов остеосинтеза при строгом соблюдении технологии позволяют с успехом решать проблемы последствий сочетанной и множественной травмы современного общества и улучшать результаты лечения больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей при политравме путем применения стабильно–функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии и немедленного восстановления кинематического баланса.

Классификация политравмы.

1. Множественная травма

это повреждение

- двух и более внутренних органов в одной полости (например, повреждения печени и селезенки)

- двух и более анатомических образований опорно-двигательной системы (перелом бедра и голени)

- совместное повреждение сосудов и нервов в одной и более областях

2. Сочетанная травма – это повреждение

- внутренних органов в двух и более полостях (ушиб головного мозга и повреждение печени)

- повреждение внутренних органов и опорно-двигательной системы (перелом таза и ушиб почки)

- повреждение внутренних органов или опорно-двигательной системы и магистральных сосудов и нервов

Частота политравм – 5-8% среди всех повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов (60-70% среди летальных исходов)

Причины:
1) ДТП - 50-75%

2) Кататравма – 23-40%

3) Производственная травма – 9-14%

Сочетанные переломы крупных сегментов скелета (бедра, большеберцовой кости и плеча) приводят к шоковой реакции в остром периоде, вплоть до витальных нарушений и грубому угнетению кинематических реакций, которые в последующем становятся ключевыми в патогенезе травматической болезни. Переломы бедра, большеберцовой кости и плеча на фоне политравмы завершаются различными осложнениями в виде пороков сращения, контрактур крупных суставов, которые грубо деформируют стереотипы движений. Стабильно–функциональный остеосинтез бедра, большеберцовой кости и плеча по малоинвазивной технологии обеспечивает наиболее раннюю двигательную реабилитацию больных с политравмой, а также оптимальную бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию.

В клинике травматологии и ортопедии БГМУ за период с 2000–2007 годы находилось на лечении 729 больных с переломами длинных трубчатых костей, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза. Мужчин 496 человек, женщин 233 человека. Средний возраст пациентов 38 лет (от 16 до 86 лет). Больных с политравмой прооперировано 130 человек. Контрольную группу составили пациенты с переломами длинных трубчатых костей при политравме, при лечении которых использовались другие методы (консервативные и оперативные). Всего проанализировано 158 человек, находившихся на стационарном лечении в клинике травматологии и ортопедии БГМУ с 2000 по 2004 годы. Мужчин 113 человек, женщин 45 человек. Средний возраст пациентов 36 лет (от 17 до 82 лет).

Протокол обязательных мероприятий

для больного с политравмой

(университетская клиника, Регенсбург)

Первичный осмотр, раздевание - 0 - 3 мин.

Инфузионная терапия в 2 вены - 3 мин.

Определение давления, пульса,

кровь на анализ - 4 мин

Осмотр по системам - 5 - 10 мин.

Rg – грудной клетки - 9 мин.

Торакоцентез - 10 мин.

Катетеризация центральной вены - 11 мин.

Мочевой катетер - 14 мин.

УЗИ органов живота - 14 мин.

Rg - черепа и позвоночника (бок.) - 16 мин.

Rg - конечностей - 24 - 33 мин.

CT - Scan - 44 мин.

Оценочные шкалы тяжести состояния

Шкала MODS II (MOD) является динамической, принята для прогнозирования летального исхода больных в ОАРИТ в 1995г. (J. S. Marshall). Прогнозирование летальности по шкале MODS обладает удовлетворительной статистической значимостью (площадь под кривой чувствительность/специфичность составляет около 0,8) (Гельфанд Б. Р. И др., 2006г.). MODS II

Система органов
Дыхание, ро2/FiO2	›300	226-300	151-225	76-150	≤75
Почки, сывороточный креатинин (мкм/л)	≤100	101-200	201-350	351-500	›500
Печень, сывороточный билирубин (мкм/л)	≤20	21-60	61-120	121-240	›240
Сердечно-сосудистая система, (ЧСС/Ср. АД)∙ЦВД	≤10	10,1-15	15,1-20	20,1-30	›30
Гематология, тромбоциты 10³/мкл	›120	81-120	51-80	21-50	≤20
Неврология, баллы по шкале Глазго		13-14	10-12	7-9	≤6

MODS и летальность в ОАРИТ

MOD	Летальность (в %)
1-4
5-8
9-12
13-16
17-20
>20

Индекс тяжести травмы(Injury Severity Score, ISS) - анатомический показатель - оценивается при установленном характере и объеме повреждений. В основе его лежит сокращенная шкала травмы пересмотра 1990 г. (Abbreviated Injury Scale, AIS-90). AIS может принимать значения от 1 до 6 для каждого поврежденного органа, при этом 1 -самое легкое повреждение, 5 - самое тяжелое, при котором пациент может выжить, 6 -несовместимое с жизнью. AIS определяется для травмы соответствующего органа по таблицам, ISS представляет собой сумму квадратов трех наивысших показателей AIS для каждого из шести отделов тела - голова, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз) и наружные повреждения. В случае если один из AIS равен 6, ISS автоматически равняется 75 (максимальное значение). ISS в диапазоне 0-14 соответствует малой травме, 16-66 - большой травме и 75 - травме, не совместимой с жизнью.