Токсико-аллергический буллезный эпидермальный некролиз или синдром Лайелла

(СЛ) является тяжелейшей формой медикаментозной токсикодермии, описан

Лайеллом в 1956 г. СЛ развивается как реакция на сочетанное воздействие

токсических, лекарственных и инфекционных агентов, возникающая на фоне

высокой степени гиперчувствительности организма.

Этиология и патогенез

Чаще всего причинами СЛ являются лекарственные средства: сульфаниламидные

препараты, антибиотики (эритромицин, пенициллины, тетрациклины,

стрептомицин и др.), барбитураты, анальгетики (фенилбутазон, салицилаты,

парацетамол, пироксикам, диклофенак, цефалоспорины, фторхинолоны и др.

Заболевание может развиться в результате сочетанного применения нескольких

препаратов. Другими причинами СЛ могут быть интоксикации химическими

веществами или испорченными пищевыми продуктами.

Основа патогенеза СЛ – аллергическая реакция. Как правило, у пациентов в

анамнезе отмечается гиперчувствительность к каким-либо препаратам или

веществам. Часто развитию заболевания предшествует острый инфекционный

процесс, по поводу которого и принимается препарат, вызывающий в

последствии острый эпидермальный некролиз. Иммунные механизмы включают

цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки эпидермиса. Наблюдается

инфильтрация эпидермиса активированными лимфоцитами и макрофагами,

выделяющими цитокины, которые вызывают гибель клеток, лихорадку и другие

проявления.

Клиническая картина

Заболевание развивается через несколько часов или дней после первого

приема препарата (от 1 дня до 3 нед). Иногда наблюдается продромальный

период в виде лихорадки, слабости, головной боли, боли в мышцах,

болезненности кожи, жжения или зуда конъюнктивы.

Внезапно поднимается температура до 39 – 40°С, появляется сыпь пятнистого

и/или петехиального характера, могут наблюдаться уртикарии или пузыри,

часто высыпания напоминают многоформную экссудативную эритему. Нередко

первые высыпания появляются на слизистых оболочках полости рта, носа,

гениталий и глаз. В течение нескольких дней развивается болезненная

эритродермия, на фоне которой начинает происходить отслоение эпидермиса.

Наблюдается симптом “смоченного белья”, когда при прикосновении к коже она

начинает сморщиваться, легко оттягивается и затем отторгается с

образованием болезненных эрозий. Иногда появляются пузыри с дряблыми

покрышками. При легком надавливании на них площадь последних

увеличивается. Отмечается положительный симптом Никольского (при потирании

внешне здоровой кожи на соседних с высыпаниями участках появляются эрозии).

Больные жалуются на резкую болезненность кожи, жжение, повышенную

чувствительность, парестезии.

В последующем происходит резкое ухудшение общего состояния. Держится

высокая температура, отмечаются сильные головные боли, сонливость или

тревожность, возможна прострация; наблюдаются симптомы обезвоживания –

сильная жажда, сухость слизистой полости рта; а также кровообращение

вследствие сгущения крови. Глотание затруднено из-за болезненности,

пациенты отказываются от еды. Нарушается функция почек (острый канальцевый

некроз), мочеиспускание болезненно. Возможны изъязвления слизистой трахеи,

бронхов, желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

В начале заболевания дифференциальный диагноз проводят с многоформной

экссудативной эритемой, скарлатиной, фототоксическими реакциями,

пятнисто-папулезными токсикодермиями, реакцией “трансплантат против

хозяина”. Поздние проявления синдрома Лайелла необходимо дифференцировать

от термических ожогов, эксфолиативной эритродермии, синдрома Стивенса –

Джонсона, острой фебрильной пузырчатки. До развития некролиза эпидермиса

правильный диагноз поставить трудно. Важным диагностическим признаком

является появление резкой болезненности как высыпаний, так и здоровой

кожи.

В общем анализе крови отмечаются анемия, лимфопения, иногда эозинофилия.

Возникновение нейтропении является плохим прогностическим признаком. Может

наблюдаться увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (до 16 – 55%)

и токсическая зернистость.

При патоморфологическом исследовании обнаруживается вакуолизация и некроз

кератиноцитов базального слоя, некроз отдельных клеток в толще эпидермиса.

Акантолиз приводит к отслойке верхних слоев эпидермиса. В дерме отмечается

отек, полиморфные периваскулярные инфильтраты. Для исключения других

заболеваний, сопровождающихся образованием пузырей, применяют

иммунофлюоресцентное исследование.

Течение и прогноз

Заболевание прогрессирует в течение первых 3 сут. Далее течение во многом

сходно с течением ожоговой болезни. Прогноз зависит от распространенности

некроза. Чем больше площадь поражения, тем выше потери жидкости через кожу

и сильнее электролитные нарушения. Частыми осложнениями бывают почечная

недостаточность, бактериальные инфекции и сепсис. Может развиться кахексия

(из-за усиленного катаболизма), диффузная интерстициальная пневмония.

Летальность при синдроме Лайелла достигает 30%, чаще погибают пожилые

пациенты. Причинами смерти являются сепсис, желудочно-кишечные

кровотечения, водно-электролитные нарушения. У перенесших синдром Лайелла

повторное назначение того же препарата вызывает рецидив, реакция

развивается быстрее и по тяжести значительно превосходит первую.

Лечение синдрома Лайелла

Лечение проводят в реанимационном или ожоговом отделении. Необходимы

поддержание водно-электролитного и белкового баланса, тщательный уход и

обработка эрозивных поверхностей во избежание инфицирования. Назначают

глюкокортикоиды и антибиотики, а также симптоматическое лечение. Крайне

важно быстро выявить и отменить препарат, вызвавший токсикодермию. При

введении лекарственных препаратов, вызвавших заболевание, per os,

необходимо сначала промыть желудок. Пациенту необходимо вводить

внутривенно капельно до 2 и более л жидкости в сутки (декстраны,

поливидон, плазма, физиологический раствор), коректировать электролитные

нарушения, проводить парентеральное питание. Назначают анаболические

стероиды. Глюкокортикостероиды вводят парентерально. Начальная доза

соответствует 120 – 150 мг преднизолона. Выбирают антибиотик с широким

спектром действия, не оказывающий нефротоксического действия и

пролонгированного эффекта. Нельзя назначать пенициллины и тетрациклины.

Необходимо проверить чувствительность к выбранному антибиотику, используя

данные анамнеза и результаты аллергических проб in vitro.

Наружно применяют водные растворы анилиновых красителей (фукорцин,

метиленовый синий), кортикостероидные аэрозоли, на мокнущие участки –

антибактериальные примочки, в дальнейшем назначают мазь или крем

солкосерила. При поражении слизистой рта назначают вяжущие,

дезинфицирующие и обезболивающие средства (настой ромашки, растворы борной

кислоты, перманганата калия, нитрофурала) для полосканий. Возможно

смазывание пораженной слизистой рта новокаином, тетраборатом натрия,

яичным белком. Для глаз используют промывания раствором борной кислоты,

цинковые капли, гидрокортизоновую мазь или капли.

Очень важное значение имеет уход за больным. Пациент должен находиться в

теплой палате, оснащенной бактерицидными лампами. Необходимо 2 – 3 раза в

сутки менять нательное и постельное белье (стерильное), вместо повязок

лучше применять марлевые “рубашки”, перед перевязками необходимо назначать

анальгетики. Некротизированные участки кожи удаляют.

Литература:

1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под ред. Скрипкина Ю.К, Мордовцева В.Н., 1999. Том 1: 213-256.

2. Клиническая дерматовенерология. Рук. для врачей. Под ред. Акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова. М., «ГЭОТАР-Медиа» 2009; т.1: 214-263

3. Кожные и венерические болезни под ред. Иванова О.Л. М., «Шико» 2002: 83-97.

4. П. Альтмайер. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. М.; 2003: 529-530.

5. Г.М. Цветкова, В.Н. Мордовцев. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. М., “Медицина” 1986.

6. Н.Н. Полушкина. Диагностический справочник дерматовенеролога. М.: АСТ, 2007.

7. В.П. Адаскевич, В.М. Козин. Кожные и венерические болезни. М.: “Медицинская литература”; 2006.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ЭКЗЕМА.

Владикавказ 2012

Цель занятия: приобретение современных знаний по этиологии и патогенезу экземы, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.

Содержание обучения

На занятии разбираются вопросы:

1. Этиологические факторы экземы.

2. Классификация экземы

3. Классическое течение экземы

4. Диагностика и лечение экземы

5. Профилактика рецидивов

ЭКЗЕМА

Экзема составляет 30–40% всех кожных заболеваний. Точных данных о популяционной частоте нет. Заболеваемость, по сведениям разных авторов, колеблется от 6,0 до 15,0 на 1000 населения. Встречается во всех странах, у представителей всех рас. Экзема не может явиться непосредственной причиной смерти больного, однако течение заболевания может быть очень тяжелым, что приводит к потере трудоспособности. Встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола, за исключением себорейной экземы, которой болеют преимущественно лица мужского пола. Возраст начала заболевания колеблется от 4 мес до 76 лет, однако различные формы экземы имеют свои «возрастные предпочтения». Так, дисгидротическая экзема встречается в возрасте от 4 до 76 лет; микробная чаще наблюдается во 2–3-м десятилетии жизни, себорейная – в детском и пубертатном, но пик заболеваемости отмечается в возрасте 40 лет.

Этиологияэкземы неизвестна. В основе ее патогенеза лежит особая предрасположенность кожи, ее, по П.С. Григо­рьеву, готовность к своеобразным морфологическим реакци­ям на раздражители разной природы. В пользу этого положе­ния свидетельствуют, в частности, давние исследования Т.П. Павлова, согласно которым чувствительность кожи у боль­ных экземой повышена не только в очагах экземы, но и на не­пораженных участках, включая отдаленные от них. Повыше­ние чувствительности возникает до клинических проявлений экземы и сохраняется неопределенно долго после их регресса, создавая тем самым фон для рецидивов этого заболевания.

Особая предрасположенность кожи больных экземой и, следовательно, патогенез экземы обусловливается, глав­ным образом, нейрогенными и аллергическими механизма­ми. Роль нервной системы, прежде всего центральной, в патогенезе экземы подтверждается зудом и симметричной локализацией поражений, особенно при истинной экземе, а также связью начала заболевания, его обострений и реци­дивов с эмоциональными стрессами и положительными эф­фектами гипнотерапии. По типу висцерокутанного рефлек­са реализуется экзематозный процесс, индуцируемый органными нарушениями (обычно брюшной полости). По­вреждения периферической нервной системы также могут обусловить развитие экзематозного поражения. Примером может служить посттравматическая экзема.

Аллергический компонент играет преобладающую роль в патогенезе микробной и особенно контактной экземы. В пользу этой точки зрения убедительно свидетельствуют по­ложительные результаты кожных проб. В последние годы ак­тивно изучается роль иммунной системы в патогенезе экзе­мы. Выявлена относительная ее недостаточность у больных экземой за счет угнетения функциональной активности Т-лимфоцитов и увеличения количества В-лимфоцитов, синтезирующих иммуноглобулины, что приводит к нарушению соотношения этого класса белков в крови.

Однако, не у всех лиц, страдающих нарушениями центральной или периферической нервной системы, отягощенных висцеропатиями, имеющими очаги хронической инфекции или подвергающихся воздействию химических раздражителей, возникает экзематозное поражение. Следовательно, для развития экземы необходима еще наследственная предрасположенность. Сформировавшаяся экзема отвечает обостренн­ей в активном периоде и рецидивами в ремиссии на воздействия многочисленных и разнообразных экзогенных и эдогенных факторов.

Общепринятой классификации экземы не имеется. В России последние десятилетия придерживаются классификаций, согласно которым выделяются следующие формы экземы.

1.Истинная (идиопатическая)

2.Микробная

3.Детская

4.Себорейная

5.Профессиональная

По течению выделяют следующие стадии:

1. Острая - представляет собой острое экзе­матозное воспаление, клинически характеризующееся эритемой, отеком и образованием ве­зикул, мокнутием очагов, иногда сильным зудом. На поверхности кожи появляются маленькие, прозрачные, наполненные жидкостью везикулы. Могут развиться пузыри. Если провоцирующих факторов удается избежать, клиническая картина улучшаются за 7—10 дней, к 3-неделе кожа становится полностью чистой. Экскориации предрасполагают к инфекции и вызывают скопление серозной жидкости, кopoк и гноя. Результатом экскориаций может стать вторичная стафилококковая инфекция, а также ухудшение дерматита и увеличение его продолжительности.

2. Подострая- представляет собой зудящие и шелушащиеся красные пятна, папулы и бляшки различных размеров и очер­таний. Данное состояние может развиться из острой (везикулярной) экземы. Эритема или шелушение различной формы. Гра­ницы часто нерезко очерчены. Гиперемия может быть слабой или интенсивной.

3. Хроническая - при которой пораженная хроническим экзематозным воспа­лением кожа воспалена, гиперемирована, утол­щена и подвержена шелушению. Интенсивный зуд приводит к экскориациям. Воспаленная зудящая кожа утолщается, поверх­ностные кожные линии становятся более выра­женными. Появляются толстые бляшки с глубо­кими параллельными кожными линиями (лихенификация). Наиболее типично поражают­ся легкодоступные места и зоны складок. Типич­ная локализация — на задней поверхности шеи, подколенной впадине, голенях, веках и аногенитальной области. На пораженной коже может быть гипо- или гиперпигментация.

Клиника

Истинная, или идиопатическая, экзема наиболее частая форма экземы. Основная ее особенность заключается в том, что она протекает без видимого, клинически определя­емого патогенетического компонента; определяются лишь провоцирующие факторы. Развитие острой экземы схемати­чески можно представить следующим образом. Первоначаль­но появляются розово-красные пятна. Быстро увеличиваясь в количестве и размерах, сливаясь друг с другом, они образу­ют эритематозные высыпания, а затем и диффузную эритему. За счет небольшой отечности эритема слегка выстоит над окружающей кожей. Эта стадия острой экземы получила наи­менование эритематозной. Вскоре на фоне эритемы возника­ют многочисленные мелкие экссудативные папулы: они отеч­ны, сочны, имеют розово-красную окраску и тестоватую консистенцию - это папулезная стадия. При нарастании вос­паления, которое происходит как правило, отечность увели­чивается, папулы трансформируются в везикулы со стериль­ным серозным содержимом - везикулезная стадия. Везикулы, вскрываясь, обнажают ярко красные эрозии, непрерывно от­деляющие прозрачный серозный экссудат. Такие эрозии, по­лучили название серозных (экзематозных) колодцев. Сероз­ные колодцы, сливаясь, образуют сплошные очаги красного цвета, порой обширные. Тем не менее, серозные колодцы ос­таются обособленными и на этом фоне, что выявляется при внимательном осмотре. Очаги, расположенные на отечном основании и лишенные рогового слоя, интенсивно отделяют серозный экссудат, который стекает с их поверхности, пропитывает повязку и белье — мокнущая стадия. Мокнущая стадия - кульминация развития острой экземы. После этой стадии воспаление начинает угасать, и заболевание переходит в сле­дующую, крустозную стадию: прекращается появление но­вых везикул, серозный экссудат на поверхности очагов под­сыхает в корки - обычно тонкие, полупрозрачные, желтоватого цвета; иногда от примеси гноя они становятся мутно желты­ми, а от примеси крови — буроватыми. Содержимое сохра­нившихся пузырьков ссыхается в мелкие корки. Под корками постепенно восстанавливается роговой слой, окраска очагов становится синюшно-розовой, корки отпадают, развивается обычно скудное шелушение отрубевидными чешуйками - сквамозная стадия. Постепенно кожа приобретает нормаль­ную окраску, шелушение прекращается, что свидетельствует о полном регрессе острой экземы. В последующем законо­мерны рецидивы.

Стадия острой экземы определяется по преобладанию высыпаний одного и того же порядка, например, везикул. К этой типичной клинической картине острой экземы следует добавить расплывчатые границы очагов. Развитие острой эк­земы может быть абортивным, оно не обязательно проходит все стадии: везикулезная стадия, минуя мокнутие, может переходить в крустозную стадию и в сквамозную стадию, а эритематозная или папулезная стадия может закончиться шелу­шением и полным разрешением заболевания.

Острая экзема заканчивается обычно не выздоровлением, а трансформацией через 1,5-2 мес в подострую экзему, основной морфологический элемент которой составляет инфильтрация, формирующаяся в результате увядания экссудативных явлений и накопления клеточного инфильтрата. Примерно через 6 мес подострая экзема переходит в хроническую. Хроническая экзема может возникать исподволь, без пред­шествующих острого и подострого этапов. Течение хрони­ческой экземы неопределенно долгое. Как при подострой эк­земе, так и при хронической закономерны обострения по типу эпизодов острой экземы.

Для истин­ной экземы типично осложнение пиококковой инфекцией с образованием импетигинозных корок, порой весьма массив­ных. Количество очагов истинной экземы колеблется в очень широких пределах - от единичных, даже одиночных до мно­жественных. Возможно, вовлечение в экзематозный процесс всего или почти всего кожного покрова с развитием соответ­ственно тотальной или парциальной эритродермии. Локали­зация очагов истинной экземы крайне разнообразна, они мо­гут возникать на любом участке кожного покрова. Однако чаще всего поражаются лицо, кисти, предплечья и голени, как пра­вило, симметрично.

Разновидностью истинной экземы является дисгидротическая экзема, поражающая лишь ладони и подошвы. Ее клинические особенности обусловлены эпидермисом (особен­но роговым слоем) ладоней и подошв, имеющим по сравне­нию с другими участками кожного покрова значительную, наибольшую толщину. Для дисгидротической экземы харак­терны везикулы диаметром до 4-5 мм с напряженной, плот­ной при пальпации покрышкой и прозрачным серозным со­держимым. Они сгруппированы в небольшие очаги, расположенные на слабо эритематозном фоне; иногда слива­ются в многокамерные полости. Везикулы при нарастании воспаления вскрываются с образованием эрозий, а при его угасании подсыхают в плоские желтоватого цвета корки. Эти высыпания дополняются скудными мелкими чешуйками. Очаги дисгидротической экземы четко отграничены и неред­ко окружены воротничком отслаивающегося рога. В период обострения эритема становится отчетливо выраженной, по­являются новые везикулы, как в области экзематозных оча­гов, так и за их пределами; поражение распространяется по поверхности ладоней и подошв, может перейти на их тыл, где оно принимает клиническую картину, типичную для ис­тинной экземы.

Сухая (астеатотическая) экзема представляет со­бой вариант истинной экземы, вызванный избы­точной сухостью и растрескиванием кожи. Эта сухая экзема называется также «eczema craquele». Сухая (астеатотическая) экзема явля­ется формой подострого экзематозного дерма­тита, которая имеет тенденцию к медленному хроническому течению с сезонными вспышка­ми в зимнее время из-за низкой влажности. Мужчины и женщины поражаются в равной степени. Заболевание чаще встречается среди пациентов с атопическим диатезом, особенно в поздние годы жизни. Заболеваемость достигает пика к концу зимы и снижается летом, это особенно касается стран с сухим холодным кли­матом. Может поражаться любой участок кожи, хотя наиболее часто заболевание локализуется на нижних конечностях. В начале заболевания пациенты часто замечают, что их кожа выгля­дит сухой, и ощущают ее сухость. По мере того как заболевание прогрессирует, зуд и усилива­ющееся воспаление становятся наиболее выра­женными симптомами. Пациенты могут ощу­щать жжение, а в тяжелых случаях образуются трещины и корки.

Клиническая картина типична для подострого экзематозного дерматита. Ксероз с акцентирован­ным кожным рисунком является характерным признаком с самого начала заболевания. Воспа­ление вначале слабое, но со временем становится более выраженным. Слабая, с размытыми грани­цами эритема прогрессирует в ярко красные, ос­тро-экзематозные папулы, которые сливаются в широкие бляшки. Везикулы, как правило, не образуются, а экскориации практически почти всегда присутствуют. Сухая, тонкая десквамация прогрессирует с образованием тонких поверхно­стных трещин до картины, известной как «eczema craquele», когда кожа становится похожей на трес­нувший фарфор или пересохшее русло реки. Кожа может быть болезненной. Прогрес­сируя, экзема становится острой, с мокнутием, образованием корок и интенсивной эритемой.

Экзема роговая,также является разновидностью истинной. Проявляется гиперкератозом ладоней и подошв, иногда глубокими, болезненными трещинами. Течение хроническое.

Микробная экзема, основу патогенеза которой состав­ляет сенсибилизация к микроорганизмам, развивается чаще всего на участках предшествующего пиококкового пораже­ния кожи, преимущественно диффузной стрептодермии. Оча­ги микробной экземы четко отграничены, имеют округлые или крупнофестончатые очертания, окаймлены воротничком отслаивающегося рога нередко с периферическим ободком ро­зового цвета. Очаги полностью или частично покрыты плас­тинчатыми корками, желтоватого, зеленовато-желтого и бурого цвета. Участки, свободные от корок, так же, как и по­верхности очагов, после удаления корок начинают мокнуть, становятся синюшно-розового цвета, покрываются экзематоз­ными колодцами, отделяющими капли серозного экссудата. Вблизи очагов, а иногда и на их поверхности могут быть от­дельные мелкие фликтены и фолликулиты. При длительном течении экссудативные проявления подвергаются регрессу: микробная экзема приобретает сухой тип. Сухую, блестящую, застойно-синюшную поверхность очагов покрывают легко снимающиеся крупные чешуйки. Везикулы и экзематозные колодцы — единичны.

Наиболее частая локализация микробной экземы - го­лени, стопы, особенно межпальцевые складки, предплечья, кисти, область вокруг сосков молочных желез и под молоч­ными железами у женщин, за ушными раковинами. Харак­терна асимметрия локализаций. Своеобразной разновиднос­тью микробной экземы является нумулярная (монетовидная) экзема, развивающаяся, по-видимому, под влиянием экстра­кутанных очагов инфекции: хронического тонзиллита, гра­нулемы зубов, хронического аппендицита и др. Для ее очагов характерны резкие границы, правильно круглые очертания, размеры от 1,5 до 3 см в диаметре, реже более, синюшно-красный цвет, капельное мокнутие. Очаги слегка выстоят над окружающей кожей. При хроническом течении мокнутие за­тухает, в окраске преобладают синюшные тона, развивается скудное шелушение отрубевидными чешуйками, центральная часть может приобретать вид здоровой кожи. Локализация разнообразна, может быть диссеминированной. Нумулярная экзема исключительно упорна по отношению к терапии и особенно склонна к рецидивам.

В российской литературе общепринято рассматривать однотипные осложнения варикозного симптомокомплекса как варикозную экзему, считая ее вариан­том микробной экземы. Развивается она обычно вторично по отношению к венозной гипертензии нижних конечностей. Локализуется на боковых поверхностях голеней и голеностопных суставах. Чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста. Быстро развивающаяся варикозная экзема (после глубокого венозного тромбоза) характеризуется отеком пораженного участка кожи, повышением его температуры, признаками микробной экземы. При постепенном развитии (на фоне варикозного расширения вен голени) возникает отек, пурпура, гемосидероз, диффузная пигментация, болезненные язвы с четкими границами, мелкие участки атрофии и депигментации. Беспокоит интенсивный зуд. Течение хроническое. Посттравматическая экзема, развивающаяся на поврежденных участках кожи, возникает, обычно, спустя несколько недель после повреждения. Может быть вполне изолированной реакцией на повреждение кожи, но может быть и изоморфной реакцией, предшествующей очагам истинной экземы на неповрежденной коже или следую­щей за ними. Клинически не отличается от микробной экземы. Возможны персистенция и рецидивы в течение длительного времени.Себорейная экзема — хроническое заболевание кожи, в основе ко­торого лежит нарушение секреторной функции сальных желез, выявляющееся в богатых саль­ными железами участках кожи. Большинство пациентов заболе­вает в возрасте до 30 лет, после 50 лет риск воз­никновения заболевания вновь возрастает. Муж­чины болеют чаще. Основная жалоба пациентов — зуд, усиливающийся при потоотделении. Состоя­ние чаще ухудшается в зимнее время.Этиология и патогенез болезни до настоящего времени изучены недостаточно. Существенную роль в ее развитии играют генетические факто­ры, гиперпродукция сальных желез, патологические изменения функции сальных желез, бак­терии, обнаруживаемые в устьях волосяных фолликулов и сальных желез, стресс, аллерги­ческие реакции.Гиперфункция сальных желез является важным предрасполагающим фактором. У новорожденных сальные железы активны вследствие эндогенно­го образования андрогенов, поэтому себорейная экзема может развиться у детей до 3 месяцев. В более позднем возрасте активность сальных желез снижается, поэтому развитие себорейной эк­земы происходит менее часто. Влиянием андро­генов объясняется и более частое возникновение заболевания у мужчин. Качественные изменения кожного сала доказаны не были.В настоящее время широко изучается возмож­ная роль дрожжей Malassezia (Pityrosporum) в развитии себорейного дерматита. Связь подтвер­ждается тем, что при лечении себорейной экземы противогрибковыми препаратами наблюда­ется уменьшение проявлений заболевания и уменьшение колонизации кожи Malassezia.Заболевание характеризуется тенденцией к хро­ническому течению, частыми рецидивами, пло­хо поддается лечению. Косметические недостат­ки могут приводить к психологическим проблемам у пациентов, вызывать нарушения со­циальной адаптации. Основной жалобой пациен­тов является зуд, усиливающийся при потении. Детская себорейная экзема чаще возникает в первые шесть месяцев жизни ребенка и обычно полностью проходит в течение нескольких ме­сяцев. Чаще болеют склонные к ожирению дети. Поражение возникает на коже волосистой час­ти головы, однако может поражаться кожа лица в области бровей и носогубных складок, при распространении процесса могут вовлекаться сгибательные области конечностей, крупные складки тела. На волосистой части головы об­разуются наслоения жирных, окруженных тре­щинами желтоватых чешуек — гнейса. Диссеминированные очаги инфекции, локализующиеся в крупных складках, напоминают таковые при псориазе, однако склонны к быстрому излечи­ванию.Высыпания возникают в местах, характеризу­ющихся повышенным содержанием сальных же­лез — лицо, волосистая часть головы, грудь, меж­лопаточная область, крупные складки. Клиническая картина чаще всего представлена наличием воспалительноых покрасневших и слегка инфильтрированных очагов с неправиль­ными очертаниями, с желтоватыми чешуйками и корочками на гиперемированом фоне. Пора­жение имеет вид либо сливных крупных оча­гов, напоминающих географическую карту, либо круглых с четкими границами множественных очагов, напоминающих отрубевидный лишай. При сильных субъективных ощущениях — зуде, жжении — появляются экскориации, трещины, присоединяется вторичная инфекция. Протоки сальных желез выглядят расширенными.На лице поражения чаще располагаются вок­руг носа, в носогубных складках, коже бровей. У части больных отмечается ухудше­ние состояния после пребывания на солнце или после УФО. На туловище обычно инфильтрация выражена слабо вследствие отторжения чешуек из-за потения. Могут поражаться крупные складки — подмышечные, паховые, клиническая картина при этом напоминает кандидоз или интертриго.На волосистой части головы высыпания име­ют четко отграниченные очертания и тенденцию к слиянию. Иногда наблюдается тотальное пора­жение волосистой части головы, напоминающее панцирь. Очаги часто переходят на затылок, бо­ковые области шеи, ретроаурикулярную область. Нередко в ретроаурикулярной области образовывается длительно не заживающая трещина, кото­рая склонна к вторичному инфицированию. В центре грудины или между лопатками поражение приобретает вид инфильтрированных гиперемированных очагов.Себорейная эритродермия является осложне­нием себорейной экземы и возникает при непереносимости наружного лечения или вследствие контактной сенсибилизации.Диагностика себорейной экземы не вызыва­ет затруднений и основывается на типичной клинической картине заболевания.В развитии детской экземы важную роль игра­ют аномалии конституции — аллергический (экссудативно-катаральный) и другие ди­атезы. Как известно, диатез — это особая форма наследственной предрасположенности организма к некоторым патологическим состояниям и за­болеваниям, характеризуется необычной реак­цией организма на физиологические раздражи­тели и обычные жизненные условия. Диатез ещё не является патологическим состоянием или за­болеванием, а создаёт фон для их развития при неблагоприятных условиях среды. Диатез дли­тельный период может протекать скрыто и толь­ко при неблагоприятных условиях среды (не­правильный уход за ребенком, питание, режим, вредно действующие экзогенные факторы), на­рушениях функционального состояния эндо­кринной, центральной и вегетативной нервной систем удаётся выявить аномалии конституции.Таким образом, сущность экссудативного ди­атеза заключается в наследственно детерминированной предраспо­ложенности, которая в совокупности с общей неспецифической и иммунологической реактивностью опосредует готовность организма ребенка к рецидивирующим воспалительно-экссудативным заболеваниям кожи с затяжным хроничес­ким течением в ответ даже на обычные эндо - и экзогенные воздействия.Экзема у детей проявляется клиническими признаками истинной, себорейной и микробной экземы.Первые высыпания на коже появляются в течение 1-го полугодия жизни. Экзема у детей в возрасте 1—2 лет обычно свя­зана с экссудативным диатезом и протекает с мокнутием. Чаще поражаются щеки и лоб (ис­тинная форма экземы), далее процесс захваты­вает волосистую часть головы и всё лицо. Кожа диффузно краснеет, отекает, появляющиеся на ней мелкие пузырьки быстро вскрываются, оставляя эрозированные поверхности. Процесс чаще развивается на 3—6 месяце жизни. Нос и носогубный треугольник обычно не поражают­ся. У детей чаще диагностируют обширные, лишенные рогового слоя мокнущие поверхно­сти. Процесс имеет тенденцию к распростра­нению с кожи головы на другие участки по­крова. Сильный (биопсирующий) зуд постоянного ха­рактера беспокоит ребенка в течение суток (чаще при сочетании экземы с заболеваниями органов пищеварения).Дети жалуются на нарушение сна, и имеют при осмотре характерный внешний вид: пастозность кожи с бледной (бледно-розовой) окраской, пол­нота с рыхлой, но не упругой жировой клетчат­кой. Тургор мягких тканей у детей снижен.При поражении волосистой части головы, лица, ушных раковин, заушных и шейных складок, без папуловезикулезных элементов и мокнутия, экзема протекает по типу себорейной.При присоединении пиогенной инфекции на участках экземы у де­тей появляются импетигинозные пустулы или фолликулиты, корки становятся слоистыми, желто-зеленого цвета, иногда присоединяется лимфаденит, нередко повышается температура. В этих случаях клиника соответствует микробной экземе.У маленьких детей наблюдается импетигинозная экзема ягодиц (неопрятное содержание де­тей, поносы). У детей старшего возраста (от 5 до 14 лет) иногда наблюдается диссеминированное проявление экземы с локализацией очагов по­ражения на коже туловища, реже на лице и еще реже на конечностях. Очаги, как правило, оваль­ной, неправильной формы в виде пятен или инфильтрированных бляшек. Зуд сохраняется постоянно в течение суток.В настоящее время детская экзема рассматривается как стадия АД.

Профессиональная экзема представляет собой последователь­ный этап аллергического дерматита, формирующийся при длительном воздействии сенсибилизирующего агента. Как и аллергический дерматит, она, следовательно, связана на про­изводстве и в быту с контактом кожного покрова с сенсиби­лизатором и также в основе ее патогенеза лежит моновалент­ная сенсибилизация. Контактная экзема поражает преимущественно тыл кистей, предплечья, лицо, шею, наруж­ные гениталии обычно в виде ограниченных очагов. Острая форма характеризуется яркой эритемой и отечностью, на фоне которых образуются в большом количестве мелкие везикулы, а последовательно капельное мокнутие. От истинной экземы контактная отличается менее выраженным полиморфизмом, быстрым регрессом при устранении соответствующего раз­дражителя и не дает самостоятельных обострений и рециди­вов. При длительном воздействии раздражителя контактная экзема протекает подостро или хронически, не отличаясь клинически от истинной экземы, но сохраняет способность быстро регрессировать при устранении раздражителя. Точ­ный диагноз устанавливается на основании положительно­го результата кожных проб. Они выявляют моновалентный характер сенсибилизации. При длительном течении моно­валентная сенсибилизация может трансформироваться в по­ливалентную, что означает превращение контактной экзе­мы в истинную.

Патогистология

Составляющие патогистологическую структуру клиничес­ких форм экземы однотипны; их представительство и выра­женность определяются остротой экзематозного процесса.

Острая экзема. Роговой и подчас зернистый слой ме­стами отсутствует. В сохранившихся участках выявляются гнезда паракератоза и скопления лейкоцитов. Эпидермальные выросты заметно вдаются в дерму между удлиненны­ми ее сосочками. За счет внеклеточного отека межклеточ­ные промежутки эпидермиса переполнены серозной жидкостью, приводящей к развитию спонгиоза. Межкле­точные промежутки, особенно шиповатого слоя, растяги­ваются от переполняющей их серозной жидкости, межкле­точные мостики выступают совершенно отчетливо, вытягиваются и местами, не выдержав напора серозной жидкости, разрываются. Вследствие этого между клетка­ми эпидермиса возникают полости, наполненные серозной жидкостью, везикулы. Везикулы, вначале мельчайшие, за­тем, увеличиваясь в размерах, отчасти в результате слия­ния с соседними, достигают под роговым слоем макроско­пической величины. При их вскрытии образуются серозные колодцы. В просвете везикул кроме жидкой части содер­жатся лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы и клеточный детрит. Помимо внеклеточного отека в шиповатом слое возникает внутриклеточный отек: в результате дистрофических изменений клеток в них формируются вакуоли, за­полняющие со временем всё их пространство. Подобные клетки выявляются в виде отдельных групп. Дерма отечна, особенно в сосочковом слое, за счет серозной жидкости. Кровеносные и лимфатические сосуды расширены, пере­полнены и окаймлены инфильтратами из лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и гистиоцитов. В дермо-эпидермальной зоне появляются дефекты в плотной пластинке, что резко усиливает перемещение серозной жидкости и форменных элементов крови из дермы в эпидермис - экзоцитоз. Следовательно, экзематозные колодцы функциониру­ют, если допустимо такое выражение, в результате того, что к ним через межклеточные промежутки эпидермиса в оби­лии поступает серозная жидкость из дермального отека.

При подострой экземе роговой и зернистый слой, как правило, сохранены. Паракератоз становится диффузным, а акантоз более четким. Отек эпидермиса и дермы уменьшает­ся. Количество везикул сокращается до единичных. В дерме сохраняется воспалительный инфильтрат с экзоцитозом.

При хронической экземе в эпидермисе выявляется выра­женный акантоз, гиперкератоз с участками паракератоза и небольшие очаги спонгиоза. В дерме - преимущественно периваскулярные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов и гистиоцитов, примесь эозинофилов обычно незначительна, нейтрофилы отсутствуют; количество капилляров увеличено, стенки артериол утолщены.

Таким образом, для экземы при всех ее вариантах и ста­диях присущи в разной степени выраженности паракератоз, акантоз, спонгиоз, отек эпидермиса и дермы, периваскулярные инфильтраты.

Диагноз

Диагноз экземы относительно прост. Ее формы распоз­наются на основании особенностей их клинической картины. Выявление экзематозных колодцев, патогномоничного при­знака экземы, служит убедительным диагностическим доказательством. Гистологические исследования, как правило, не проводятся. Лишь при распространенных и тяжело протекающих вариан­тах экземы для отграничения от грибовидного микоза пока­зана биопсия с последующими гистологическими исследова­ниями. При необходимости проводится обследование с целью выявления лабораторных отклонений и сопутствующих за­болеваний, а также провоцирующих факторов.

Лабораторные исследования
Общеклинические исследования периферической крови, мочи, определение общего уровня IgE, по показаниям – аллергологическое обследование (аллергопробы). При нуммулярной экземе при вторичном инфицировании проводится культуральное исследование с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к
антибиотикам. Гистологическое исследование проводится по показаниям с целью дифференциальной диагностики. В редких случаях, например при невозможности дифференцировать дисгидротическую экзему и буллезный пемфигоид вышеуказанными методами, применяется иммунофлюоресцентный метод.
Дифференциальная диагностика.
При истинной экземе клиническая картина заболевания типична; в редких случаях истинную экзему приходится дифференцировать от атопического дерматита. Дисгидротическую экзему следует дифференцировать от ладонно-подошвенного псориаза, дерматомикозов (эпидермофития стоп), в исключительных случаях – от буллезного пемфигоида. При микробной экземе может потребоваться дифференциальная диагностика со стрептодермией и контактным аллергическим дерматитом, при себорейной – с псориазом и парапсориазом.
Лечение

Медикаментозное лечение
Истинная экзема, острая стадия.
В острой стадии истинной экземы применяют антигистаминные препараты I поколения: клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), дифенгидрамин (димедрол), так как некоторые из них имеют инъекционные формы, что позволяет быстро достичь клинического эффекта. В дальнейшем используются препараты II и III поколения: лоратадин ( кларитин), хифенадин (фенкарол), цетиризин (зиртек), эбастин (кестин) фексофенадин (телфаст).

Дозировки некоторых антигистаминных препаратов, назначаемых в острой стадии истинной экземы:
кларитин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут

диазолин внутрь 100 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут

телфаст внутрь 120–180 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут

фенкарол внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут

супрастин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут

тавегил 1 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут

зиртек внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут

кестин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут.
Гипосенсибилизирующая терапия: кальция глюконат 10% в/м или в/в 10 мл 1 р/сут в течение 10 сут, натрия тиосульфат 30% в/в 10мл 1 р/сут в течение 10 сут, сульфат магния 25% в/в 10мл 1 р/сут в течение 10 сут.

Инфузионная терапия – физраствор мл в/в 1 р/сут в течение 5-10 дней, реамберин 200 мл в/в 1 р/сут в течение 5-10 дней, гемодез – 200 мл в/в 1 р/сут в течение 5-10 дней.

Энтеросорбенты (энтеросгель, активированный уголь).

При наличии выраженного воспаления:
- бетаметазон (дипроспан) в/м однократно (1 мл) (при необходимости повторить через 10 сут, но не более 2 инъекций) или
- преднизолон внутрь 15–20 мг/сут в течение 14–25 сут с дальнейшим снижением дозы на 5 мг каждые 5 сут до полной отмены.
Применяемые для наружного лечения острой экземы средства должны обладать противовоспалительным, кератолитическим и дезинфицирующим свойством, а также уменьшать выраженность зуда. К противовоспалительным средствам для местного применения относятся препараты, оказывающие вяжущее действие (в виде примочек). Применяются примочки с 1% растворами резорцина, танина 1–2 р/сут в течение 4–7 сут. При острой экземе основными противовоспалительными средствами для местного применения являются глюкокортикостероидные препараты (ГКП). Согласно Европейской классификации потенциальной активности, различают слабые (класс 1), средние (класс 2), сильные (класс 3), очень сильные (класс 4) ГКП для местного применения. При остром воспалении, характеризующемся отеком, гиперемией, экссудацией, целесообразно использовать средние, сильные, реже очень сильные ГКП. По мере уменьшения выраженности воспаления применяют средние и слабые ГКП: