Врачебный контроль за женщинами
Как известно, женщина отличается от мужчины как строением, так и функцией тела. Эти два фактора определяют особенности врачебного подхода при отборе девочек, девушек, женщин для занятий физической культурой и спортом и методику систематических наблюдений за влиянием занятий на их организм.
В основе отличия в строении тела лежит меньшая величина у женщин всех парметров, характеризующих физическое развитие, и показателей, определяющих функциональное состояние систем и органов, по сравнению с мужчинами того же возраста. Различия параметров физического развития зависят прежде всего от того, что мышечная масса у женщин на 10% меньше, чем у мужчин (соответственно 35 и 45% массы тела), а жировая ткань на 10% больше (соответственно 28 и 18%). Половые отличия в физическом развитии начинаются примерно со среднего школьного возраста (12—14 лет). Туловище у женщин длиннее, плечи несколько уже, конечности более короткие и менее мускулистые, таз шире. Это приводит к тому, что центр тяжести у женщин ниже, чем у мужчин. Все это играет существенную роль в механизме движений и, с одной стороны, помогает в выполнении упражнений в равновесии с опорой на нижние конечности, с другой стороны, ограничивает быстроту бега, высоту прыжков и т. д. Поэтому упражнения, требующие значительной силы и выносливости, в программах физического воспитания женщин занимают гораздо меньше места, чем у мужчин. Упражнения же, требующие грации, чувства ритма, равновесия, пластичности и т. д., легче выполняются женщинами.
Под влиянием систематической тренировки мышечная масса у женщин становится больше, однако остается все же меньше, чем у мужчин, и половые различия в функциональных показателях становятся даже более значительными. Масса сердца женщин на 10—15% меньше, чем у мужчин той же массы и возраста, объем полостей сердца также меньше на 20—25%. Этим объясняется более низкий ударный объем сердца, вследствие чего рост минутного объема крови достигается за счет учащения сердечных сокращений. Частота дыхания у женщин больше, но, несмотря на это, минутный объем дыхания меньше вследствие меньшей глубины дыхания. Соответственно ниже и поглощение кислорода в покое —
40
150—100 мл в 1 мин, в то время как у мужчин 180— 250 мл в 1 мин [Летунов С. П., Мотылянская Р. Е., 1951]. Тип дыхания у женщин чаще грудной и максимальное поглощение кислорода (МПК.) ниже, чем у мужчин того же возраста (см. главу III).
Наличие этих особенностей приводит к тому, что в ответ на функциональные пробы у женщин отмечается большее учащение пульса, менее выраженный подъем систолического АД и большая длительность восстановительного периода. Наибольшая разница в реакции женщин и мужчин на функциональную пробу имеет место при скоростной нагрузке (15-секундный бег), а именно сдвиги частоты сердечных сокращений и изменения АД меньше.
При врачебном контроле за женщинами всегда следует помнить о важнейшей биологической функции женщин — функции материнства. И занятия физической культурой и спортом должны сохранять эту функцию. Если женщины занимаются физической культурой и спортом регулярно, правильно и рационально, они легче и быстрее рожают, реже наблюдаются у них токсикозы беременности и осложнения в родах, масса и рост детей выше средних показателей. Однако это происходит только в том случае, когда физические упражнения подобраны с учетом благоприятного влияния их на детородную функцию. Поэтому в спортивной тренировке следует широко использовать упражнения, способствующие развитию мышц брюшной стенки и тазового дна, укреплению костей таза и т. п., и исключить упражнения, связанные с систематическим повышением внутрибрюшного давления, значительными сотрясениями тела и т. п. Женщины в спорте не должны заниматься поднятием тяжестей, боксом, борьбой, прыжками с шестом, футболом и хоккеем, мотоспортом (резкие толчки и сотрясения) и рядом других. В спортивной гимнастике для них должны быть исключены конь и кольца. Большая осторожность требуется при применении упражнений на силу (упоры, отжимания, висы на руках и т. п.). Все эти виды спорта и тренировки в них могут изменить нормальное положение органов малого таза, что отрицательно влияет на детородную функцию.
Последнее время появилась тенденция включать в женский спорт некоторые виды, которые считались привилегией мужчин. Это марафон, сверхдлинные дистанции на лыжах, водное поло, футбол, хоккей и др. Однако
убедительных данных, свидетельствующих об отсутствии отрицательных влияний этих видов спорта на детородную функцию, пока нет.
Особое внимание врача, ведущего врачебный контроль, должно быть обращено у женщин на период менструации, беременность, а также на послеродовой период, что, к сожалению, делается далеко не всегда.
В настоящее время первая менструация появляется примерно в 11 —13 лет, а в 48—52 года наступает климактерический период. Как в предменструальный, так и в менструальный периоды можно наблюдать самые разнообразные жалобы — на общее недомогание, вялость, подавленность, разбитость, раздражительность, плаксивость, ослабление внимания, головные боли, снижение работоспособности. Могут иметь место изменения в сердечно-сосудистой системе: учащается пульс, немного повышается АД, снижается минутный и ударный объем сердца, происходят отрицательные изменения в сердечной мышце, что проявляется ухудшением электрокардиограммы. Иногда отмечаются тошнота, рвота, расстройства функции кишечника, боли в пояснице, ощущение жара и холода.
Известно, что наибольшее число спортивных травм женщины получают при спортивных тренировках, проводимых именно в этот период.
Одновременно есть женщины, у которых в этот период, наоборот, повышается возбудимость нервной системы, увеличивается работоспособность. Именно в этот период они показывают высокие спортивные результаты, что позволяет некоторым тренерам делать вывод о возможности в это время тренироваться и даже участвовать в соревнованиях. Однако это глубокое заблуждение, приводящее порой к очень тяжелым последствиям. Все отрицательные проявления, возникающие в предменструальном и менструальном периодах, могут быть объединены в три основных синдрома: гипертонический, гипотонический и интоксикационный.
Гипертонический синдром проявляется головными болями типа мигрени, что связано со спазмом мозговых сосудов, общей скованностью и создает условия для ухудшения спортивных результатов.
Гипотонический синдром характеризуется вялостью, апатией, значительной общей слабостью, резким падением как общей, так и спортивной работоспособности.
При интоксикационном синдроме на фоне общего недомогания и разбитости появляются тошнота, рвота, иногда повышение температуры и головные боли.
Следует отметить, что у спортсменок в довольно большом проценте случаев (до 40) наблюдаются отклонения в нормальном течении менструального цикла. Менструальный период считается нормальным, если менструации необильные, безболезненные, наступают регулярно через определенные, индивидуально различные (от 21 до 31 сут) периоды и длятся не" более 3—4 дней. Врачи, тренеры и педагоги должны интересоваться периодом менструации своих воспитанниц, знать сроки наступления, регулярность появления, обильность, болезненность, длительность этого периода, а также особенности протекания. В случае каких-либо нарушений (нерегулярность, болевые ощущения и т. п.) спортсменки должны быть немедленно направлены к врачу-гинекологу для выяснения причин этих осложнений и решения вопроса о возможности продолжения тренировки без вреда для здоровья.
К сожалению, это делается далеко не всегда. Большинство тренеров, работающих с девочками, девушками и женщинами, разрешают проводить тренировки в период менструации. Нередко это относится и к врачам. Недооценка этого вопроса приводит к гормональным нарушениям, сказывающимся прежде всего в расстройствах овариально-менструального цикла — ОМЦ [Свечни-кова Н. В. и др., 1973], наблюдающихся у 11,1% спортсменок [Erdely, 1962].
Частота и выраженность отрицательных изменений ОМЦ находится в тесной и прямой зависимости от того, за сколько лет до наступления менструаций начались спортивные тренировки, а также в зависимости от объема и интенсивности тренировок [Теосте М. Э., Сил-ла Р. В., 1972; Мурашина А. Н., 1973].
Так, при раннем начале занятий — за 5—7 лет до наступления менструаций — нарушения ОМЦ наблюдались у 40% спортсменок, за 10—11 лет до начала менструации — у 20% [Левенец С. А., 1980]. Следует отметить, что в контрольной группе (численность около 1000 женщин) процент нарушений ОМЦ составил 7,5.
В литературе можно найти и более высокие цифры нарушений ОМЦ у молодых спортсменок. Так, Л. П. Волкова и С. В. Левин выявили у спортсменок 12—17 лет,
тренирующихся 15-20 ч в неделю, нарушения ОМЦ в
35,1-41,5%.
У спортсменок, занимающихся такими видами спорта, для которых характерна особенно большая физическая нагрузка (гребля, лыжи и др.), нередко наблюдаются глубокие нарушения ОМЦ, в частности длительная аменорея. При снижении нагрузки наблюдается нормализация ОМЦ.
При игнорировании биологических особенностей женского органи3ма в построении тренировочных занятий нарушения ОМЦ резко учащаются, достигая 30% [Рад-зиевский в. В. и др., 1978].
В основе нарушений ОМЦ как у девочек-подростков, так и у взрослых женщин лежат систематические физиологические и эмоциональные перегрузки, под влиянием которых кора надпочечников вырабатывает чрезмерное количество андрогенов, которые, являясь антагонистами эстрогенов, влияют непосредственно на яичник, а опосредованно через гипоталамус подавляют секрецию гонадотропинов гипофиза.
Подтверждением этому является благоприятное влияние на ОМЦ рационально построенной спортивной тренировки, особенно в предменструальный и менструальный периоды [Радзиевский В. В. и др., 1968; Крупко-Большова Ю. А., 1973; Свечникова П. В., Радзиевский В. В. и др., 1973].
В эти периоды опасность общего переутомления, перенапряжения отдельных органов и систем возрастает, выявляются отрицательные ЭКГ-изменения [Жовнова-тая О. Д., 1976]. По данным Doring (1963), именно в этот период происходит большинство травм и несчастных случаев. Необходимо обязательно учитывать все это при планировании тренировочного процесса спортсменок.
Однако следует иметь в виду, что нередко коррекции стремятся подвергнуть не тренировку, исходя из особенностей ОМЦ, а, наоборот, ОМЦ, исходя из требовании спортивной деятельности. Речь идет об имеющем иногда Место использовании гормональных контрацептивных препаратов для произвольной регуляции ритма фаз
Это Является грубым вмешательством в гормональную регуляцию и чревато вредными последствиями для спортсменок [Martins, 1963; Brookerhot, 1977], поэтому с этим следует вести самую энергичную борьбу.
Как же следует поступать в период менструаций? Тренировки, занятия физическими упражнениями и участия в соревнованиях в период менструаций запрещаются:
— всем девочкам в период полового созревания;
— всем девушкам и женщинам с какими-либо откло
нениями в характере менструального цикла, о которых
говорилось выше;
— девушкам с недоразвитой половой системой (ин
фантилизм), определяемой врачом;
— после общих инфекционных заболеваний или при
воспалительном процессе в органах малого таза до пол
ной ликвидации последствий болезни и нормального
течения не менее чем двух менструальных циклов;
— после аборта, до следующего нормально протек
шего цикла.
Тренированным девушкам и женщинам без каких-либо нарушений менструального цикла тренировки могут быть разрешены со значительным снижением нагрузок и изменением их характера, а именно: должны быть исключены упражнения, связанные с большими усилиями, сотрясениями тела, натуживанием. Однако и этим спортсменкам участие в соревнованиях в этот период запрещено. Только в исключительных случаях оно может быть
разрешено.
В период менструации нельзя допускать резкого охлаждения (купание в холодной воде, холодный душ и т. д.), надо следить за регулярной деятельностью кишечника и мочевого пузыря. Категорически запрещено применение различных медикаментов, способствующих задержке или ускорению наступления менструации. Это представляет собой грубое вмешательство в эндокринную систему женщины и чрезвычайно вредно.
Невыполнение указанных рекомендаций приводит к бесплодию и раннему климаксу.
Очевидно, что врачи должны тщательно следить за выполнением тренерами, педагогами физического воспитания этих указаний, постоянно наблюдать за влиянием тренировок на предменструальную и менструальную фазы овариально-менструального цикла, для того чтобы своевременно принять соответствующие меры для предотвращения возможных тяжелых последствий. Очень важно следить за тем, чтобы спортсменки в дневнике самоконтроля, помимо общих вопросов, обязательно отмечали даты начала и окончания менструации, их обиль-
ность и болезненность, общее самочувствие при этом и т. д. (см. главу V).
Плановый гинекологический осмотр обычно проводится один раз в год. Беременность и роды, хотя при этом и создается длительный перерыв в тренировках, положительно сказываются на дальнейших спортивных успехах. Тренировки и соревнования запрещаются с момента установления факта беременности. Дело в том, что до 3—4 мес оплодотворенное плодное яйцо недостаточно прочно соединено со слизистой оболочкой матки и физические упражнения могут стать причиной выкидыша.
После 4 мес беременности следует применять только специальные физические упражнения, задачей которых должно являться укрепление мышц брюшного пресса, спины, тазового дна, нижних конечностей, т. е. тех мышц, которые обеспечивают нормальное и легкое течение родового акта.
Последние месяцы беременности следует заниматься в положении лежа и обучаться правильному дыханию при напряженном брюшном прессе, произвольному напряжению и расслаблению брюшных мышц и т. п. Это направлено на облегчение родового акта.
Физические нагрузки можно применять не ранее чем через 4 мес после родов. Однако рекомендуются специальные упражнения, способствующие более быстрому сокращению матки, укреплению мышц живота и тазового дна, а также повышению общего тонуса организма. Спортивные тренировки могут быть начаты не раньше, чем через 6 мес после родов, и при условии, когда кормление ребенка грудью окончено. В период кормления тренировки запрещены, так как они могут сказаться на качестве молока, а иногда и прекратить лактацию полностью.
Следует сказать несколько слов о так называемом сексконтроле, который согласно решению международного Олимпийского комитета проводится для участниц крупных международных соревнований для определения половой принадлежности.
Дело в том, что иногда как аномалия развития в женском организме остаются и в той или иной степени функционируют мужские половые железы. Будучи по внешним признакам женщиной, такой человек обладает мужскими качествами в отношении силы, выносливости и т. п. Совершенно очевидно, что при занятиях спортом он имеет
существенные преимущества перед нормальной женщиной, особенно в силовых и игровых видах спорта.
С целью выявления этой аномалии и обеспечения для всех женщин одинаковых условий все участницы международных соревнований подвергались специальному осмотру. Однако внешний осмотр не всегда может дать убедительный ответ о наличии аномалии.
Сейчас с этой целью используется методика, основанная на том, что подавляющее большинство соматических клеток женского организма содержит в своих ядрах своеобразную хроматиновую глыбку, названную в честь автора, ее обнаружившего, тельцем Барра. Для сексконт-роля у спортсменок берут соскоб с внутренней поверхности щеки или корень волоса и полученные эпителиальные клетки подвергают специальному исследованию с целью выявления процентного соотношения клеток, в ядрах которых содержится тельце Барра, с клетками, в которых его нет. У мужчин процент таких клеток никогда не превышает 5. В сомнительных случаях проводится дополнительное цитогенетическое и клиническое исследование. После такого исследования спортсменка получает постоянный сертификат, который освобождает ее от необходимости повторного исследования на половую принадлежность. Наличие такого сертификата обязательно для всех спортсменок, участвующих в международных соревнованиях.
Таковы некоторые принципиальные вопросы врачебного обеспечения женского спорта. Как видно, основная задача женского спорта, как, впрочем, и всякого другого, — это оздоровление. Однако для женщин это означает, кроме общей оздоровительной задачи, охрану ее основной биологической функции — деторождения.