Специфическая профилактика МИ

Воздушно-капельный механизм передачи при МИ и широко распространенное среди населения назофарингеальное носительство менингококка (4-8%) сдерживают эффективность проведения противоэпидемических мероприятий в отношении источника инфекции и возбудителя заболевания. Радикальной мерой, препятствующей распространению заболевания, является специфическая вакцинопрофилактика.

Менингококковые полисахаридные группоспецифические вакцины применяют в очагах МИ как в период эпидемического подъема, так и в межэпидемический период (экстренная профилактика) с целью предотвращения вторичных заболеваний.

Порядок проведения профилактических прививок против МИ, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок определяют органы, осуществляющие санитарно-эпидемиологический надзор.

Для профилактики МИ используются отечественные вакцины:

· Вакцина менингококковая группы А полисахаридная сухая (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ);

· Вакцина менингококковая групп А+С полисахаридная сухая.

В Российской Федерации также зарегистрированы:

· Вакцина менингококковая А+С (менинго А+С) (производства фирмы «Санофи Пастер», Франция);

· Менцевакс ACWY – полисахаридная вакцина (фирмы «ГлаксоСмитКляйн, Бельгия).

Профилактические прививки против МИ включены в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Профилактическую вакцинацию начинают при угрозе развития эпидемиологического подъема: выявлении очевидных признаков эпидемиологического неблагополучия, увеличении заболеваемости городских жителей в два раза по сравнению с предыдущим годом или при резком подъеме заболеваемости свыше 20,0 на 100000.

Прививкам подлежат:

- дети от 1,5 до 8 лет включительно;

- учащиеся первых курсов средних и высших учебных заведений, а также лица, прибывшие из разных территорий Российской Федерации, стран ближнего и дальнего зарубежья и объединенные совместным проживанием в общежитиях (желательно в период формирования коллективов);

- дети, принимаемые в детские дома, учащиеся первых классов школ-интернатов;

- при резком подъеме заболеваемости (свыше 20 на 100000 населения) проводится массовая вакцинация всего населения с охватом не менее 85%.

С целью экстренной профилактики (для предотвращения вторичных заболеваний) прививки в очаге МИ проводятся не ранее, чем через 3 дня после окончания химиопрофилактических мероприятий. Применяют тот вакцинный препарат, специфическая серогрупповая характеристика которого совпадает с серогруппой выделенных от больного менингококков. При отрицательном результате микробиологического исследования материала от больного выбор группоспецифического вакцинного препарата проводят по приоритетной значимости циркулирующих на территории серогрупп менингококков. Вакцинации подлежат:

- лица, находившиеся в контакте с больным в детском учреждении, школьном классе, семье, квартире, спальном помещении общежития и имевшие дружеские контакты;

- лица, вновь поступающие в коллектив – очаг инфекции (вакцина вводится за неделю до поступления);

- учащиеся первых курсов средних и высших учебных заведений при возникновении заболеваний генерализованными формами МИ на 1 курсе или на старших курсах;

- учащиеся старших курсов, общавшиеся с больными в группе или комнате общежития;

- проживающие в сельской местности дети, школьники, учащиеся СПТУ, а также все лица, находившиеся в любом общении с больным в населенном пункте, где в течение последних 3 лет не регистрировались заболевания.

Иммунизация осуществляется в соответствии с наставлением по применению полисахаридной менингококковой вакцины с обязательным медицинским осмотром.

Повторная вакцинация одним и тем же лицам проводится не чаще одного раза в 3 года.

В иммунизированных коллективах карантин не устанавливается, бактериологическое обследование и иммуноглобулинопрофилактика контактных старше 1 года не проводится.

Поскольку все менингококковые вакцины полисахаридные, в том числе и отечественные, их рекомендуется применять у детей старше 18 мес. Более раннее введение вакцины хотя и возможно, но существует риск не получить достаточного иммунного ответа. Детям до 1,5 лет с целью экстренной профилактики МИ проводят химиопрофилактические мероприятия с использованием одного из антибактериальных препаратов перечисленных ранее.

Отечественные вакцины рекомендуют применять детям 18 мес – 8 лет по 0,25 мл (по 0,25 мкг каждого из полисахаридов), детям старше 8 лет и взрослым – по 0,5 мл (по 50 мкг каждого из полисахаридов). Вакцину вводят подкожно или внутримышечно однократно в верхнюю треть бедра.

Вакцинация менинго А+С («Санофи Пастер») проводится однократно с 18 мес жизни, повторная – по показаниям через 3-5 лет. Ее можно применять одновременно с вакцинами против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, краснухи.

Вакцина менцевакс АCWY(«ГлаксоСМТКляйн») применяется у детей старше 2 лет подкожно.

В ответ на введение менингококковых вакцин формируется типоспецифический иммунитет. При использовании вакцины, содержащей капсульный полисахарид менингококков только группы А, нельзя рассчитывать на профилактический эффект против других серогрупп менингококков (C, B, Y и др.). Эти обстоятельства существенно ограничивают использование менингококковых вакцин. Однако существуют данные, указывающие на то, что при использовании моногрупповых вакцин все же создается и групповой иммунитет, хотя и не столь напряженный. Уровень такого иммунитета не может обеспечить защиту от развития заболевания, но в большинстве случаев предупреждает развитие генерализованных форм болезни. С учетом этих данных можно рекомендовать широкую вакцинацию менингококковыми вакцинами в регионах с высоким уровнем заболеваемости, то есть по эпидемиологическим показаниям. Для России может оказаться весьма перспективной квадривалентная менингококковая вакцина производства США против менин6гококков групп А, С, Y и W 135, но она пока не прошла регистрацию.

После введения 1 дозы менингококковой вакцины иммунитет развивается в течение 10-14 дней у 80% вакцинированных, а при двукратной вакцинации – у 95%. Продолжительность иммунитета точно не установлена, но известно, что он сохраняется не менее 2 лет, а у взрослых – до 10 лет.

Тестовые задания

1. Какой диагноз наиболее вероятен, если врач обнаружил тяжелое состояние ребенка, высокую температуру, гиперестезию, геморрагическую сыпь на коже:

а) грипп с геморрагическим синдромом

б) менингококковая инфекция

в) токсическая скарлатина

2. Менингококковую инфекцию вызывают:

а) Грамм «+» кокки

б) Грамм «-» палочки

в) Грамм «-» кокки

3.Источником инфекции являются:

а) только человек

б) животные

в) человек и животные

4.Характерная сезонность для менингококковой инфекции:

а) зимне-весенняя

б) летне-осенняя

в) зимняя

г) не характерна

5.Основной путь передачи инфекции:

а) алиментарный

б) воздушно-капельный

в) водный

6.Без какого симптома невозможно заподозрить менингококцемию:

а) гипертермия

б) повторная рвота

в) геморрагическая сыпь

7. Указать локализованную форму менингококковой инфекции:

а) менингококцемия

б) менингит

в) назофарингит

8. Какой из перечисленных симптомов не характерен для менингококцемии:

а) геморрагическая сыпь

б) высокая температура

в) лакунарный тонзиллит

9. Какой серотип менингококка является эпидемическим штаммом:

а) серотип А

б) серотип В

в) серотип С

10. Какой антибиотик следует назначить на догоспитальном этапе при менингококцемии:

а) пенициллин

б) ампициллин

в) левомицетина сукцинат

11. Указать, какая сыпь патогномонична для менингококцемии:

а) везикулярная

б) геморрагически-некротическая

в) мелкоточечная

12. Укажите, какой симптом не характерен для менингококкового назофарингита:

а) обильное отделяемое из носа

б) першение в горле

в) субфебрильная температура

13. В очаге менингококковой инфекции проводят все мероприятия, за исключением:

а) карантин на контактных на 10 дней

б) однократное бак. обследование на менингококк

в) трехкратное бак. обследование на менингококк

14. Степень ИТШ при менингококцемии определяется следующими симптомами, кроме:

а) нарушение сознания

б) частота стула

в) гемодинамические нарушения

г) характер и обилие сыпи

15. Укажите признак не характерный для ИТШ II степени при менингококковой инфекции:

а) раннее появление геморрагической сыпи

б) олигурия

в) повышение АД на 30 мм.рт.ст.

16. Какой антибиотик следует применить при менингококцемии с ИТШ:

а) ампициллин

б) левомицетина сукцинат

в) цефтриаксон

17. Укажите симптом не характерный для ИТШ I степени:

а) анурия

б) умеренная тахикардия

в) снижение АД на 10 – 20 мм.рт.ст.

18. Какой характер ликвора характерен для менингококкового менингита:

а) мутный, нейтрофильный цитоз

б) прозрачный, лимфоцитарный цитоз

в) прозрачный, цитоз 5 клеток

19. Ребенку 5 лет, заболел остро, температура 39,8^о, сильная головная боль, повторная рвота. Выраженная бледность кожных покровов, определяются все менингеальные знаки. Предполагаемый диагноз:

а) энтеровирусный менингит

б) менингококковый менингит

в) туберкулезный менингит

20. Для менингококкового менингита не характерен симптом:

а) высокая температура

б) повторная рвота

в) головная боль

г) выраженные менингеальные знаки

д) диссоциация менингеальных знаков

21. Какой антибиотик применяется для лечения менингококкового менингита:

а) оксациллин

б) гентамицин

в) пенициллин, цефалоспорины III поколения

г) ампициллин

22. Методы вспомогательной диагностики менингококковой инфекции следующие, за исключением:

а) бактериологический

б) компьютерная томография

в) серологический

23. Назовите сроки постельного режима при менингококковом менингите:

а) 7 дней

б) 14 дней

в) через 3 дня после нормализации температуры

24.Типичным для менингококкового менингита является поражение:

а) эпендимы желудочков

б) твердой мозговой оболочки

в) мягкой мозговой оболочки

г) вещества мозга

25.В периферической крови при менингококковой инфекции характерны изменения:

а) лейкоцитоз, нейтрофилез

б) лейкопения, лимфоцитоз

в) лейкопения, моноцитоз

26. Назовите дозу пенициллина при гнойном менингите:

а) 50 тыс. на кг/массы

б) 300-400 тыс. на кг/массы

в) 100 тыс. на кг/массы

27. Для бактериологической диагностики менингококковой инфекции используют все, кроме:

а) мазок из носоглотки

б) посев крови

в) посев ликвора

г) посев кала

28. При менингококцемии в ликворе высокий нейтрофильный цитоз:

а) верно

б) не верно

29. Рвота при менингококковом менингите возникает:

а) после приема пищи

б) по утрам

в) не связана с приемом пищи

30. Отменить антибиотик при менингококковом менингите можно при цитозе в ликворе:

а) 1000 клеток в 1 мкл

б) 100 клеток в 1 мкл

в) возрастная норма

Эталоны ответов к тестовым заданиям:

1. Б 25. А
2. В 26. Б
3. А 27. Г
4. А 28. Б
5. Б 29. В
6. В 30. В
7. В
8. В
9. А
10. В
11. Б
12. А
13. В
14. Б
15. В
16. Б
17. А
18. А
19. Б
20. Д
21. В
22. Б
23. Б
24. В

Ситуационные задачи

Задача №1

Диана 8 мес. (масса – 7, 5 кг), заболела остро 10 октября в 12 часов с подъема температуры до 39,9°, беспокойства. Мама давала жаропонижающие средства, но температура сохранялась, поэтому в 15 часов была вызвана скорая помощь. Врач скорой помощи при осмотре выявил заложенность носа и гиперемию слизистой зева, поставил диагноз «ОРВИ». Была сделана литическая смесь (анальгин+папаверин) внутримышечно, даны рекомендации по лечению ОРВИ. Ребенок был оставлен дома. К 20 часам состояние ребенка ухудшилось: стал вялым, бледным, была 3 раза рвота, но температура снизилась до 36,7°. Повторно была вызвана скорая помощь. Врач обнаружил на бедре у ребенка элемент, напоминающий ссадину, болезненность при пальпации живота. Был заподозрен диагноз «Кишечная инфекция, гастритическая форма». Было решено госпитализировать ребенка в кишечное отделение КГБ №20, из-за автомобильных пробок на дорогах транспортировка заняла около 1 часа. При доставке в стационар была обнаружена геморрагическая и некротическая сыпь на коже, бледность и акроцианоз конечностей, их похолодание, артериальное давление 60/30 мм.рт.ст, ребенок не мочится, сознание сопорозное. Срочно вызвана бригада реанимации.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Окажите неотложную медицинскую помощь больному.

3. Распишите план обследования больного.

4. Какие методы позволят расшифровать этиологию заболевания?

5. Распишите лечение больного в стационаре.

Задача №2

Саша 5 лет, заболел остро: днем повысилась температура до 39°, была 2-кратная рвота, жаловался на сильную головную боль. Мама давала жаропонижающие средства, но температура сохранялась. В 24 часа у ребенка на фоне температуры 39,5° появились клонические судороги, заторможенность. Вызвана скорая помощь. Врач при осмотре обнаружил бледность кожных покровов, пульс – 78 в минуту, артериальное давление 100/60 мм.рт.ст., сопорозное сознание, ригидность затылочных мышц на 4 см., симптом Кернига под углом 120° с обеих сторон, положительные симптомы верхнего и нижнего Брудзинского. Со стороны других органов без особенностей.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Окажите догоспитальную медицинскую помощь.

3.Если решите госпитализировать ребенка, распишите необходимое обследование.

4. Распишите подробно этиотропное лечение.

5. Укажите показания для выписки больного из стационара.

Задача №3

Руслан 6 мес. заболел остро ночью (02 часа 16 сентября) с подъема температуры до 39,5°. Была вызвана скорая помощь. Диагностирована ОРВИ. Сделаны внутримышечно жаропонижающие средства (анальгин, папаверин и супрастин). Ребенок оставлен дома. В 10.00 часов 16 сентября температура 38°, мама дала ребенку панадол и супрастин, но температура не снижалась, в 12.00 часов была двукратная рвота. В 13 часов 30 минут появилась сыпь на теле. Повторно была вызвана скорая помощь. На вызов приехала бригада реанимации. При осмотре врач обнаружил: состояние тяжелое, сознание сопорозное, температура тела – 36.6°, кожа бледная с серым оттенком, холодная, сыпь геморрагическая и некротическая от 0,5 до 3 см. в диаметре, располагается на лице, туловище и конечностях, пульс 220 в минуту, число дыханий – 54 в минуту, АД – 68/30 мм.рт.ст, симптом «белого пятна» 10 сек., мочится редко, большой родничок слегка напряжен.

Задание:

1.Поставьте диагноз.

2. Распишите действия врача-реаниматолога скорой помощи.

3. Укажите необходимое обследование в стационаре.

4.Составьте план лечения в стационаре.

5. Какой прогноз в данном случае?

Задача №4

Девочка 3 года 6 месяцев, заболела остро, утром повысилась температура до 38,5⁰С, однократная рвота, боли в животе. В течении дня температура 38,0-38,8 ⁰С, рвота была еще 3 раза, головная боль, боли в животе, мама давала «панадол». Вечером температура 39,7◦С, вялость, тошнота, родители вызвали скорую помощь. При осмотре врач отмечает: кожа горячая, сухая, сыпи нет; тахикардия, менингеальные знаки, температура 39,8◦С. В/м введены анальгин и папаверин, с подозрением на менингит доставлен в инфекционный стационар.

Состояние расценено как тяжелое. Лежит на боку, с подтянутыми к животу ногами, температура 39,5⁰С, рвота. Кожа чистая, сыпи нет. Отмечается ригидность мышц затылка, симптом Кернига под углом 140-150гр. В зеве гиперемия.

Проведена люмбальная пункция, ликвор белесоватый, мутный. В анализе СМЖ: цитоз - 3000 клеток, 90% сегменты, 10% - лимфоциты, белок - 1600 мг/л, сахар 2,8млмоль/л, реакция Панди +++. Назначено лечение. Через 3 дня состояние улучшилось, температура нормализовалась, исчезли рвота и головная боль. Значительно уменьшились менингеальные знаки. При проведении люмбальной пункции на 8 день болезни ликвор нормализовался. РЛА с ликвором – положительная с а/г менингококка группы С.

Задание

1. Клинический диагноз, обоснование.

2. Назначить обследование для подтверждения диагноза.

3.Принципы антибактериальной терапии.

4. Рекомендации по диспансерному наблюдению.

Задача №5

Ребенку 1 год, заболел остро, в 4 часа утра повысилась температура до 40º, беспокойство, 1-кратная рвота, мама дала нурофен, обтирала прохладной водой. Температура снизилась до 38,5ºС, а затем вновь повысилась до 39,3ºС, вновь вырвало. Вызвали скорую помощь. Врачом с/п предложена госпитализация, от которой родители отказались. Внутримышечно введены антипиретики. Около 15 часов дня мать заметила на коже сыпь, повторно вызвали скорую помощь, ребенок доставлен в стационар. В приемном покое состоянии очень тяжелое, заторможенность, температура 37,7ºС, кожа бледная, мраморный рисунок, кисти и стопы холодные, по всему телу геморрагически-некротическая сыпь, больше на нижних конечностях и ягодицах. Тоны сердца приглушены, ЧСС 200¹, А/Д 80/30 мм.рт.ст., со слов матери ребенок не мочился с 8 ч утра.

Задание

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Распишите лечение на догоспитальном этапе и в стационаре.

Задача №6

У ребенка 8 лет, из очага менингококковой инфекции обнаружено: температура 37,3⁰С, бледность кожного покрова, беспокоит головная боль. Отмечается сухой кашель, боль и першение в горле. Носовое дыхание затруднено из-за заложенности, насморк со скудными выделениями слизистого характера. В ротоглотке – яркая гиперемия задней стенки глотки, по ней стекает слизь, отчетливо видны гиперплазированные фолликулы. Миндалины и дужки слабо гиперемированы, наложений нет. Со стороны сердца и легких – без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальных знаков нет.

Из носоглотки выделена Neisseria meningitidis гр.С

Задание:

Сформулируйте диагноз, назначьте лечение.