Осложнения варикозной болезни
К осложнениям варикозной болезни относят тромбофлебит, кровотечение и образование трофических язв.
1. Тромбофлебит подкожных вен является частым осложнением варикозной болезни. Его развитие провоцируют травмы нижних конечностей, их перегревание или переохлаждение, различные вирусные и инфекционные заболевания, длительный постельный режим и др. Тромб из подкожных вен через недостаточные перфоранты, сафено-бедренное или сафено-подколенное соустья может распространиться на глубокую венозную систему и привести к развитию угрожающего жизни больного состояния — тромбоэмболии легочной артерии.
Клиника острого тромбофлебита достаточно характерна. Варикозная вена становится плотной, болезненной и по ее ходу появляется яркая полоса гиперемии кожи. Общее состояние больных страдает мало. В редких случаях наблюдается незначительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37,0—37,5°). В случае быстрого распространения процесса в проксимальном направлении говорят об остром восходящем тромбофлебите.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с рожистым воспалением и острым лимфангоитом. При этих заболеваниях отмечается высокая температура (до 38-39°) с ознобом и синдромом гнойно-резорбтивной лихорадки, яркая гиперемия кожных покровов, напоминающая “языки пламени”, а также увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.
Окончательный диагноз позволяет поставить ультразвуковое ангио-сканирование, которое позволяет визуализировать тромб в подкожных венах, определить его проксимальную границу, а также уточнить — распространяется ли он на глубокие вены. Ультразвуковое исследование является принципиальным, так как внешние изменения обычно выявляются на 10—15 см ниже истинной локализации тромба.
Тактика лечения острого тромбофлебита зависит от проксимально-го уровня тромбоза. Все пациенты с тромбофлебитом подкожных вен должны быть госпитализированы в хирургический стационар. В некоторых случаях, когда ультразвуковое исследование подтверждает локальный тромбофлебит на голени, лечение может проводиться амбулаторно.
Пациентам назначают эластическое бинтование, холод местно, парентеральное введение неспецифических противовоспалительных средств (вольтарен, кетопрофен). Целесообразно применение дезагре-гантов (трентал, минидозы аспирина). Дополнительно используются мази, включающие в свой состав гепарин (гепариновая мазь, эссавен-гель, лиотон 1000 и др.) или кетопрофен (вольтареновая мазь, фастум-гель, долгит-гель и др.). Острый тромбофлебит — первично асептический процесс, поэтому назначение антибиотиков, обычно, не требуется. Исключение может быть сделано в отношении пациентов с высоким риском септических осложнений (ВИЧ-инфицированные, сахарный диабет, инфицированные трофические язвы голени и др.).
В случае распространения острого тромбофлебита на большую подкожную вену бедра необходимо выполнение паллиативного (операция Троянова-Тренделенбурга или кроссэктомия) или радикального (комбинированная флебэктомия с иссечением тромбированных вен) хирургического вмешательства.
2. Кровотечение из варикозных вен бывает спонтанным и травматическим, наружным и подкожным. Наибольший риск представляет наружное кровотечение, обусловленное травматическим разрывом или изъязвлением истонченной кожи над варикозной веной. Кровотечение, обычно, развивается из варикозных вен, расположенных в нижней трети голени и области лодыжек. В этой зоне расположено большое количество перфо-рантов, давление в просвете которых в вертикальном положении больного может достигать 100 мм рт. ст. Венозная кровь обладает пониженной свертываемостью, а кровотечение из варикозных вен не сопровождается болевыми ощущениями. В связи с этим известны случаи смертельных исходов при развитии этого осложнения во время сна. В вертикальном положении больного венозное кровотечение бывает особенно обильным и кровопотеря в течение нескольких секунд может достигать 1 л и более. Неотложные мероприятия включают в себя немедленный перевод пациента в горизонтальное положение, подъем пораженной конечности под максимальным углом и тугое эластическое бинтование(ни в коем случае не наложение жгута!!!).В последующем — пациента необходимо госпитализировать в хирургический стационар, где производится окончательная остановка кровотечения путем прошивания сосуда или его склерооблитерации.
3. Трофическая язва представляет собой дефект кожи, возникающий, как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени — в зоне максимально выраженных трофических расстройств. Развитие язвы обусловлено рядом патогенетических механизмов, среди которых наибольшее значение имеют:
1. Фактор лейкоцитарной агрессии. Имеющиеся на поверхности эн-дотелиальных клеток адгезивные молекулы выборочно связываются с определенными типами лейкоцитов (Т-лимфоциты и макрофаги). Фиксированные в капилляре лейкоциты становятся причиной обструкции сосуда, снижения капиллярного кровотока и развития микронекрозов тканей. Выделяющиеся из активированных лейкоцитов токсичные метаболиты, протеолитические ферменты и свободные радикалы способствуют развитию хронического воспаления и непосредственно влияют на формирование некроза кожи.
2. Экстравазация плазмы приводит к полимеризации фибрина с образованием вокруг капилляров “фибриновых манжет”, что нарушает нормальный метаболизм и ускоряет некробиотический процесс.
3. Артериоло-венулярное шунтирование, индуцированное венозной гипертензией и окклюзией капиллярного русла, усугубляет микро-циркуляторные нарушения кожи.
Формирование варикозной трофической язвы происходит, как правило, в несколько этапов. Первоначально на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки, появляется участок гиперпигментации, возникновение которой связано с накоплением в дерме пигмента гемо-сидерина (продукт деградации гемоглобина). Спустя некоторое время в центре пигментированного участка появляется уплотненный участок кожи, который приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина. Развивается так называемая “белая атрофия” кожи, что можно рассматривать как предъязвенное состояние. В дальнейшем любая минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта, который при своевременно начатом лечении довольно быстро закрывается. В противном случае площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей - острый индуративный целлюлит. В дальнейшем возможно вторичное инфицирование с развитием локальных и системных гнойно-воспалительных осложнений.
Лечение варикозных трофических язв строится на принципе этапности: первоочередной задачей является закрытие язвы, а в последующем — выполняется хирургическое вмешательство, направленное на профилактику рецидива. Помимо этого лечение трофической язвы определяется фазой течения язвенного процесса.
Фаза экссудациихарактеризуется обильным раневым отделяемым, выраженным перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной обсемененностью язвы. В связи с этим главной задачей лечения в этих условиях является санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления. Для этого всем пациентам на 10—14 дней рекомендуют полупостельный режим. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины), которые назначают парентерально или перорально. При длительно существующих трофических язвах у пациентов с признаками микотического поражения ногтевых пластинок, межпальцевых промежутков и стопы в антибактериальную терапию целесообразно включать противогрибковые препараты и производные нитроимидазола (флагил, метронидазол, трихопол, тинидазол и др.). При выраженном воспалении мягких тканей, сопровождающимся сильным болевым синдромом, применяют неспецифические противовоспалительные средства (диклофенак, кето-профен и др.) в виде внутримышечных инъекций или свечах. Дополнительно назначают инфузии геморреологически-активных препаратов (реополиглюкин, трентал, аспизол и др.)
Важное место занимает местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежедневный двух-трехкратный туалет язвенной поверхности с помощью мягкой губки и антисептического раствора (димек-сид, эплан, диоксидин, хлоргексидин, цитеал, раствор перманганата калия, отвары ромашки или череды). После этого накладывают повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.), специальные сорбирующие повязки (карбонет) и эластический бандаж. Для предотвращения мацерации мягких тканей по периферии трофической язвы целесообразно нанести цинкооксидную мазь или обработать кожу слабым раствором нитрата серебра.
Переход язвы вфазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого назначают поливалентные флеботонические препараты (венорутон, гинкор-форт, гливенол, детралекс и др.), антиоксиданты (аевит, то-коферол и др.), депротеинизированные дериваты крови телят (актове-гин, солкосерил). Для улучшения реологических свойств крови целесообразно включать в комплекс лечения ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови. Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять гиалуронат цинка (куриозин). Гиалуроновая кислота является основным структурным компонентом соединительной ткани, ионизированный цинк — активное антисептическое средство. Очень хорошо себя зарекомендовали биодеградирующие раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм и др.). Обязательным компонентом остается адекватная эластическая компрессия.
В фазу эпителизации, характеризующуюся началом эпителизации трофической язвы и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного внешнего механического повреждения. Это достигается постоянным ношением эластического бандажа или компрессионного трикотажа. Необходимо продолжить прием поливалентных флеботоников.
После закрытия трофической язвы целесообразно выполнение комбинированной хирургической операции. При наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству пациентам рекомендуют пожизненную эластическую компрессию и прием веноактив-ных препаратов.
Схема ориентировочной основы действия (ООД)
1. Жалобы; распирающие боли в нижних конечностях при длительном пребывании в положении “стоя” или “сидя”, отек голени к концу дня, расширение подкожных вен, уплотнение (индурация) и гиперпигментация кожи, появление трофических язв.
2. Анамнез: длительность заболевания, наследственность, наличие осложнений, признаки перенесенного тромбоза глубоких вен.
3. Диагностика: ультразвуковая допплерография, ультразвуковое ангио-сканирование, радионуклидная и рентгеноконтрастная флебография.
4. Клиника: варикозное расширение в бассейнах большой и малой подкожных вен, трофические расстройства кожи голени, недостаточность остального клапана и перфорантов. Положительные пробы на состоятельность клапанного аппарата поверхностных и проходимость глубоких вен.
5. Тактика: при отсутствии противопоказаний - хирургическое лечение. Выполняют венэктомию комбинированным методом.
6. Флебосклерозирующее лечение в начальной стадии заболевания при отсутствии вено-венозных сбросов.
7. Консервативное лечение - при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.
8. Трофическая язва — консервативное лечение с последующей операцией после заживления. Оперативное лечение - венэктомия комбинированным методом с обычной или эндоскопической операцией Линтона.
9. При восходящем тромбофлебите - экстренная операция Троянова-Тренделенбурга и/или радикальная венэктомия.