К восстановлению синусового ритма
Если во время приступа ФП нарушения гемодинамики и клинических симптомов нет, осуществляют плановое обследование с целью определения оптимальной программы ведения пациента. У 40-50% больных с приступами ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно на протяжении 72 часов. Вероятно, наибольшими являются шансы самостоятельного восстановления синусового ритма у пациентов без значительной органической патологии сердца, у которых ранее пароксизмы ФП прекращались самостоятельно. В таких случаях целесообразно ограничиться наблюдением на протяжении 1-2 суток, а в случае выраженной тахикардии – назначить препараты из группы β-адреноблокаторов и, возможно, седативное средство. В случае сохранения аритмии синусовый ритм восстанавливают антиаритмическими препаратами (ААП) или методом электрической кардиоверсии. Необходимо учитывать, что через феномен электрического ремоделирования предсердий шансы на восстановление синусового ритма в условиях продолжительного сохранения ФП уменьшаются.
Антиаритмические средства, применяемые чаще всего для восстановления синусового ритма у пациентов с ФП
| Препарат | Насыщающая доза | Поддерживающая доза | Замечания |
| Амиодарон | 150 мг на протяжении 10-30 мин. в/в | 1 мг/мин. на протяже-нии 6 часов в/в, далее 0,5 мг/мин. | В/в форма: гипотензия, брадикардия, взаимодей-ствие с препаратами (варфарин, дигоксин, новокаинамид, хинидин) |
| Пропафенон | 150-300 мг 3 раз в день п/о, 2 мг/кг на протяжении 10 мин. в/в (болюс) | 450-900 мг/сут. п/о в 3 разделенных дозах | Желудочно-кишечные побочные эффекты, арит-могенное действие |
| Новокаинамид | 5-15 мг/кг в/в со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/мин. на протя-жении 10-15 мин. (до 1000 мг) | 2-6 мг/мин. в/в, потом в/м 4-6 раз в сутки | Желудочно-кишечные побочные эффекты (тош-нота), гипотензия |
| Хинидина сульфат | 300-600 мг одновре-менно | 200-400 мг каждые 6 часов (20 мг/кг/сут) | Желудочно-кишечные побочные эффекты (диа-рея), взаимодействие с препаратами (дигоксин, β-адреноблокаторы, варфарин, амиодарон, циметидин), пируэт-тахикардия |
Электроимпульсная терапия
Выбор терапевтической тактики при ФП зависит, прежде всего, от состояния гемодинамики.
1. Неотложную электрическую кардиоверсию нужно осуществлять:
- при пароксизме ФП с высокой ЧСС, на фоне острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии;
- при пароксизме ФП, который сопровождается симптомной гипотензией, острой или прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью;
- при тяжелой, персистирующей ФП, не поддающейся медикаментозному лечению.
2. Кардиоверсия у пациентов без признаков гемодинамичной нестабильности выполняется при наличии выраженных клинических симптомов ФП.
Тактика ведения пациентов с приступами ФП на фоне хронической сердечной недостаточности, в частности, решение вопроса о целесообразности и сроках электрической кардиоверсии, имеет определенные особенности.
Преимущества срочной кардиоверсии:
предотвращение электрического ремоделирования предсердий; улучшение состояния гемодинамики и уменьшение проявлений сердечной недостаточности в случае восстановления регулярного и более медленного ритма сердца; избежание применения препаратов с отрицательным инотропным действием для восстановления синусового ритма.
Недостатки срочной кардиоверсии:
низкая вероятность восстановления синусового ритма при повышении симпатичного тонуса и гиперкатехоламинемии; увеличение риска общей анестезии у пациентов с отеком легких или тяжелой сердечной недостаточностью; трудности установления времени начала ФП; риск „нормализационных” эмболий; высокая частота быстрого спонтанного восстановления ритма на фоне оптимизации состояния гемодинамики (приблизительно у 50% пациентов с ФП, возникшей впервые, ритм спонтанно восстанавливается на протяжении 24-48 часов); трудности контроля частоты сердечных сокращений при ФП у пациентов с сердечной недостаточностью.
Электрическая кардиоверсия при персистирующей ФП является более эффективной (80-98%), чем медикаментозная, и поэтому во многих случаях ей предоставляется преимущество как оптимальному методу планового восстановления синусового ритма.
Показания: неэффективность медикаментозной терапии; непереносимость антиаритмических средств или риск, связанный с их назначением; прогрессирование сердечной недостаточности, ухудшение кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей, связанное с тахиаритмией; данные о том, что только электрическая кардиоверсия была ранее эффективна для восстановления синусового ритма в случаях ФП.
Противопоказания: интоксикация сердечными гликозидами, гипокалиемия, острые инфекционные заболевания, некомпенсированная хроническая сердечная недостаточность.
Подготовка к плановой электрической кардиоверсии
1. За 3-5 суток до кардиоверсии – отмена сердечных гликозидов и диуретиков.
2. Коррекция нарушений электролитного обмена путем планового внутривенного введения глюкозо-инсулин-калиевой смеси.
3. Назначение антиаритмических средств для достижения их фоновой концентрации (хинидин, дизопирамид, этацизин – в средних суточных дозах, амиодарон – в насыщающих дозах).
4. Назначение прямых или косвенных антикоагулянтов.
5. До 30-40 мин. к кардиоверсии – подкожно 1 мл 2% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% атропина.
6. После введения промедола – инфузия глюкозо-инсулин-калиевой смеси.
Электрическую кардиоверсию осуществляют натощак, наркоз обеспечивают путем внутривенного введения гексанала, тиопентала или сомбревина.
Осложнения электроимпульсной терапии: системная эмболия; желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков; острая левожелудочковая недостаточность; повреждения миокарда; экстрасистолия, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия; гипотензия.
Антиаритмическая терапия для сохранения синусового ритма у больных с повторными пароксизмами или персистирующей формой ФП
|
|
|
|
|