Диагностика и лечение миомы матки
Ранняя диагностика и своевременное лечение больных миомой матки – реальный единственный путь избавить женщину от радикального хирургического вмешательства и провести консервативное лечение до наступления менопаузы. На первом этапе наблюдения в условиях женской консультации, поликлиники, медико-санитарной части уточняют диагноз, определяют сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания, намечают план обследования н лечения больной. Врач женской консультации берет на учет всех больных независимо от размеров опухоли. При изучении данных анамнеза важное значение имеет изучение особенностей менструальной и детородной функции, семейного анамнеза, наследственности, перенесенных гинекологических заболеваний, половой функции.
Диагностика миомы матки обычно не представляет затруднений. Уже при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции. Неоценимую помощь в диагностике миомы показывает УЗИ, позволяющее определить размеры, локализацию миоматозных узлов, наличие деформаций полости матки при подслизистом расположении их. Эхоскопия позволяет также дифференцировать миоматозный узел, узловатую форму яичника; определит наличие нарушения кровообращения в узле и некроз его. Применение УЗИ позволило сократить частоту таких инвазивных диагностических исследований, как гистеросальпингография и гистероскопия. При затруднениях в диагностике, что бывает относительно редко, может быть использована лапароскопия.
Необходима онкологическая настороженность в отношении больных миомой матки. При выборе консервативного пути ведения больного необходимы четкие данные о состоянии влагалищной части щейки матки, эндоцервикса и эндометрия, маточных труб и яичников. В связи с этим используют кольпоскопию (расширенную), раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки; к гистероскопии и лапароскопии прибегают при необходимости. При длительных кровянистых выделениях проводят дифференциальный диагноз с раком тела матки. Опухоль у жещин репродуктивного возраста необходимо дифференцировать от беременности (Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская).
Применение магнитно-резонансной томографии позволяет получить ценную информацию при проведении дифференциальной диагностики между придатковым образованием и субсерозным миоматозным узлом .
При дифференциации субсерозных миоматозных узлов и придатковых образований ошибки в диагнозе отмечались у 14% больных. (В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин)
Современная концепция о миоме матки как системном заболевании организма женщины послужила основанием для отказа от позиции “невмешательства” по отношению к данной категории гинекологических больных с момента выявления опухоли до возникновения показаний к хирургическому вмешательству.
Первой задачей диспансерного наблюдения является уточнение формы и темпа роста опухоли, что дает возможность выделить контингент больных с межмышечным расположением миоматозных узлов, у которых возможны попытки консервативного лечебного воздействия с целью торможения или обратного развития опухоли, и больных с подслизистой миомой, подлежащих хирургическому лечению.
Важной задачей лечения больных с миомой матки с момента выявления опухоли является торможение ее роста. Кроме уточнения преморбидного фона и особенностей патогенеза заболевания, необходимо исключение патогенеза новообразований и предопухолевых состояний других отделов репродуктивной системы, требующих хирургического лечения. Онкологическая настороженность, должна сопутствовать всем этапам ведения больных с миомой матки.
Рациональная диета, медикаментозные воздействия, применяемые для коррекции метаболических нарушений, необходимы всем больным с миомой матки вне зависимости от избранного направления лечебной тактики, в том числе больных, подлежащих хирургическому лечению.
Основным показанием к хирургическому вмешательству у больных с миомой матки служит патологическая кровопотеря, что нередко сочетается с быстрым ростом опухоли. Быстрый рост опухоли (в сочетании с другими симптомами) отмечен в числе показаний к операции у половины оперированных женщин.
Консервативное лечение показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узла опухоли и ее размерами, не превышающими величины матки при 12 нед. беременности. До начала лечения необходимо уточнить расположение миомы. Гормональное лечение при наличии условий предпочтительно и в зрелом репродуктивном возрасте и в поздней репродуктивной фазе и особенно в климактерическом периоде при противопоказаниях к хирургическому вмешательству. Комплексное лечение с использованием гормонов может являться предварительным этапом при подготовке к консервативной миомэктомии составлять систему восстановительных мероприятий после ее проведения. Гормональное лечение противопоказано при опухолях размерами более 12 нед. беременности, подслизистой локализации узлов миомы, выраженной тенденции к ее росту (подозрении на саркому), неясном диагнозе, сочетании миомы и беременности, миомы и других заболеваний половых органов.
Из числа гормональных препаратов методом выбора является гестаген: норэтистерон (норколут, примолут-нор) с 16-го по 25-й день цикла в дозе 5 мг/сут на протяжении 3-6 лечебных циклов в каждом календарном году. Применение препарата приводит к стабилизации роста опухоли, что в свою очередь способствует коррекции метаболических и волемических нарушений и ликвидации анемии. При сочетании миомы с начальными стадиями внутреннего эндометриоза и/или гиперплазией эндометрия в поздней репродуктивной фазе показано применение норколута в течение более длительного времени - 6-9 лечебных циклов. Применение гормонов сочетают с электрофорезом йодида калия - 24 сеанса, ежедневно. Всего 2 курса с 6-месячным интервалом в течение каждого года. Эффективно применение даназола (данола), гестриона, обладающего антиэстрогенным и антигонадотропным действием (Е.М. Вихляева, В.П. Козаченко и др.).
В последние годы с успехом применяются аналоги люлиберина (золадекс) в течение 3-6 мес. для лечения миомы матки. Это способствует уменьшению размеров миомы наполовину, исчезновению меноррагии и тазовых болей, повышению уровня гемоглобина и гематокрита. После отмены препарата, как правило, рост миомы возобновляется (Shaw R.W., 1992). При больших размерах миомы применение аналогов люлиберина можно рассматривать как своеобразную терапию и подготовку к операции, что позволяет избежать технических трудностей, снизить кровопотерю и обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.
При бесплодии, невынашивании и миоме матки средних размеров предварительное лечение аналогами люлиберина способствует быстрому уменьшению миомы и возможности проведения миомэктомии при лапароскопии (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович).
Хирургическое лечение может быть консервативным и радикальным. У женщин репродуктивного возраста предпочтение отдается реконструктивно-пластическим операциям. Необходимость вскрытия полости матки является противопоказанием к консервативной миомэктомии. Консервативное вмешательство противопоказано при воспалительном процессе в малом тазу, подозрении на злокачественный рост опухоли, некротическим изменениях в узле миомы. Подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путем. В климактерическом периоде и постменопаузе показано удаление матки – надвлагалищная ампутация или экстирпация (при патологических изменениях шейки и подозрении на злокачественную трансформацию узлов опухоли). Вопрос об оставлении придатков матки решается в зависимости от возраста больной и их состояния. Во время операции проводят срочное гистологическое исследование.
Прогноз после удаления миомы благоприятный. После реконструктивных операций и надвлагалищной ампутации матки необходимо диспансерное наблюдение с применением кольпоскопии для оценки состояния влагалищной части шейки матки, наблюдение за возможными рецидивами опухоли. Течение отдаленного послеоперационного периода у больных с длительно существовавшей опухолью иногда бывает осложнено вегетоневротическими проявлениями, требующими корригирующего лечения (Е. М. Вихляева, В.П. Козаченко и др.).
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
Первый симптом, который заставляет женщину обратиться к доктору, например хирургу, - это кровоточащий пупок, или к окулисту - кровоточащая конъюктива глаза, или кровоточащая мышца руки и ноги. Нужно помнить об эндометриозе.
Эндометриоз - это эндометриоподобные разрастания, которые вышли за пределы нормального расположения, то есть внутренняя выстилка матки. Эти разрастания проявляют себя так же, как и в месте нормального расположения. Они состоят всегда из эпителиального компонента и стромального компонента. Макроскопически эндометриоз представляет собой мелкие кистовидные фокусы. Выполнены они слизью или измененной кровью. Иногда сравнивают с шоколадным содержимым. Эти полости могут быть одиночными или множественными, имеют ячеистое строение. Микроскопически это всегда скопление ячеистых образований, трубчатых, ветвящихся или кистознорасширенных образований. Изнутри выстланы цилиндрическим эпителием, иногда даже имеющие ресничатость. Эпителий располагается на строме, которая представляет собой капсулу этой ячейки. Вокруг ячейки происходит гиперплазия мышечных волокон, образуются опухолевые узлы. Развитие эндометриоидных образований непосредственно связано с гормональной функцией яичников и функцией гонадотропных гормонов. То есть это абсолютно гормонозависимое опухолевидное образование. Иногда его называют дисгормональным пролифератом.
В эндометриоидных очагах можно различить эпителий находящийся в фазе пролиферации, фазе секреции. Можно обнаружить перестроенные кровоизлияния, децидоидные превращения слизистой. Это происходит параллельно с теми превращениями, которые происходят в матке, но четкой циклической зависимости не существует. Все трансформации, которые происходят в нормальном эндометрии происходят и в этих очагах. Эндометриоз всегда связан с репродуктивным периодом, то есть периодом активности менструальной, гормональной функции, и эндометриоз может регрессировать в менопаузе. Эндометриоз может сочетаться с развитием миомы матки. Что первично, а что вторично не всегда можно определить, даже по морфологическому строению. Иногда миома матки развивается вначале, а потом внедряется эндометриоз, а иногда и наоборот. Эндометриоз очень сходен с опухолью по способности к инфильтрирующему росту, метастазированию. Но есть и различия - это отсутствие клеточной атипии.
Какой-то единой теории развития эндометриоза нет. Главенствует теория интрафетонная, теория дисфункции иммунной системы и теория эмбрионального происхождения. Теория интрафетонного происхождения связана с четкой зависимостью развития этих имплантантов из матки. Распространяются имплантанты гематогенным или лимфогенным путем.
Встречается эндометриоз врожденный (теория эмбрионального происхождения). Он связан с дисэмбриопластическим происхождением - из остатков протоков первичной почки. Нередко обнаруживается у пациентов с пороками развития.
Теория дисфункции иммунной системы четко связана с тем, что появляется Т-клеточный иммунодефицит у этих больных. Имеется угнетение функции Т-супрессоров, активация эффекторов ГЗТ, В-лимфоцитов.
Существует миграционная теория. Она связывает развитие эндометриоза с попаданием в кровяное русло и другие органы клеток эндометрия непосредственно. Способствует пролиферации клеток в других органах усиленная продукция эстрогенов. С одной стороны повышенная продукция эстрогенов приводит к повышенному выделению кортикостероидов. Они относятся к иммунодепресантам, и таким образом, обуславливают благоприятное развитие клеток эндометрия в несвойственных им местам.
Таким образом в этиологии и патогенезе эндометриоза имеют значение гормональные факторы (нарушение содержания и соотношения стероидных и гонадотропных гормонов), нарушение тех закономерностей, которые лежат в основе регуляции овариально-менструального цикла, функциональная недостаточность гипоталамической области, а именно тех структур, которые регулируют половое созревание, и как следствие повышение продукции ФСГ, ЛГ и гиперэстрогения.
В патогенезе играет огромную роль воспалительный фактор. Еще не доказано первичным или вторичным является воспалительный фактор в развитии эндометриоза. Всегда имеется воспалительная реакция вокруг очагов эндометриоза. Довольно часто имеется сочетание любых воспалительных процессов в гениталиях с эндометриозом.
Имеют значение наследственные факторы. Атрезия матки также играет большую роль. При атрезии может быть заброс крови в брюшную полость и миграция клеток эндометрия. При ретрофлексии матки (большой перегиб матки кзади) смыкаются цервикальный канал и внутренний зев, и первые крови при менструации и клетки эндометрия попадают через маточные трубы в брюшную полость.
Наиболее часто эндометриоз встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.
Классификация:1)половой, 2) неполовой.
Половой (генитальный):
1) внутренний (матка и трубы),
2) наружный (влагалище, наружные половые органы, промежность, шейка матки, круглые связки матки, позадишеечная клечатка).
Неполовой (экстрагенитальный) эндометриоз обнаруживается в разных органах: аппендикс, пупок, сальник, мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, брюшина и т.д.
Внутренний эндометриоз называется аденомиозом матки. Не путать с аденоматозом эндометрия (полипы, предраковый прощесс).
Имеется ретроцервикальный эндометриоз. Аденомиоз находится в самой толще эндометрия. Ретроцервикальный эндометриоз располагается в клечатке параметрия.
Довольно часто сейчас встречается эндометриоидные "шоколадные" кисты яичника. Размеры от мелких очаговых образований до крупных кист (10-15 см). Встречается эндометриоз угла матки. Виден узел угла матки, обычно темно-синего цвета. Часто развивается после внематочной беременности.
Эндометриоз часто развивается после операций на матки, когда прошивают нитками эндометрий. Клетки эндометрия тянутся вместе с нитью и иглой. Лучше не прошивать эндометрий. Эндометриоз брюшины малого таза.
Особенно излюбленные места эндометриоза - это область крестцово-маточных связок и место перехода брюшины матки в брюшину прямой кишки (Дугласов карман). На брюшину имплантируются мелкие очаги эндометриоза. Также часто поражается брюшина в области пузырно-маточной складки, особенно место впадения мочеточник в мочевой пузырь.
Поставить диагноз эндометриоза довольно трудно. О многом говорит клиника. Лечить эндометриоз также чрезвычайно трудно. Эндометриоз часто рецидивирует после удаления эндометриоидной кисты. Гормональное лечение также не дает окончательной ликвидации эндометриоза.
При эндометриозе необходима онкологическая настороженность, так как может быть малигнизация.
КЛИНИКА
Характерна цикличность симптомов, то есть они связаны с менструациями. Активность очагов эндометриоза наступает перед и во время месячных. После окончания менструаций вся симптоматика исчезает. Симптомы:
1) Нарастающие боли перед менструациями и прекратившиеся боли с началом их (на 1-2-3-й день) характерны для эндометриоза. Вначале боли носят не очень интенсивный характер. По мере развития процесса интенсивность болей усиливается и они становятся невыносимыми. Женщин госпитализируют с острым аппендицитом, острым воспалительным процессом, кишечной коликой, почечной коликой и т.д. Боли становятся распирающими, охвачен весь низ живота, поясница. Боль не устраняется анальгетиками, обезболивающими свечами и т.д., иногда приходится прибегать к наркозу. С каждым циклом характер болей нарастает. Боли связаны с растяжением капсулы очага, а прекращение их связано с резорбцией содержимого.
2) Появление кровянистых выделений перед менструацией (мажущие, темного "шоколадного" цвета). Они особенно характерны для аденомиоза матки. У очагов эндометриоза имеются мелкие ходы, через которые выделяется их содержимое. После окончания месячных эти выделения также могут быть, но реже.
3) Нарастающая анемия, так как менструальные кровопотери становятся более значительными. Матка плохо сокращается, потеря крови значительная. В течении года у женщины может выявиться анемия, которая уже существует как диагноз.
4) Общее состояние женщин перед менструацией страдает. Появляются головные боли, нервозность, ухудшение настроения, снижется работоспособность, бессонница. Женщина боится болей.
5) Тазовые ишалги, поясничные боли. Предменструальные боли постепенно приводят к нарушениям иннервации, воспалительным процессам со стороны тазовых нервных сплетений. Ишалгии, люмбаго, радикулиты очень характерны для этих больных.
6) По мере миграции эндометриоза в близлежащие органы появляется клиника и симптоматика со стороны близлежащих органов малого таза. Чаще всего это стреляющие боли в прямой кишке при прорастании эндометриоза в стенку прямой кишки. Может быть даже стенозирование прямой кишки. Может быть стенозирование мочевого пузыря и устьев мочеточников. Появляются расстройства мочеиспускания, цисталгии. Затем может развиться гидронефроз, пиелонефрит.
Малые формы эндометриоза иногда протекают бессиптомно. Например эндометриоз шейки матки. Развивается часто после коагулирования эрозии шейки матки. Клетки эндометрия мигрируют на несвойственное место - шейку матки. Видны петехии, точечные кровоизлияния, которые могут кровоточить перед менструацией.
Эндометриоидные "шоколадные" кисты яичников как правило начинаются с бессимптомного течения. В последствии возникают боли справа или слева внизу живота, в области придатков. Можно обнаружить опухолевидное образование, которое в силу своей цикличности может увеличиваться перед менструацией и несколько уменьшаться после ее окончания.
Позадишеечный эндометриоз или эндометриоз заднего свода влагалища проявляет себя тоже предменструальной кровоточивостью. Пальпаторно определяется бугристое утолщение в заднем своде. Оно не связано связанно с маткой, а находится в клетчатки заднего свода, и которое тоже уменьшается после менструации и увеличивается за неделю - 10 дней до менструации.