Трофобластическая болезнь.

Пузырный занос. Симптомы: ведущий симптом - после 2-3 месяцев аменореи - кровотечение, иногда сопровождающееся выходом пузырьков; величина матки превышает срок беременности; выраженный ранний токсикоз; наличие текалютеиновых кист яичников; отсутствие признаков плода при пальпации, аускультации (большие размеры матки) и по данным УЗИ; качественные и количественные исследования хорионического гонадотропина в моче в крови (при пузырном заносе уровень его превышает таковой при нормальной беременности в 50-100 раз); при деструирующих формах возможно наличие клиники внутреннего кровотечения или повреждения смежных органов (кишечник, мочевой пузырь).

Дифференциальный диагноз: самопроизвольный аборт; внематочная беременность; миома матки - рак матки.

Принципы лечения: при кровотечении из половых путей и установлении диагноза пузырного заноса: опорожнение полости матки с помощью вакуум- эксохлеациии кюретки. Если выскабливание сопровождается значительной кровопотерей, а также при угрозе перфорации матки: холод на низ живота; гемостатики; сокращающие средства; не стремиться, при первом выскабливании, полностью опорожнить матку; компенсация кровопотери.

Повторное выскабливание через 2-3 дня после компенсации кровопотери и сокращения матки. Абдоминальное кесарево сечение: при больших размерах матки, сильном кровотечении, отсутствие условий для опорожнения матки снизу, при подозрении на деструирующую форму.

При угрозе перфорации или перфорации матки - экстирпация матки без придатков. Контроль эффективности лечения: нормализации размеров матки; нормализации уровня Х Г и общего состояния женщины.

Если после удаления ПЗ в течение 2 месяцев титр ХГ остается высоким (в сыворотке крови более 20 000 МЕЛ), показана химиотерапия.

При пролиферирующих - химиотерапия.

Хориокарцинома.

Симптомы: циклические или ациклические кровотечения из половых путей после родов, абортов, пузырного заноса; кровотечения не поддаются консервативным методам лечения и не прекращаются после выскабливания матки; боли в нижних отделах живота; при инфицировании опухоли: серозные или гнойные выделения из половых путей, лихорадка; симптомы, обусловленные преимущественной локализацией метастазов опухоли (чаще со стороны легких); цианоз слизистой влагалища и шейки матки.

Очаги хориокарциномы во влагалище выглядят темно-вишневыми кровоточащими образованиями; матка нередко увеличена, мягковатой консистенции, с неровной поверхностью; лютеиновые кисты яичников.

Данные дополнительных методов обследования: рентгенография легких (чаще всего встречаются округлые множественные очаги шаровидной формы, расположенные в периферических отделах легких); гистероскопия; ангиография сосудов таза (зона поражения в капиллярной фазе имеет вид лакун контрастного вещества); УЗИ; определение содержания ХГ в крови; рентгенография ЖКТ, компьютерная томография головного мозга по показаниям; гистологическое исследование соскоба из полости матки или операционного материала. Консультации - онколог.

Принципы лечения: полихимиотерапия, хирургическое лечение. Показания: профузные маточные кровотечения, склонность опухоли к перфорации, большие размеры матки, резистентность опухоли к химиотерапии. Объем операции: у молодых женщин без метастазов- экстирпация матки без придатков, после 40 лет- экстирпация матки с придатками.

Контроль эффективности лечения. Больным, закончившим лечение по поводу хориокарциномы, на протяжении первого года ежемесячно проводят гинекологическое исследование, анализ мочи или крови на ХГ, рентгенография легких. Диспансеризация пожизненная.

Учебная цель: Научить студентов установить причину и локализацию кровотечения половых органов женщины и уметь оказать первую помощь при этой патологии.

Методика занятия: В учебной комнате проводится разбор основных причин кровотечения и локализации их в гениталиях женщины. Проводится разбор историй болезни с данной патологией. Затем, в перевязочной осматриваются больные с эрозией шейки матки, с подозрением на рак шейки матки и злокачественный процесс эндометрия.

Производится лечебно-диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистоисследованием. Студенты совместно с преподавателем осуществляют методы остановки кровотечения шейки матки.

Вид занятия:практическое занятие.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Оснащение.

Дидактический материал:слайды,ситуационные задачи, контролирующие тестовые системы.

ТСО: компьютер, DVD-проигрыватель, мультимедийный проектор.

Вопросы к занятию:

1. Причины возникновения кровотечения из органов гениталий.

2. Из каких органов гениталий может возникнуть кровотечение?

3. Как диагностировать кровотечение (методы исследования)?

4. С какими заболеваниями надо дифференцировать при кровотечении из матки?

5. Как остановить маточное кровотечение?

6. Как остановить кровотечение из шейки матки (рак) консервативными методами?

7. Что надо делать при продолжающимся кровотечении, угрожающем жизни больной?

8. Какие дополнительные методы можно использовать для уточнения диагноза и определения степени распространения злокачественного процесса?

Учебно-исследовательская работа студентов:

· работа с основной и дополнительной литературой;

· подготовка таблиц, слайдов;

· подготовка реферативного сообщения на тему: «Кровотечения, обусловленные опухолями гениталий».

Литература:

1. Бохман Я.В. «Руководство по онкогинекологии», 1989.

2. Макаров О.В. «Современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению предрака эндометрия», 1993.

3. Казаченко В.П. «Современная тактика в диагностике и лечении хорионкарциномы матки», Вестник ВОНЦ АМН СССР, 1990.

4. Селезнева Н.Д. « Неотложная помощь в гинекологии», 1986.

5. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. «Гинекология - национальное руководство» (Гэотар – Медиа – 2009).

Занятие № 19.

Тема: Острый живот в гинекологической практике

(Занятие №1)

Тема и ее актуальность: Острый живот - собирательное понятие, включает в себя последствия целого ряда патологических состояний, приводящих к кровотечению в брюшную полость, излитию гноя, серозного содержимого, некрозу тканей.

Апоплексия яичника - разрыв яичника. Чаще всего происходит в период овуляции и во второй фазе менструального цикла. У женщин, оперированных по поводу внутреннего кровотечения, обнаруживается в 0,5- 3% случаев.

Формы: анемическая, болевая, смешанная.

Причины: овуляция, выраженная васкуляризация желтого тела, предменструальная гиперемия яичника, перенесенные воспалительные заболевания, склеротические изменения сосудов и тканей яичника, болезни крови с нарушением ее свертываемости, травма, физическое напряжение, половой акт. Симптомокомплекс напоминает картину внематочной беременности, разница лишь в отсутствии симптомов, присущих беременности.

Диагностика: анамнез, осмотр, пульс, артериальное давление, температура тела, общий анализ крови, гемостазиограмма, хорионический гонадотропин (ХГ), в крови или моче (исключить беременность), УЗИ органов малого таза, кульдоцентез, лапароскопия.

Дифференциальный диагноз: внематочная беременность, разрыв капсулы цистаденомы яичника; перекрут ножки опухоли яичника или субсерозной миомы матки, острый аппендицит.

Лечение: зависит от степени внутреннего кровотечения. Консервативное- при болевой форме, анемическая форма требует хирургического лечения, чаще резекции яичника.

Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.

Наиболее часто имплантация плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы (ампулярный, интерстициальный, истмический). В редких случаях имеется яичниковая или брюшная беременность. Брюшная беременность может быть первичной, когда плодное яйцо сразу же начинает развивается в брюшной полости, имплантируясь на брыжейке кишок, на широкой маточной связке или в другом любом отделе. Чаще брюшная беременность является вторичной, т.е. после трубного аборта непогибшее плодное яйцо продолжает развиваться в брюшной полости.

К внематочной беременности можно также отнести беременность в рудиментарном роге матки, поскольку клинические проявления при ее прерывании такие же, как при разрыве трубы.

Причины: перенесенные ранее аднексит, эндометрит; аборты в анамнезе, ВМС; нарушения гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; перенесенные операции на внутренних половых органах, лечение по поводу бесплодия.

Симптомы: ведущий симптом - боли в нижних отделах живота, которые могут иррадиировать в задний проход; аменорея 6-8 недель; наличие субъективных признаков беременности; цианоз или бледность экзоцервикса; матка грушевидной формы, размягчена; величина матки меньше предполагаемого срока беременности, односторонний аднекстумор; боли при смещении шейки матки; мажущие кровянистые выделения; общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм).

Стадия перитонеального шока (разрыв маточной трубы): внезапные интенсивные боли в нижних отделах живота; иррадиация болей в эпигастральную область; чувство давления на прямую кишку; тошнота, рвота; падение АД; перитонеальные симптомы в нижних отделах живота.

Дополнительные методы исследования: кульдоцентез, кульдоскопия, лапароскопия, УЗИ.

Дифференциальный диагноз:

1. Генитальные: нарушенная маточная беременность, воспалительные заболевания органов малого таза; перекрут ножки опухоли яичника; нарушение питания субсерозной миомы матки, эндометриоз.

2. Экстрагенитальные: острый аппендицит; мочекаменная болезнь; острый пиелонефрит; колит; холецистит; прободная язва желудка и др.

Принципы лечения:

1. Все больные с подозрением на внематочную беременность подлежат госпитализации в стационар.

2. При установлении диагноза - хирургическое вмешательство (лапароскопия, тубэктомия или пластическая операция на беременной трубе).

3. Терапия геморрагического шока при массивной кровопотере.

Перекрут ножки опухоли яичников может быть полным или частичным. При полном перекруте резко нарушается кровоснабжение, иннервация опухоли появляются кровоизлияние и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота.

Разрыв капсулы кисты и опухоли яичника может произойти по следующим причинам: дегенерация стенки опухоли; травма; грубое бимануальное исследование. Клинически это проявляется картиной острого живота.

Учебная цель: Ознакомить студентов с понятием «острый живот» в гинекологии. Разобрать этиологию, патогенез, клинику таких заболеваний, как апоплексия яичника, внематочная беременность, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв капсулы кисты и опухоли яичника. Научить современным методам диагностики данных патологических состояний, ознакомить с терапией.

Методика занятия: Занятие проводится в гинекологическом отделении. Распределяются находящиеся в это время в стационаре пациенты для сбора анамнестических данных, проводится осмотр больных, анализируются полученные результаты. Демонстрируется кульдоцентез, в случае оперативного вмешательства - операция. Для дачи заключения студентам предлагается оценить результаты лабораторных исследований.

Вид занятия:практическое занятие.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Оснащение.

Дидактический материал:слайды,ситуационные задачи, контролирующие тестовые системы.

ТСО: компьютер, DVD-проигрыватель, мультимедийный проектор.

Вопросы к занятию:

1. Дайте характеристику понятию « острый живот».

2. Перечислите патологические состояния, вызывающие картину «острого живота».

3. Дайте определение апоплексии яичника. В какой фазе цикла она происходит?

4. Формы, причины апоплексии яичника.

5. Симптомы апоплексии яичника (перечислить).

6. Диагностика апоплексии яичника.

7. Дифференциальный диагноз и лечение апоплексии яичника.

8. Внематочная беременность. Определение понятия. Виды.

9. Что такое первичная и вторичная внематочная беременность, этиология.

10. Клиника и диагностика внематочной беременности.

11. Дифференциальный диагноз внематочной беременности.

12. Лечение внематочной беременности. Объем оперативного вмешательства.

13. Перечислить причины и симптомы перекрута ножки опухоли яичника.

14. Принципы лечения перекрута ножки опухоли яичника.

15. Перечислите причины и симптомы разрыва капсулы кисты и опухоли яичника.

16. Диагностика и дифференциальный диагноз разрыва капсулы кисты и опухоли яичника.

17. Принципы лечения диагноз разрыва капсулы кисты и опухоли яичника.

Тесты:

1. Внематочная беременность может локализоваться во всех перечисленных ниже органах, кроме:

A) Шейки матки.

B) Рудиментарного рога матки.

C) Яичника.

D) Брюшной полости.

E) Влагалища.

2. Наиболее частой причиной внематочной беременности является:

A) Генитальный инфантилизм.

B) Наружный генитальный эндометриоз.

C) Подслизистая миома матки.

D) Хронический сальпингит.

E) Длительное «ношение» ВМК.

3. Наиболее информативный метод диагностики трубной беременности:

A) Трансвагинальная эхография.

B) Определение титра хорионического гонадотропина в сыворотке крови и моче в динамике.

C) Лапароскопия

D) Рентгенотелевизионная гистеросальпингография.

E) Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

4. Наиболее характерные изменения эндометрия при внематочной беременности:

A) Атрофия.

B) Пролиферация.

C) Железисто-кистозная гиперплазия.

D) Децидуальная трансформация.

E) Эндометриальный полип.

5. Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности:

A) Приступообразные боли внизу живота.

B) Мажущие кровянистые выделения из половых путей.

C) Слабо положительный симптом раздражения брюшины.

D) Все перечисленные выше.

E) Ни один из перечисленных.

6. Причиной внутрибрюшного кровотечения могут быть все перечисленные ниже заболевания, кроме:

A) Апоплексии яичника.

B) Перфорации матки во время медицинского аборта.

C) Подкапсулярного разрыва селезенки.

D) Перекрута ножки опухоли яичника.

E) Внематочной беременности, нарушенной по типу трубного аборта.

7. Неотложная помощь при внематочной беременности, нарушенной по типу разрыва трубы:

A) Экстренное оперативное вмешательство.

B) Адекватную инфузионно- трансфузионную терапию.

C) Введение кардиотонических и вазотропных препаратов.

D) Введение утеротонических препаратов.

8. Назовите характерные клинические симптомы внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта:

A) Обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками.

B) Периодические приступы болей внизу живота.

C) Парез кишечника, многократная рвота.

D) Мажущие кровянистые выделения из половых путей.

9. Укажите современные методы лечения прогрессирующей трубной беременности:

A) Кульдоскопия.

B) Введение метотрексата в полость плодного яйца под контролем УЗ сканирования.

C) Чревосечение по Пфанненштилю, удаление маточной трубы.

D) Лапароскопия, сальпинготомия, удаление элементов трофобласта.

Учебно-исследовательская работа студентов:

· работа с основной и дополнительной литературой;

· подготовка таблиц, слайдов;

· подготовка реферативного сообщения на тему: «Острый живот в гинекологии».

Литература:

1. Айламазян Э.К., Рябукова И.Т. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии» (С-Петербург, 1992)

2. Грязнова И.Н. «Внематочная беременность» (М. Медицина,1980)

3. Зильбер А.П. «Медицина критических состояний» (Петрозаводск, 1995)

4. «Оперативная гинекология» под ред. В.И. Кулакова (М. Медицина, 1990)

5. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. «Гинекология - национальное руководство» (Гэотар – Медиа – 2009).

Занятие № 20.

Тема: Острый живот в гинекологической практике

(Занятие №2)

Тема и ее актуальность: Пиосальпинкс - скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточного конца трубы.

Тубоовариальный абсцесс- полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Симптомы: клиника заболевания напоминает таковую при остром аднексите, но она более выражена, особенно если наступает разрыв абсцесса или подтекание его содержимого в брюшную полость.

· Боли внизу живота, или тупые боли в течении нескольких дней или недель до поступления в стационар.

· Генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость.

· Иррадиация боли в правый верхний квадрант живота, поясницу.

· Усиление болевого синдрома при движении.

· Вынужденное положение тела (больные обычно неподвижно лежат с согнутыми ногами).

· Озноб, потеря аппетита, общее недомогание, слабость, тошнота, рвота, понос.

· Гнойные выделения из влагалища.

· Лихорадка, температура тела 38,2-40,5 гр.

· Выраженная тахикардия, положительные симптомы раздражения брюшины (особенно при попадании гноя в брюшную полость).

· Усиление боли при смещении шейки матки.

· Пальпируется опухолевидное образование с одной или с обеих сторон от матки, болезненное, с нечеткими контурами, неравномерной консистенции.

Дополнительные методы обследования: общий анализ крови - лейкоцитоз, лейкопения, положительная реакция на С- реактивный белок, содержание сиаловой кислоты более 260 ЕД, гемоглобин сыворотки крови до 4 г\л, снижение альбумин- глобулинового коэффициента до 0,8. УЗИ (трансвагинальным датчиком). Пункция заднего свода влагалища (гнойный экссудат). Лапароскопия.

Дифференциальный диагноз: внематочная беременность, перекрут ножки кистомы яичника или субсерозного миоматозного узла матки, аппендикулярный инфильтрат.

Принципы лечения: на начальных этапах проводится консервативная терапия:

1. Постельный режим.

2. Антибиотики.

3. Седативные.

4. Антигистаминные.

5. Иммунотерапия.

6. Детоксикация и коррекция нарушений водного или электролитного баланса.

7. Обязательное удаление ВМС при ее наличии.

Показания к оперативному лечению:

1. Подозрение на перфорацию гнойного образования придатков.

2. Развитие инфекционно-токсического шока.

3. Септический тазовый тромбофлебит.

4. Неэффективность комплексного консервативного лечения.

Острый перитонит.

Причины:

· расплавление стенки пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса.

· Инфицирование брюшной полости во время гинекологических операций.

· Криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки.

· Некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

· Распадающиеся злокачественные опухоли матки и ее придатков.

· Хирургические заболевания придатков.

Симптомы:

1. Реактивная стадия (первые 24 часа)- стадия максимального выражения местных проявлений: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, рвота, двигательное возбуждение и т.д.

2. Токсическая (24-72 часа) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, пульс выше 120 ударов, снижение АД, поздняя рвота, гектический характер температуры, значительный гнойно-токсический сдвиг в формуле крови. Из местных проявлений характерно снижение болевого синдрома, защитного напряжения мышц, и на ряду с этим - исчезновение перистальтики, нарастающий метеоризм.

3. Терминальная (свыше 72 часов) - стадия глубокой интоксикации на грани обратимости; лицо Гипппократа, адинамия, прострация, нередко интоксикационный делирий, значительные расстройства дыхания и сердечной деятельности, обильная рвота с каловым запахом, падение температура на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, иногда бактериемия.

Из местных проявлений характерно полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу.

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного заболевания у пациенток с хирургической патологией. Прежде всего, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных.

Лечение проводится в 3 этапа:

· Предоперационная подготовка.

· Хирургическое вмешательство.

Интенсивная послеоперационная терапия. Предоперационная терапия занимает 1,5-2 часа и включает в себя декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризация подключичной вены и инфузионную терапию; внутривенную антибактериальную терапию. Проводимая после операции терапии направлена на ликвидацию гиповолемии, восполнение потери микроэлементов, коррекцию ацидоза, обеспечение энергетических потребностей организма антиферментная и антикоагулянтная терапия, обеспечение форсированного диуреза, поддержание функции печени и почек.

Учебная цель: Ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, клиникой таких заболеваний, как пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, острый перитонит. Научить современным методам диагностики данных патологических состояний, ознакомить с терапией.

Методика занятия: Занятие проводится в гинекологическом отделении. Распределяются находящиеся в это время в стационаре пациенты для сбора анамнестических данных, проводится осмотр больных, анализируются полученные результаты. Занятие можно проводит в виде обучающей игры, в которой один студент - пациент, другой - врач.

В случае оперативного лечения студенты присутствуют на операции.

Вид занятия:практическое занятие.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Оснащение.

Дидактический материал:слайды,ситуационные задачи, контролирующие тестовые системы.

ТСО: компьютер, DVD-проигрыватель, мультимедийный проектор.

Вопросы к занятию:

1. Дайте определение пиосальпинкса и тубоовариального абсцесса.

2. Симптомы пиосальпинкса и тубовариального абсцесса.

3. Пиосальпинкс и тубоовариальный абсцесс. Данные дополнительных методов исследования.

4. Пиосальпинкс и тубоовариальный абсцесс. Принципы лечения.

5. Пиосальпинкс и тубоовариальный абсцесс. Дифференциальный диагноз.

6. Острый перитонит в гинекологии. Дать определение понятию.

7. Особенности гинекологического перитонита.

8. Острый перитонит в гинекологии. Этиологические причины.

9. Перечислить стадии острого перитонита.

10. Реактивная стадия острого перитонита. Симптомы.

11. Токсическая стадия острого перитонита. Симптомы.

12. Терминальная стадия острого перитонита. Симптомы.

13. Острый перитонит. Принципы лечения.

14. Консультация какого специалиста необходима при перитоните?

15. В чем состоит консервативная терапия при пиосальпинкса и тубоовариальном абсцессе?

Учебно-исследовательская работа студентов:

· работа с основной и дополнительной литературой;

· подготовка таблиц, слайдов;

· подготовка реферативного сообщения на тему: «Острый живот в гинекологии».

Литература:

2. Зильбер А.П. «Медицина критических состояний» (Петрозаводск, 1995)

3. «Оперативная гинекология» под ред. В.И. Кулакова (М. Медицина, 1990)

4. Савчук Б.Д. «Гнойный перитонит» (М.Медицина, 1979)

5. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. «Гинекология - национальное руководство» (Гэотар – Медиа – 2009).

Занятие № 21.

Тема : Гинекологические операции.

Тема и ее актуальность: Особенности гинекологических операций заключаются в том, что во время них приходится манипулировать глубоко в малом тазу, в непосредственной близости от мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки и крупных сосудов. Матка и придатки сами являются рецепторными органами и, кроме того, в малом тазу имеются большие нервные сплетения. Вмешательство на половых органах приводит к нарушению репродуктивной функции, что обязывает гинеколога быть особенно осторожным при решении вопроса об объеме операции. Имеется ряд общих положений, которым необходимо следовать при любом хирургическом вмешательстве. Первое необходимое условие – это бережное обращение с тканями. Грубые манипуляции вызывают осложнения во время операции и в послеоперационном периоде.

Вторым необходимым условием проведения операции является обеспечение хорошего доступа к опухоли. Попытки хирурга выполнить операцию через очень маленькие разрезы приводит к излишней травматизации тканей.

Третье необходимое условие проведения операции состоит в том, что ткани и все связки во время наложения на них зажимов должны быть в умеренно натянутом состоянии и хирург должен манипулировать под контролем глаза.

Естественно, залогом успеха оперативного вмешательства являются достаточная квалификация хирурга и всего персонала, участвующего в проведении операции и наличие соответствующего инструментария. Необходимо четкое представление об анатомических особенностях той области, в которой приходится работать хирургу.

С развитием хирургической техники стали проводиться операции с целью не только удаления патологического очага, но и восстановления функции пораженного органа. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения необходимость проведения таких операций. Между тем крупные отечественные хирурги-гинекологи (Д.О.Отт, Л.Л.Окинчиц, Ф.Е.Петербургский, А.Е.Мандельштам, Л.С.Персианинов и др.) в свое время потратили немало усилий для пропаганды проведения органосохраняющих операций на женских половых органах.

Основная задача консервативно-пластических операций заключается в восстановлении или сохранении целости органа, а также и восстановлении его функции.

К консервативно-пластическим операциям должны быть установлены показания и противопоказания. Если не учитывать противопоказания к их проведению, то могут возникнуть тяжелые послеоперационные осложнения, при которых необходимы повторные оперативные вмешательства.

Основные противопоказания к консервативно-пластическим операциям являются сопутствующий воспалительный процесс в оперируемом органе, некроз и дегенерация тканей, имбибиция органа кровью (в частности, при давно прервавшейся трубной беременности), общее тяжелое состояние больной, которое требует быстрейшего завершения операции и, наконец, сохранение матки или маточных труб (при необходимости вмешательства на них) у женщин, имеющих противопоказания к беременности.

Консервативно-пластические операции в гинекологической практике приобрели особое значение. Это произошло, прежде всего, потому, что в настоящее время гинекологи при определении характера оперативного вмешательства руководствуются необходимостью сохранения репродуктивной функции женщины.

Операция удаления маточной трубы. Показанием к операции наиболее часто является трубная беременность, реже пиосальпинкс. Техника операции состоит в лапаротомии, ревизии брюшной полости, выведении подлежащей удалению маточной трубы в операционную рану. Зажимы накладываются навстречу друг другу на угол маточной трубы и на мезосальпинкс. Затем труба отсекается. Особенности наложения швов состоят в захвате в него всех тканей, с этой целью накладывается матрацный шов.

Операция резекции яичника. Наиболее частым показанием к операции является апоплексия яичника. Техника операции состоит в лапаротомии, ревизии брюшной полости, выведении подлежащего резекции яичника в рану, наложении зажимов на границе между здоровым и измененным участком яичника. Измененная часть яичника отсекается и накладывается обивной шов, после чего зажимы снимаются и шов затягивается. Необходимо подчеркнуть важность тщательного гемостаза.

Операция клиновидной резекции яичников чаще всего используется при синдроме склерокистозных яичников. Особенность выполнения операции состоит в том, что после лапаротомии и выведении яичника в рану яичник захватывается пулевыми щипцами и производится клиновидное иссечение его таким образом, чтобы было удалено не менее половины измененного яичника. Затем мягкие зажимы накладываются на края раны, и производится ушивание яичника реверденовским швом.

Операция овариоэктомии. Показанием к операции являются доброкачественные опухоли яичников. По ургентным показаниям операция производится при перекруте ножки опухоли. После лапаротомии измененный яичник выводится в рану. Зажимы накладываются на анатомическую ножку опухоли, в состав которой входят собственная связка яичника и воронко-тазовая связка, или на хирургическую ножку опухоли, в состав которой, кроме вышеназванных структур входит и маточная труба. Над зажимами опухоль отсекается, культя лигируется. При перекруте ножки опухоли яичника зажимы накладываются ниже места перекрута.

Операция субтотальной гистерэктомии производится у женщин репродуктивного периода в связи с миомой матки или эндометриозом. После лапаротомии на ребра матки накладываются зажимы и она выводится в рану. После выяснения анатомического расположения мочеточников, миоматозных узлов накладываются зажимы на круглые маточные связки, которые затем пересекаются и лигируются. При этом вскрывается передний листок широкой маточной связки и создается доступ для пересечения листка брюшины пузырно-маточной складки. После пересечения последней производится тупая отсепаровка мочевого пузыря книзу. Следующий этап операции зависит от необходимости удаления или сохранения придатков матки. При сохранении придатков матки зажимы накладываются на угол маточной трубы и собственную связку яичников, которые пересекаются между зажимами и культя лигируется. Аналогичная манипуляция производится с противоположной стороны. При необходимости удалить придатки матки, зажимы накладываются на воронко-тазовую связку, которая затем пересекается и тщательно лигируется.

Аналогичная манипуляция производится с противоположной стороны. Следующий этап операции состоит в рассечении заднего листка широкой связки. Важность этого этапа состоит в том, что при этом смещается в сторону мочеточник. На восходящую ветвь маточной артерии накладываются крепкие зажимы, которые располагают перпендикулярно к ребрам матки, после чего сосуды пересекаются. Затем производится отсечение матки на уровне внутреннего зева, наложение лигатур на маточные сосуды и культю матки.

Операция экстирпации матки – тотальная гистерэктомия. Производится по поводу миомы матки и аденомиоза у женщин с патологией шейки матки, у женщин перименопазального периода. Показанием к операции является рак эндометрия, акушерские кровотечения, септический шок после криминального аборта и др. Начальные этапы операции производятся также как и при субтотальной гистерэктомии. После пересечения и лигирования круглых маточных связок, вскрытия листка брюшины пузырно-маточной складки, пересечения и лигирования собственных связок яичников и маточных труб производится рассечение заднего листка широких маточных связок. Следующий этап состоит в отсепаровке мочевого пузыря до переднего свода влагалища, которая производится тупым или острым путем. Затем накладываются зажимы на кретцово-маточные связки, между ними вскрывается листок брюшины прямокишечно-маточного пространства и связки пересекаются и лигируются. Наложение зажимов на маточные сосуды производится параллельно ребрам матки, после чего сосуды лигируются. Иногда возникает необходимость в дополнительном наложении зажимов на основные связки (кардинальные связки). Передний свод влагалища захватывается пулевыми щипцами и вскрывается. Во влагалище вводится тампон. Отверстие в переднем своде расширяется, и после наложения зажимов производится отсечение матки от влагалищных сводов. Культя влагалища тщательно ушивается. Рана брюшной стенки ушивается обычным способом.

Учебная цель: ознакомить студентов с особенностями гинекологических операций, показаниями, объемом оперативных вмешательств при различных патологических поражениях гениталий, техникой и принципами операций – тубэктомия, удаление придатков матки, субтотальная гистерэктомия, удаление опухоли яичника, трехмоментная пластическая операция: передняя кольпорафия, кольпоперинеорафия, вентрофиксация (вентросуспензия ).

Методика занятия:Занятие проводится в учебной комнате с использованием слайдов и плакатов, атласов. В том случае, если в отделении проходит оперативное вмешательство, часть занятия проводится в операционной. В начале занятия необходим краткий экскурс в анатомию внутренних половых органов.

Вид занятия:практическое занятие.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Оснащение.

Дидактический материал:слайды,ситуационные задачи, контролирующие тестовые системы, муляж.

ТСО: компьютер, DVD-проигрыватель, мультимедийный проектор.

Контрольные вопросы к занятию:

1. В чём состоят особенности гинекологических операций?

2. Три положения, которым необходимо следовать при любом хирургическом вмешательстве (перечислить).

3. Тубэктомия. Показания. Техника операции.

4. Показания и техника операции резекции яичников.

5. Удаление опухоли яичников. Техника операции.

6. Удаление придатков матки. Показания. Техника операции.

7. Хирургическое лечение опущения и выпадения влагалища и матки.

8. Трехмоментная пластическая операция при выпадении матки. Показания. Перечислить этапы операции.

9. Трехмоментная пластическая операция при выпадении матки. Передняя кольпорафия. Кольпоперинеорафия. Вентрофиксация. Техника операции.

10. Что такое вентрофиксация, вентросуспензия? Показания.

11. Что такое кольпоперинеорафия с леваторопластикой? В каком случае она производится?

12. Субтотальная гистерэктомия. Показания.

13. Субтотальная гистерэктомия. Техника операции.

Тестовый контроль.

1.Анатомическая ножка опухоли яичника образована:

А - собственной связкой яичника

Б - петлями кишечника и сальником

В - воронко-тазовой связкой

Г – маточной трубой

2.Хирургическая ножка опухоли яичника состоит из:

А - собственной связки яичника

Б - воронко-тазовой связки

В – мезовариума

Г – маточной трубы

3.Тактика ведения неосложненного послеоперационного периода после влагалищной гистерэктомии:

А - опорожнение кишечника не ранее 5-х суток

Б - ранние активные движения в постели, дыхательная гимнастика

В - больной разрешается вставать не ранее 5-6-х суток

Г – длительная (до 7 дней) катетеризация мочевого пузыря

4. Перечислить факторы риска развития тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде:

А - варикозное расширение вен нижних конечностей

Б – постгеморрагическая анемия

В – ожирение

Г – пожилой возраст.

5. Неотложная помощь при внематочной беременности, нарушенной по типу разрыва трубы:

А – экстренное оперативное вмешательство

Б – адекватная инфузионно-трансфузионная терапия

В – введение кардиотонических и вазотропных средств

Г – введение утеротонических препаратов

6. Основные показания к выполнению оперативной лапароскопии в гинекологической практике:

А – внематочная беременность, нарушенная по типу трубного аборта

Б – первичное или вторичное бесплодие

В – « малые » формы перитонеального эндометриоза

Г – перевязка (клеммирование) маточных труб с целью стерилизации

Д – все перечисленное выше.

Учебно-исследовательская работа студентов:

· работа с основной и дополнительной литературой;

· подготовка таблиц, слайдов;

· подготовка реферативного сообщения на тему: «Гинекологические операции».

Литература.

1. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. // Оперативная гинекология – 064 М.: Медицина, 1990.- 464с.: ил.- ISBN 5-225-00992-1.

2. Кон Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии.- М.: Медицина, 1986.

3. Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. – М.: Медицина, 1984.

4. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И Руководство. Оперативная гинекология. М. 1990

5. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. М. 1987.

6. Давыдов С.Н. Атлас по оперативной гинекологии. Л.1989.

7. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. «Гинекология - национальное руководство» (Гэотар – Медиа – 2009).

Занятие № 22

Тема: Перитонит в акушерской и гинекологической практике.

Тема и ее актуальность: Перитонит после операции кесарева сечения.

Факторы риска развития инфекции при операции кесарева сечения:

1. Безводный период более 6 часов.

2. Длительность родов более 10-12 часов.

3. Кровопотеря более 600 мл.

4. Продолжительность операции более 1 часа.

5. Больная- носитель патогенного стафилококка.

6. Частые влагалищные исследования.

7. Анемия.

8. Ожирение.

«Ранний» перитонит после кесарева сечения.

Патогенез: инфицирование брюшины во время операции кесарева сечения.

Начало: 1-2 сутки после операции.

Анамнез: хориоамнионит в родах, длительный безводный период, затяжные роды.

Клиника:

1. Симптомы раздражения брюшины, боль, «мышечная защита, симптом Щеткина-Блюмберга не выражен.

2. Парез кишечника выражен.

3. Симптомы интоксикации - лихорадка, тахикардия, сухость слизистых оболочек, тахипное; выраженная гематологическая картин: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

Лечебная тактика - консервативная терапия.

1. Антибактериальная - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.

2. Восполнение ОЦК, управляемая гемодилюция и регуляция микроциркуляции - полиглюкин, гемодез, глюкоза, мочегонные средства, форсированный диурез.

3. Ликвидация дефицита белка: вливание плазмы, белковых препаратов, переливание крови.

4. Восстановление функции кишечника- применение назогастрального зонда, прозерина, электростимуляция кишечника, очистительная клизма.

5. Введение калия, регуляция КЩС.

6. Антигистаминные препараты - супрастин, димедрол.

7. Ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал). Постоянное наблюдение 12-24 часов.

При улучшении - консервативная терапия. При ухудшении- парез кишечника, паралитическая непроходимость, экссудат в брюшной полости, тахикардия, тахипное- показано оперативное лечение и продолжение интенсивной терапии

Перитонит после операции кесарева сечения вследствие нарушения барьерной функции кишечника.

Патогенез: инфицирование брюшины вследствие нарушения барьерной функции кишечника при упорном его парезе и динамической непроходимости.

Начало: 3-4 сутки после операции.

Клиника:

1. Симптомы раздражения брюшины не выражены.

2. Парез кишечника, паралитическая динамическая непроходимость, редко- острое расширение желудка, в желудке - застойное содержимое, экссудат в брюшной полости.

3. Гематологическая картина: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов.

Лечебная тактика:

1. Немедленное оперативное лечение: экстирпация матки, оставление незашитым влагалища, дренирование верхних отделов брюшной полости, ее проточное орошение - перитонеальный диализ.

2. Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.

3. Восполнение ОЦК, управляемая гемодилюция и регуляция микроциркуляции - полиглюкин, гемодез, глюкоза, мочегонные средства, форсированный диурез.

4. Ликвидация дефицита белка: вливание плазмы, белковых препаратов, переливание крови.

5. Восстановление функции кишечника - применение назогастрального зонда, прозерина, электростимуляция кишечника, очистительная клизма.

6. Введение калия, регуляция КЩС.

7. Антигистаминные препараты - супрастин, димедрол.

8. Ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал). Постоянное наблюдение 12-24 часов.

9. Применение глюкокортикоидов.

Перитонит после операции кесарева сечения вследствие несостоятельности хирургического шва на матке.

Патогенез: инфицирование брюшины вследствие несостоятельности хирургического шва на матке после кесарева сечения

Начало: 4-9 сутки после операции.

Клиника:

1. Симптомы раздражения брюшины определяются.

3. Гематологическая картина: умеренный лейкоцитоз.

4. Симптомы интоксикации- лихорадка, тахикардия, сухость слизистых оболочек, тахипное; выраженная гематологическая картин: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

Лечебная тактика:

5. Немедленное оперативное лечение: экстирпация матки, оставление незашитым влагалища, дренирование верхних отделов брюшной полости, ее проточное орошение - перитонеальный диализ в фазе интоксикации.

6. Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.

7. Восполнение ОЦК, управляемая гемодилюция и регуляция микроциркуляции - полиглюкин, гемодез, глюкоза, мочегонные средства, форсированный диурез.

8. Восстановление функции кишечника- применение назогастрального зонда, прозерина, электростимуляция кишечника, очистительная клизма.

Острый перитонит в гинекологии.

Причины:

1. Расплавление стенки пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса.

2. Инфицирование брюшной полости во время гинекологических операций.

3. Криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки.

4. Некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

5. Распадающиеся злокачественные опухоли матки и ее придатков.

6. Хирургические заболевания придатков.

Симптомы:

1. Реактивная стадия (первые 24 часа)- стадия максимального выражения местных проявлений, резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, рвота, двигательное возбуждение и т.д.

Общие проявления в этой стадии (учащение пульса до 120 уд, АД повышено) типичны более для болевого шока, нежели для интоксикации, характерны также повышение температуры в пределах 38 градусов и умеренно выраженный токсический сдвиг в формуле крови.

2. Токсическая (24-72 ч)- стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации. Заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, пульс выше 120 уд. снижение АД, поздняя рвота, гектический характер температуры, значительный гнойно-токсический сдвиг в формуле крови.

Из местных проявлений характерно снижение болевого синдрома, защитного напряжения мышц и наряду с этим- исчезновение перистальтики, нарастающий метеоризм.

3. Терминальная стадия (свыше 72 ч)- стадия глубокой интоксикации на грани обратимости, лицо Гиппократа, адинамия, прострация, нередко интоксикационный делирий, значительное расстройство дыхания и сердечной деятельности, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, иногда бактериэмии.

Из местных проявлений - полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу.

Консультации - хирург.

Принципы лечения.

Лечение проводиться в 3 этапа: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство, интенсивная послеоперационная терапия.

Предоперационная терапия занимает 1.5-2 часа. Проводится: декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризация подключичной вены, инфузионная терапия, начать внутривенную антибактериальную терапию.

Оперативное лечение - провести ревизию органов брюшной полости, максимально полную ликвидацию источника инфицирования, адекватное дренирование брюшной полости через несколько дополнительных разрезов, включая кольпотомию. Во время операции в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% р-ра новокаина. С целью разгрузки кишечника на максимально возможную длину трансназальный силиконовый зонд типа Миллера-Эббота.

В послеоперационном периоде можно проводить программированную лапаротомия или продолжить санацию брюшной полости путем фракционной перфузии изоосмолярными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Диализ осуществляется в течениие 3-х дней 4-6 раз в сутки по 1,5-2 л.

Проводимая после операции терапия преследует следующие цели :

- ликвидация гиповолемии путём введения коллоидных растворов и белковых препаратов.

- восполнение потери микроэлементов (К, Nа и хлориды )

- коррекция ацидоза

- обеспечение энергетических потребностей организма

- антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного применения контрикала и гепарина

- обеспечение энергических потребностей организма

- антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного применения контрикала и гепарина

- обеспечение форсированного диуреза

- воздействие на возбудителей инфекции с помощью антибактериальных препаратов, перекрывающих анаэробный и аэробный спектр микроорганизмов

- профилактика и лечение функциональной сердечно-сосудистой недостаточности.

- Поддержание функции печени, почек.

- Предупреждение и ликвидация гиповитаминоза, дисбактериоза.

По показаниям методы экстракорпоральной детоксикации, ксеноспленотерапия, иммуномодуляторы.

Учебная цель: Научить студентов распознавать акушерско-гинекологические перитониты, правильно лечить их, а по возможности и предупреждать их.

Методика занятия: В учебной комнате проводится разбор основных моментов темы. Проводится разбор историй болезни с данной патологией. Затем в отделении реанимации осматриваются больные с перитонитом (оценка состояния больной и данных лабораторных исследований).

Вид занятия:практическое занятие.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Оснащение.

Дидактический материал:слайды,ситуационные задачи, контролирующие тестовые системы.

ТСО: компьютер, DVD-проигрыватель, мультимедийный проектор.

Вопросы к занятию:

1. Причины гинекологического перитонита.

2. Стадии гинекологического перитонита.

3. Основные симптомы гинекологического перитонита.

4. В чем заключается предоперационная подготовка больной с гинекологическим перитонитом.

5. Принципы оперативного лечения гинекологического перитонита.

6. Какие цели преследует терапия в послеоперационном периоде.

Учебно-исследовательская работа студентов:

· работа с основной и дополнительной литературой;

· подготовка таблиц, слайдов;

· подготовка реферативного сообщения на тему: «Перитонит в акушерской и гинекологической практике».

Литература:

1. Савчук Б.Д. «Гнойный перитонит»,1979.

2. Селезнева Н.Д. «Неотложная помощь в гинекологии»,1986.

3. Под ред. Кулакова В.И. «Оперативная гинекология», 1990.

4. Серов В.Н. «Акушерский перитонит», 1997.

Занятие № 23.

Тема: Аномалия положения половых органов

Тема и ее актуальность:

Аномалии положения половых органов встречаются сравнительно часто и могут быть проявлением самых разнообразных патологических процессов. В нормальном положении матку удерживает подвешивающий аппарат, закрепляющий аппарат, поддерживающий аппарат.

Классификация аномалий положения половых органов К.Ф.Славянского: I.Смещение влагалища книзу:

1) Опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе ; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище.

2) Частичное выпадение передней влагалищной стенки и части передней стенки прямой кишки; стенки выходят кнаружи от влагалищного входа. 3) Полное выпадение влагалища, сопровождающееся часто выпадением и матки

II. Смещение матки книзу:

1) Опущение матки или ее шейки

2) Частичное выпадение матки или ее шейки

3) Не полное выпадение матки

4) Полное выпадение матки.

Клиническая картина. Часто развивается наряду с нарушением функций половых органов, урологические и проктологические осложнения.

Лечение – оперативное.

1 группа – операции, направленные на укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика.

2 группа - операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки и фиксация матки с использованием указанных образований.

3 группа - операции направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д.

4 группа – операции с так называемой жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости и т.д.)

5 группа – операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксация.

6 группа – операции, направленные на частичную облитерацию влагалища.

7 группа – влагалищная экстирпация матки.

Учебная цель:Изучить причины, клинику, диагностику,принципы лечения, профилактику и виды неправильных положений половых органов.

Методика занятия: Занятие проводится в учебной комнате, в гинекологическом отделении. Распределяются больных по теме для сбора анамнеза, проводится осмотр больных, анализируются

полученные результаты. Проводится вагинальное исследование для определения аномалии положения половых органов.

Вид занятия:практическое занятие.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Оснащение.

Дидактический материал:слайды,ситуационные задачи, контролирующие тестовые системы.

ТСО: компьютер, DVD-проигрыватель, мультимедийный проектор.

Контрольные вопросы к занятию.

1. Строение подвешивающего и поддерживающего аппарата матки.

2. Правильное положение матки и придатков по отношению к органам полости малого таза.

3. Причины неправильных положений матки.

4. Терминология неправильных положений матки.

5. Классификация аномалий положения половых органов.