Некоторые аспекты выбора антиаритмических препаратов и их комбинаций

При выборе антиаритмических препаратов следует учитывать не­которые сведения.

Купирующий и протекторпый эффекты ААП - это разные эффекты: препарат может быть пригоден для купирования аритмии и в то же время не годится для ее профилактики. Кроме того, в целях купирования, как правило, используются большие дозы ААП. Так, средствами выбора для купирования приступов над желудочковой тахикардии являются антагонисты кальция: предпочтение при мерцательной аритмии отдастся хинидипоподобным мембранным ста­билизаторам и изоптину: высокая активность в отношении желудочковых нарушений ритма характерна для лидокаиноподобных пре­паратов и амиодарона.

Антиаритмические препараты для купирования пароксизмальных НСР

Пароксизмальная наджелу-дочковая тахикар­дия	Мерцательная аритмия	Желудочковая тахикар­дия	Экстрасистолия
			препсердная	Желудочковая
Аленозин Верапамил Нobokаинамид Пропранолол Амиодарон Гилуритмал Дигоксин (кроме WPW)	Новокаинамид Верапамил Дигоксин Хинидин Амиодарон Пропафенон Аймалин Пропранолол	Лидокаин Новокаинамид Бретилий Амиодарон Соталол	Пропранолол Новокаинамид Пропафенон Верапамил	Амиодарон Пропраиолол Лидокаин Хинидин Амиодарон Пропафенон Аймалин

При протективном лечении выбор препаратов изменяется. Уни­кальным средством профилактики является амиодарон, проявляю­щий исключительно большую активность в предупреждении всех видов аритмий. Эти свойства в меньшей степени присущи мембранным стабилизаторам и БАБ. БольшинствоААП, особенно при их длительном применении, могут оказывать нежелательное действие. Поэтому, при выборе средства для протекции аритмии, предпочте­ние отдают тем, которые обеспечивают достаточный антиаритмический эффект и характеризуются лучшей переносимостью. Кордарон, как правило, используют в качестве “резервного средства”, т.е. при отсутствии эффекта от всех других препаратов.

Антиаритмические препараты для предупреждения нарушений ритма сердца

Пароксизмальная наджелудочковая тахи­кардия	Мерцатель­ная аритмия	Желудочковая тахикар­дия	Экстрасистолия
			предсердная	желудочковая
	Амиодарон	Амнодарон	Пропранолол	Амиодарон
	Соталол	Пропранолол	Пропафенон	Аймалин
	Пропафенон	Этацизин	Верапамил	Мекситил
	Кипелентин	Этмозин		Этацизин
	Верапамил	Мекситил		Пропранолол
	Пропранолол

При экстрасистолии в случае неэффективности среднетерапевтических доз ритмилепа, хинидина, этмозина либо мексилетина сред­ствами выбора являются этацизин, Пропафенон или различные ком­бинации представителей I класса. Отсутствие эффекта хотя бы одно­го из последних является основанием для назначения амиодарона или комбинации его с препаратами I класса.

При мерцательной аритмии важно учитывать частоту исход­ного ритма сердца. При ЧСС более 75 уд/мин наиболее эффективной является комбинации средств I класса сБАБ; при браднкардии - сочетание препаратов I класса с верапамилом, а при ЧСС 60-75 уд/мин возможно использование комбинаций ААП I класса как сБАБ, так и с верапамилом.

Для выбора терапии имеет значение частота пароксизмов. При частоте приступов мерцательной аритмии не более 1 -2 раз в месяц эффективны практически все препараты 1 класса, при частоте 3-5 раз в месяц и более наилучший эффект обеспечивается комбинацией пре­паратов I класса с БАБ или верапамилом. Возможно использование комбинаций амиодарона со средствами I класса.

При угрожающей жизни аритмии безусловно показана электроимпульсная терапия без предварительной оценки эффективности ААП.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСНОВНЫХ ВИДАХ АРИТМИЙ

Экстрасистолия

Число экстрасистол не является ведущим признаком, определяющим показания для лечения. Субъективные ощущения больного важ­нее. Так, при аллоритмии правильнее изменить качество экстрасис­тол, чем уменьшать их число. Этого можно достигнуть назначением препаратов атропина; с укорочением постэкстрасистолической компенсаторной паузы уменьшаются жалобы пациента на перебои и “про­валы”. Важно найти связь экстрасистолии с другими заболеваниями. Например, при ИБС лечение в большинстве случаев начинают с антиангинальных средств, ААП подключают по мере необходимости.