Внутренняя капсула, симптомы поражения

Внутренняя капсула (capsula interna) представляет собой полосу белого вещества, расположенную между подкорковыми ганглиями основания (см. рис. 55). Она делится на три основ­ных раздела: переднее бедро, заднее бедро и колено (genu capsulae internae). Переднее бедро расположено между nucleus caudatus и nucleus lenticularis, заднее — между thalamus opticus и nucleus lenticularis. Внутренняя капсула является весьма важ­ным образованием, где на сравнительно небольшом участке компактно располагаются проводники, как идущие к коре, так и из коры к нижележащим отделам центральной нервной си­стемы. Здесь расположены следующие проводники.

1. Tractus corfico-bulbaris — путь центральных двигательных нейронов из коры к ядрам черепномозговых нервов, располагаю­щийся в колене внутренней капсулы (см. рис. 55, IV).

2. Tractus cortico-spinatis — волокна Центральных двига­тельных нейронов из коры к передним рогам спинного мозга, проходящий в передних двух третях заднего бедра: кпереди — пути для верхней, кзади — для нижней конечности (см. рис. 55, V).

3. Tractus thalamo-corticalis — третьи нейроны чувствительно­сти от зрительного бугра к коре головного мозга, располагаю­щиеся в заднем отделе заднего бедра сзади от tractus cortico-spinalis (см. рис. 55, VII}.

4. Зрительные пути, следующие от подкорковых или первич­ных зрительных центров (corpus geniculatum laterale) в заты­лочные доли (radiatio optica, пучок Грасьоле).

5. Слуховые проводники от подкорковых или первичных слу­ховых центров (corpus geniculatum mediale) в височные доли.

Оба последних проводника располагаются в самом заднем отделе внутренней капсулы, позади от путей общей чувствитель­ности (см. рис. 55, VIII и IX).

6. Лобный путь моста (tractus fronto-pontinus) из лобной доли к мосту и мозжечку, занимающий переднее бедро вну­тренней капсулы (см. рис. 55, X}.

7. Затылочно-височный путь моста (tractus occipito-temporo-pontinus) из затылочной и височной долей, следующий в том же направлении и проходящий через заднее бедро капсулы (см. рис. 55, VI).

8. Пути из коры головного мозга к зрительному бугру, про­ходящие и в переднем и в заднем бедре (tractus cortico-thalamici).

Поражения в области внутренней капсулы, прерывая прохо­дящие здесь пути, вызывают двигательные и чувствительные расстройства на противоположной стороне тела (чувствитель­ные проводники подвергаются перекресту в спинном и продол­говатом мозге, пирамидные — на границе их). Для очагов в об­ласти внутренней капсулы характерен половинный тип рас­стройств, так ка к расположение волокон здесь, как уже было указано выше, весьма тесное.

При полном поражении внутренней капсулы наблюдается так называемый «синдром трех геми»: гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне тела и гемианопсия противо­положных полей зрения.

Гемиплегия, понятно, имеет все черты центрального пара­лича. Обычно в равной мере наблюдается поражение как верх­ней, так и нижней конечностей; одновременно имеется централь­ного типа парез языка и нижней лицевой мускулатуры. Для капсулярной гемиплегии особенно характерна контрактура типа Вернике — Манна (см. главу о расстройствах движений).

Гемианестезия хотя и имеет половинный тип, но резче всего выражена в дистальных отделах конечностей. Так как очаг рас­полагается выше зрительного бугра, то выпадают больше только некоторые виды чувствительности (суставно-мышечная, тактиль­ная, стереогнозия, тонкое болевое и температурное чувство и т.д.). Грубые болевые и температурные раздражения вызы­вают резкое ощущение неприятного с иррадиацией, неточной локализацией, последействием, т. е. наблюдается гиперпатия.

Гемианопсия возникает в результате поражения пучка Грасьоле, является гомонимной и наблюдается, понятно, в противо­положных очагу полях зрения (см. главу о черепных нервах).

Отчетливых слуховых расстройств, несмотря на поражение слуховых проводников, не возникает; это станет понятным, если вспомнить о двухсторонности проведения слуховых путей от ядер к подкорковым слуховым центрам и, следовательно, о про­ведении импульсов от каждого уха в оба полушария. При тон­ких методах исследования все же можно определить некоторое понижение слуха на противоположное очагу ухо.

Далеко не всегда поражение внутренней капсулы бывает полным. Часто наблюдаются и более ограниченные очаги. При поражении в области колена и переднего отдела заднего бедра наблюдается только гемиплегия при отсутствии или наличии лишь легких расстройств чувствительности. При поражении же заднего отдела заднего бедра преобладают, естественно, чув­ствительные расстройства, причем и здесь может наблюдаться «синдром трех геми» несколько иного характера: гемианестезия, гемианопсия и гемиатаксия (в результате выпадения суставно-мышечного чувства). Все же обычно имеются и в этих случаях хотя бы легкие пирамидные расстройства.

Близкое расположение внутренней капсулы к зрительному бугру и ганглиям экстрапирамидной системы легко объясняет присоединение иногда к капсулярному синдрому, например, таламических болей или экстрапирамидных расстройств. Не­редко наблюдается одновременное поражение и больших ган­глиев основания и внутренней капсулы.

Белое вещество полушарий. Между ганглиями основания с их внутренней капсулой и корой головного мозга в полушариях находится сплошная масса белого вещества (centrum semiovale), в котором расположены волокна различных направлений. Они могут быть разделены на две основные группы — проекционные и ассоциационные.

Проекционные волокна соединяют кору головного мозга с нижележащими отделами центральной нервной системы и рас­полагаются по отношению к коре более или менее перпендикулярно. Здесь мы встречаем знакомые уже корковобежные и корковостремительные проводники. Из коры головного мозга, из передней центральной извилины, идут книзу tractus cortico-bulbaris и cortico-spinalis, лобный и затылочно-височный пути мо­ста (из соответствующих долей), кортико-таламические пути (из всех долей, но преимущественно из лобной доли). В направ­лении к коре следуют только что разобранные таламо-кортикальные чувствительные проводники, идущие в чувствительные области коры: заднюю центральную извилину, теменные доли; в затылочные доли — зрительные, в височные — слуховые про­водники. Мощный пучок проекционных волокон, пронизываю­щий centrum semiovale и веерообразно расходящийся от внут­ренней капсулы к коре, называется corona radiata, или лучистый ве­нец.

Ассоциационные волокна свя­зывают между собой различные доли и участки коры в пределах каждого полушария; здесь мы встречаем волокна различных на­правлений и протяженности. Они могут быть короткими, связывая, например, соседние извилины; та­кие волокна носят название V-образных. Длинные пути устанавли­вают взаимосвязи с более отдален­ными территориями своего полуша­рия; к ним относятся, например, fasciculus longitudinalis superior, inferior, uncinatus, cingulum и др. (рис. 57).

Комиссуральные волокна пред­ставляют собой разновидность ассоциационных; они связывают кору не в пределах одного полушария, а оба полушария друг с другом. На­правление волокон — преимущест­венно фронтальное (рис. 57). Наи­более мощным и важным из комиссуральных пучков является corpus callosum (мозолистое тело).

Мозолистое тело связывает друг с другом одноименные доли: обе лобные, теменные и т.д. Кроме то­го, комиссуральные волокна прохо­дят в comissura anterior (передняя белая спайка) и posterior. Последние две спайки имеют отношение к обонятельной функции.

Очаги в centrum semiovale вызывают симптомокомплексы, близкие к таковым при поражении внутренней капсулы. Так как здесь волокна различного значения расходятся более широко и расположены не так компактно, как во внутренней капсуле, то двигательные расстройства могут наблюдаться более изолиро­ванно от чувствительных, и обратно. Может быть нарушен так­же полный половинный тип поражения, т. е. нижняя конечность, например, может оказаться более пораженной, чем верх­няя, и т.д.

Рис. 57. Проекционные, комис­суральные и ассоциационные волокна коры головного мозга.

F. l. sup. — fasciculus longitudinalis superior; r. апс. — fasciculus uncina­tus; Cin. — cingulum; F. l. inf. — fas­ciculus longitudinalis inferior.

Двухсторонние очаги, локализующиеся в белом веществе по­лушарий (centrum semiovale, внутренняя капсула), могут обус­ловливать появление псевдобульбарных расстройств речи и гло­тания за счет поражения обоих tractus cortico-bulbares и двух­сторонние пирамидные симптомы в результате нарушения про­водимости обоих tractus cortico-spinales. Наблюдается также не­редко насильственный смех и плач, гипомимия и другие псевдо­бульбарные симптомы.