Глава 8. Пальпация и диагностическая оценка позвоночника и таза

Оценка функциональной целостности или, наоборот, ее отсутствия, в суставах была за последние полвека исчерпывающим образом описана во многих книгах по остеопатии, ортопедии и хиропрактике. В задачи данной главы не входит пересказ написанного. Наша задача – суммировать наиболее важные элементы пальпации сустава и предоставить руководство, в котором указывается, какими должны быть «нормальные» диапазоны подвижности.

Кроме того, будут представлены некоторые новые, последовательные и логические подходы.

Однако любому студенту, серьезно изучающему пальпацию, следует искать и другие, более развернутые описания.

Осмотр, пальпация, активное и пассивное тестирование

Нарушение функции суставов может быть продемонстрировано тремя разными способами, каждый из которых образует часть всесторонней оценки скелетно-мышечной системы: наблюдения, пальпации и тестирования функции (которое само по себе делится на движения активные и пассивные).

Мы уже видели (главы 4 и 5), что существуют полезные последовательные паттерны скрининга для получения информации об укороченных мышцах (скрининг постуральных мышц) или изменений в этих мышцах (диагностика НМТ, метод Ниммо и т.д.). Митчелл, Моран и Прузо (Mitchell, Moran and Pruzo, 1979) предоставляют еще более полезное руководство для практикующих врачей, которые хотят найти не требующие длительного времени методы получения информации о том, где надо сконцентрировать внимание, или где требуется получение более подробных сведений.

Такой подход совершенно необходим, поскольку проверка абсолютно всех мышц и суставов при обычном осмотре на консультации явно невозможна.

Как говорит об этом Митчелл: «Наша цель… выявить регион или регионы тела, которые требуют оценки более тщательной и подробной».

Дальнейший процесс оценки содержит элементы методов, рекомендуемых Митчеллом, Мораном и Прузо, в которые, кроме того, включены идеи и многих других исследователей.

ПРИМЕЧАНИЯ

Каждый из сегментов, перечисленных ниже, можно рассматривать как отдельное упражнение. Это касается всех, развивающих и практикующих пальпацию и мастерство наблюдения и считающих их необходимыми для расширения собственных способностей оценивать механическую и функциональную целостность скелетно-мышечной системы.

По мере того, как растут опыт и уверенность в применении навыков, описываемых в каждом конкретном упражнении, эту последовательность можно комбинировать с другими. Таким образом будет формироваться процесс всеобъемлющей оценки.

Отметим, что здесь охвачены не все функции или суставы, поскольку данная книга не предназначена для того, чтобы давать подробную информацию по структурному и функциональному анализу. Ее цель – повышение мастерства, требуемого для этого.

Упражнение 8.1

Рекомендуемое время выполнения: 10-12 минут (в дальнейшем – уменьшение до 3-5)

Понаблюдайте пациента/партнера во время ходьбы как медленной, так и быстрой, большими шагами.

Оценивается:

• Нормальная и равная длина широких шагов.
• Правильный перенос веса с пятки на внешнюю часть стопы, плюсневые суставы и дальнейшее отталкивание с большого пальца.
• Разворот ног наружу или внутрь.
• Нормальное сгибание и разгибание бедер, коленей и голеностопных суставов.

Обратите особое внимание на наличие или отсутствие хорошо очерченной дуги в ноге, на которой находится вес тела, на середине шага.

Для нормальной походки должны быть характерны:

• Равномерное распределение веса на стопы.
• Таз находится в практически горизонтальном положении, нормальными являются небольшие покачивания (более выраженные у женщин).
• Колебания кривизны позвоночника, при наблюдении сзади, должны волнообразно идти из стороны в сторону, наибольший диапазон колебаний должен быть в средне-поясничной области.
• Пояснично-грудное сочленение постоянно должно находиться над крестцом (см. примечание относительно длинной/укороченной ноги далее в этой главе).
• Движения руками должны исходить от плеч и сопровождаться легкими движениями головы.
• Асимметричное положение рук.
• Фиксаторы верхнего плечевого пояса должны выглядеть расслабленными.

Оцениваются:

• Асимметричные паттерны, жесткость и любая тенденция спотыкаться или прихрамывать.
• Симметричные уровни расположения коленей и лодыжек.
• Морфологические варианты асимметрии – шрамы, кровоподтеки и др.

Льюит (1992) рекомендует прислушиваться к звукам, возникающим во время ходьбы. Он также указывает, что «некоторые ошибки становятся заметнее, если пациент закрывает глаза, идет на носках или на пятках. При необходимости это следует включать в осмотр».

Всегда просите пациента принять привычную рабочую позу/положение тела. Это тоже будет частью оценки.

Старайтесь прочесть любые сообщения, сказанные языком тела и указывающие на не разрешенные или выраженные в движении эмоциональные проблемы – подавленность/замкнутость, экстраверсию, «военную» манеру держаться, депрессивные или иные стереотипные положения тела.

Запишите полученные данные.

Упражнение 8.2

Рекомендуемое время выполнения: 10-12 минут (в дальнейшем – уменьшение до 3-5)

За положением тела наблюдают сзади, внимание уделяется:

• Уравновешенному положению головы (находятся ли мочки ушей на одинаковом уровне по высоте).
• Симметричному положению плеч и шеи.
• Уровню расположения лопаток.
• Любым изгибам позвоночника в боковом направлении
• Расстоянию от тела, до свободно свисающих по бокам рук
• Уровню расположения складок на поясе (симметрично ли расположены).
• Ягодичным складкам (находятся ли на одинаковом расстоянии от пола).
• Морфологическим изменениям.

При осмотре сбоку обратить внимание на:

• Насколько нормальными являются изгибы позвоночника в передне-заднем направлении.
• Положение головы относительно туловища.
• Опущение живота.
• Крыловидные лопатки.
• Угол стопы.
• Морфологические изменения

Запишите и нанесите на схему все данные

Упражнение 8.3

Рекомендуемое время выполнения: 10-12 минут (в дальнейшем – уменьшение до 3-5)

Проводится осмотр пациента/партнера спереди с регистрацией следующих показателей:

Симметрия или асимметрия:

• Стойки (расположения стоп).
• Высоты коленной чашечки.
• Межреберного угла.
• Ключиц.

Затем проводится оценка вида сбоку.

Расположены ли голова/центр тяжести над туловищем, впереди или позади него?

Далее пациента просят сделать наклон назад. Наклон должен быть примерно на 35^о с отчетливым прогибом в грудно-поясничном регионе или в пояснично-грудном сочленении (в случаях повышенной подвижности).

Нормой при сгибании вперед с прямыми коленями является примерно 60^о. Укорочение ишиокруральных мышц оказывает влияние на этот тест. В этом случае более точным методом оценки гибкости поясничной области будет наклон вперед в положении сидя.

Наклоны в сторону без каких-либо отклонений вперед или назад в норме выполняются примерно на 20^о в каждую сторону.

Здесь при оценке диапазона (при взгляде сзади) следует смотреть на отклонение подмышечной впадины в сторону, противоположную сгибанию, при подходе ее к концу диапазона подвижности наклона в сторону. Подмышечная впадина может отклоняться вплоть до точки за пределами бокового аспекта ягодиц в сторону наклона, или, что более нормально, располагаться точно над этой ягодицей. При ограничении точка будет располагаться над межягодичной линией.

Отметим, что на чрезмерную подвижность поясничного отдела позвоночника указывает, по Льюиту, гиперлордоз в положении стоя в расслабленном состоянии и чрезмерный поясничный кифоз, если пациент сидит расслабившись.

Запишите результаты.

Упражнение 8.4

Рекомендуемое время выполнения – 2-4 минуты.

Пациент/партнер стоит прямо, босиком, спиной к вам (ваши глаза должны находиться на уровне гребней подвздошной кости). Ноги слегка расставлены, щиколотки находятся точно под тазобедренными суставами (расстояние между стопами – 10-15 см.), пальцы ног смотря строго вперед. Наложите свои руки по бокам, ниже гребней подвздошной кости и подайте их в верхнесрединном направлении так, чтобы указательные пальцы оказались на гребне.

Если ваши пальцы находятся на одном уровне, то анатомических различий в длине ног нет. Если разница есть (и при этом отсутствует поворот подвздошной кости или сколиоз позвоночника), то можно предполагать наличие анатомических различий в длине ног (смотри также далее в этой главе подробный раздел, относящийся к различиям в длине ног).

Для того, чтобы выровнять длину ног и сделать положение симметричным, можно использовать тонкую книжку. Тогда можно выполнять дальнейшие тесты (ниже).