Мгновенные последствия повреждения тканей

На этой фазе происходит очистка раны и запускаются катаболические механизмы. Ее средняя продолжительность составляет 48 часов.

При разрушении тканей высвобождаются вазоактивные вещества и ферменты. Вазоактивные вещества вызывают расширение сосудов, в то же время повышая их проницаемость, экссудацию плазмы и поступление лейкоцитов (диапедез). Поврежденные ткани разрушаются под действием протеолитических ферментов.

В этот период в области раны образуются гистамин, серотонин и брадикинин – амины, повышающие проницаемость сосудов – вырабатываемые мастоцитами соединительной ткани. Отмечалась также выработка адреналина.

Эту фазу можно назвать фазой жидкой ткани или фазой гидратации (т.н. «фаза золя»), она способствует разжижению и уничтожению некротических остатков (разрушенных или нежизнеспособных клеток, кровяных сгустков), инородных тел и, главное, поступивших в рану микробов. С другой стороны, фаза жидкой ткани благоприятствует мобилизации фагоцитарных клеток, в частности, макрофагов.

ПОДГОТОВИТЕЛЬНАЯ ФАЗА

Эта и предыдущая фазы тесно связаны между собой. Подготовительная фаза наступает очень быстро после повреждения тканей.

Ранние процессы

Сформировавшийся кровяной сгусток и участки поврежденных тканей заселяются лейкоцитами. Из окружающей соединительной ткани и из крови поступают также лимфоциты и гистиоциты. Выполнив свою роль, лейкоциты быстро разрушаются, их остатки фагоцитируются макрофагами. Эта фаза длится около 48 часов и характеризуется наивысшей ферментативной активностью.

Все эти процессы являются первыми признаками тех изменений, которые предшествуют образованию грануляционной ткани.

Фаза ретикологистиоцитарной пролиферации

Она наступает через 48 часов после ранения.

Сосудистые реакции ослабляются, первичная фибриновая сеть укрепляется. По краям раны и в ее глубине лейкоциты заменяются ретикуло-гистиоцитарными клетками (гистиоцитами с функциями макрофагов, макрофагами с крупными ядрами, плазмоцитами и лимфоцитами больших размеров).

На основе периферических капилляров формируются новые капилляры, пронизывающие грануляционную ткань. В глубине и по краям раны появляются фибробласты, которые обеспечивают образование истинной ренегационной соединительной ткани.

Основное вещество грануляционной ткани богато мукополисахаридными кислотами, в частности, гиалуроновой кислотой и сульфатом хондроитина.

По периферии раны, на уровне эпидермиса формируется клеточный слой, который образует толстый валик вокруг поверхностного фибринового сгустка. Этот слой представляет собой скопление эпидермальных клеток с повышенной митотической активностью. Эта фаза продолжается вплоть до 5-го дня, но в действительности ее продолжительность зависит от размеров раны и степени развития воспалительных процессов. По окончании этой фазы все поврежденные участки тканей устранены, и рана покрыта слоем грануляционной ткани, богатой сосудами и имеющей высокий уровень мукополисахаридов. На этой фазе пораженная область переходит из фазы жидкой ткани (фазы «золя») к твердой фазе (фаза «геля»), формирование последней знаменует переход к производительной фазе.

ПРОИЗВОДИТЕЛЬНАЯ ФАЗА

Грануляционная ткань

В конце подготовительной фазы создаются все условия для размножения фибробластов по краям и в глубине раны.

Фибробласты поступают из соседней соединительной ткани, а также образуются в ходе дифференциации некоторых гистиоцитов. Одновременно с размножением клеток возрастает проницаемость сосудов. Образовавшийся толстый клеточный слой вытесняет поверхностную фибриновую зону, постепенно уничтожая ее.

По краям раны эпидермические валики постепенно растут под кровяным сгустком («коркой»), тем самым способствуя его исчезновению. Развитие эпителиального слоя происходит поверх уже сформировавшейся соединительной ткани.

Во время продуктивной фазы происходит образование плотной и упорядоченной соединительной ткани. От качества соединительной ткани будет зависеть прочность рубца, в частности, качество коллагена и высокий уровень гидроксипролина.

Рост эпидермиса

Завершающий рост эпидермиса происходит тем быстрее и легче, чем более упорядочена подлежащая соединительная ткань. На последней фазе происходит восстановление дермо-эпидермального стыка.

Эпителиализация может начинаться в двух направлениях: по краям раны, на уровне сосочковой дермы, или на месте остатков предшествующего эпителиального слоя, в тех случаях, когда рана не очень глубокая.

По краям раны:

Эпителиальные клетки размножаются по направлению к центру поражения со скоростью 0,5 мм/день (работы Rowes). Растущие клетки по краям раны имеют повышенную митотическую активность. Образующиеся в ходе этих клеточных делений кератиноциты мигрируют к поверхности с большей, чем обычно, скоростью. На участках рубцевания даже после полного завершения эпителиализации отмечается повышение митотической активности клеток росткового слоя, это повышение может сохраняться еще несколько дней.

На месте остатков предыдущего эпителиального слоя:

Эпителиальные остатки, содержащие клетки росткового слоя, являются центрами активного размножения, способствующего восстановлению эпидермального слоя. На основе таких клеточных островков происходит центробежный рост, в таких случаях обычно говорят о «зонтичной» эпителиализации.

Если эпителиализация происходит по обоим направлениям, то они, дополняя друг друга, способствуют заполнению иногда очень значительных раневых поверхностей.