Неалкогольный (соматогенный) делирий
Делирий, развивающийся вторично по отношению к острому соматическому заболеванию или обострению хронического соматического заболевания
- Делирий – один из вариантов универсального (неспецифического) ответа мозга на действие различных повреждающих факторов.
- Соматическое заболевание, приводящее к делирию, обычно бывает тяжелым или среднетяжелым.
- Соматогенному делирию не предшествует алкоголизация, употребление наркотиков или абстинентный синдром.
- Чаще возникает у пожилых больных и пациентов с исходным органическим поражением головного мозга (сосудистого, травматического, воспалительного, токсического генеза и др.).
- Развивается более чем у четверти пациентов, госпитализированных в реанимационные отделения и отделения интенсивной терапии по различным причинам.
- Часто развивается в послеоперационном периоде после полостных операций, особенно у пожилых и соматически ослабленных больных.
- Соматогенный делирий обычно бывает связан с интоксикацией, высокой лихорадкой, ухудшением показателей системной гемодинамики, дыхательной недостаточностью и др.
- Развитие делирия указывает на неблагоприятное течение соматического заболевания и высокий риск неблагоприятного исхода (переход в оглушение, сопор и кому).
- Значительную роль в развитии делирия может сыграть неосторожное применение многих лекарственных препаратов, особенно препаратов с холинолитическими свойствами (димедрол, атропин, платифиллин, тиоридазин, аминазин и др.). Нередко причиной соматогенного делирия является неоправданная полипрагмазия.
При отсутствии лечения соматогенный делирий может приобрести черты профессионального или мусситирующего делирия с дальнейшим переходом в аменцию или синдромы выключения сознания.
В отличие от алкогольного делирия для соматогенного характерно:
- Относительная бедность галлюцинаторных расстройств
- Отсутствие четкой стадийности развития (по Либермайстеру)
- Часто делирий носит фрагментарный или ундулирующий характер (делириозные эпизоды)
- Доминирует дезориентировка и растерянность больного (т.н. «спутанность»)
- Психомоторное возбуждение обычно выражено нерезко
Развитие соматогенного делирия всегда указывает на ухудшение (утяжеление) состояния больного и неблагоприятное течение основного заболевания, поэтому требует неотложной помощи.
Принципы лечения:
1)Перевод пациента в отделение интенсивной терапии (реанимации) при наличии возможности или лечение в палате с постоянным наблюдением – лечение соматогенного делирия проводится только в соматическом стационаре или ПСО, перевод в психиатрический стационар противопоказан.
2)Тщательное обследование для выявления нераспознанных сопутствующих состояний, которые могли привести к нарастающему ухудшению состояния и развитию делирия. Обследование проводится параллельно с лечебными мероприятиями. Лечение должно быть начато незамедлительно.
3) Тщательная динамическая оценка состояния больного (включая контроль основных физиологических функций и ключевых лабораторных показателей).
4)Интенсивная терапия основного заболевания (включая поддержание гемодинамики, контроль газового состава крови, коррекция кислотно-щелочного состояния и электролитов крови, адекватная инфузионная терапия и др.).
5)Дезинтоксикационная терапия по показаниям, включая методы экстракорпоральной детоксикации при необходимости.
6)Применение витаминов, антигипоксантов, ноотропов и нейропротекторов (витамины гр. «В» (в первую очередь тиамин), пирацетам, мафусол, глиатилин, милдронат и др.).
7) При необходимости (купирование психомоторного возбуждения, коррекция диссомнических расстройств) – применение транквилизаторов в\м в небольших дозах (S.Diazepami 0.5% - 2.0 или S.Phenazepami 0.1% - 1.0-2.0). В случае необходимости возможно повторное введение транквилизаторов в тех же дозах до достижения необходимого эффекта, но не ранее чем через час после первого введения. При возможности предпочтительно применение оксибутирата натрия, обладающего антигипоксическими свойствами и непродолжительным эффектом, что позволяет лучше отслеживать состояние больного и снижает вероятность избыточной дозировки. Оксибутират натрия применяется в\в струйно дробно или в виде медленной в\в инфузии на физиологическом растворе (в условиях реанимационного отделения).
Из нейролептических препаратов возможно применение тиаприда (таблетки и раствор в\м) – 100-400 мг на ночь.
НЕДОПУСТИМО:
- Применять высокие разовые дозы транквилизаторов, так как это может привести к затяжному выключению сознания, что, в свою очередь, затрудняет оценку состояния больного, увеличивает риск осложнений (нарушения дыхания, аспирация, развитие пневмонии и тромбоэмболических осложнений) и значительно замедляет восстановление функций ЦНС.
- Подменять интенсивную терапию основного заболевания медикаментозной седацией и фиксацией больного.
- Применять нейролептики (исключение – тиаприд в малых дозах), т.к. в большинстве случаев их использование сопряжено с высоким риском осложнений и ухудшает прогноз.
Аменция
- Обычно развивается при затяжном течении тяжелых соматических заболеваний
- Иногда сменяет соматогенный делирий при отсутствии положительной динамики основного заболевания
- Часто развивается при сепсисе, панкреатитах, ожоговой болезни, при гнойных осложнениях после тяжелых полостных операций, при кахексии у онкологических больных, в терминальных стадиях тяжелых хронических заболеваний
- Отражает выраженное истощение и длительную интоксикацию
- Свидетельствует о крайне неблагоприятном течении заболевания
- При отсутствии адекватного лечения основного заболевания заканчивается смертью больного
Лечение проводится только в условиях отделения реанимации (интенсивной терапии):
1) Интенсивная терапия основного заболевания с применением всех имеющихся в арсенале врача методов
2)Поиск причин нарастающего ухудшения состояния и неэффективности проводимой терапии (нераспознанные сопутствующие заболевания и осложнения)