Обезболивание при операциях на шее

Операции на шее чаще всего предпринимают по поводу: 1) нагнои-тельных процессов — вскрытие флегмон, абсцессов, медиастинитов (коллярная медиастинотомия); 2) метастазов опухолей ЛОР-органов в шейные лимфатические узлы — операции Крайля, ранние лимфо-нодулэктомии и т. п.; 3) кист шеи — удаление срединной и боковой кисты шеи; 4) ранения шеи — первичная хирургическая обработка.

Все указанные хирургические вмешательства желательно выпол­нять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Уда­ление срединной или боковой кисты шеи, а также вскрытие флег­мон и абсцессов, обработку ран можно производить при комбиниро­ванном обезболивании или под масочным наркозом. Выбор этих методов обезболивания обусловлен чрезвычайно обильной иннерва­цией и васкуляризацией, а также очень сложной топографической анатомией шеи, близостью дыхательных путей.

К одному из наиболее сложных вмешательств на шее относится операция Крайля. С анестезиологической точки зрения, ее особен­ности заключаются в высокой травматичности, в необходимости про­изводить манипуляции на нервных стволах, в частности на блужда­ющем нерве, а также перевязывать и иссекать внутреннюю яремную вену. Перевязка внутренней яремной вены, даже с одной стороны, нарушает отток крови от головного мозга, вызывает отек мягких тканей лица, что может замедлить пробуждение после наркоза.

При ранениях шеи, особенно нанесенных умышленно, могут быть повреждены крупные артериальные и венозные стволы, гортань и трахея, часто наблюдаются массивная кровопотеря и геморрагиче­ский шок. При полном пересечении трахеи интубационную трубку можно ввести в рану. Если вскрытие гортани или трахеи неполное, лучше произвести оротрахеальную интубацию так, чтобы манжета интубационной трубки прошла глубже уровня раны. В этом случае восстановление целости гортани и трахеи, а также наложение тра-хеостомы производят в условиях налаженного внешнего дыхания.

Иногда пострадавшего доставляют с ранящим предметом, напри­мер ножом, не извлеченным из раны. В этом случае не следует пы­таться производить оротрахеальную интубацию: даже небольшое смещение головы и шеи может привести к дополнительному повреж­дению острым предметом окружающих сосудов, нервов и т. д. Необ­ходимо произвести срочную трахеотомию под местной анестезией и интубацию трахеи через трахеостому.

Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух

Полипотомия может быть выполнена под местной анестезией, кото­рую следует дополнить премедикацией седативными препаратами. Подслизистую резекцию носовой перегородки обычно производят под

Атлас оперативной оториноларингологии

Глава I

Общееобезболивание в оториноларингологии

местной анестезией в «чистом виде», хотя каждому оперирующему оториноларингологу известно, что операция довольно длительная, кропотливая, утомительная для больного и врача, причем эффект местной анестезии нередко явно недостаточный. Для операций по­добного рода наиболее удачным является комбинированное обезбо­ливание. Операции по поводу атрезии хоан отличаются сложностью л травматичностыо, поэтому их необходимо производить под эндо-трахеалытым наркозом с миорелаксантами и интубацией трахеи.

Одним из наиболее распространенных вмешательств в ЛОР-хирур-гии является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. По­скольку эта операция связана с трепанацией костей лицевого чере­па, то ее следует производить в условиях, как минимум, комбиниро­ванного обезболивания, хотя и в этом случае вскрытие ячеек решет­чатого лабиринта и другие манипуляции в этой зоне бывают весьма болезненными. В связи с этим, если возможно, операцию следует выполнять под эндотрахеальным наркозом. При операциях подобно­го рода перспективным может оказаться наркоз кетамином (кетала-ром). Этот своеобразный препарат, который вводят внутривенно или внутримышечно, обеспечивает очень хорошее обезболивание при со­храненном спонтанном дыхании без угнетения гортанных и глоточ­ных рефлексов, что очень важно для профилактики аспирации крови, затекающей в глотку. Указанные свойства отличают кетамин от всех других известных препаратов, используемых для наркоза.

При фроптотомии местная анестезия дает неудовлетворительные результаты, которые обычно не удается улучшить назначением аналь-гетических и седативных средств. Методом выбора при фронтотомии является эндотрахеалытый наркоз. Возможно, что и в данном случае наркоз кетамином может оказаться перспективным. Комбинирован­ное обезболивание, не говоря уже о местной анестезии, можно рас­сматривать лишь как исключительную, вынужденную меру.

Операции по поводу опухолей носа, придаточных пазух и верхней челюсти очень травматичны и обширны. Для профилактики крово­течения некоторые из них выполняют, предварительно перевязав на­ружную сонную артерию на соответствующей стороне. Единствен­ным приемлемым способом обезболивания при этих вмешательствах является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксаи-тами и ИВЛ через оротрахеально введенную трубку. Общей особен­ностью указанных заболеваний является нарушение или полное от­сутствие носового дыхания, в связи с чем необходимо использовать орофарингеальный воздуховод при проведении вводного наркоза и наркоза кетамином со спонтанным дыханием.