Пухлини шлунка. Оперований шлунок

Ракшлунка - одна з найпоширеніших локалізацій захворювання, на яке частіше хворіють чоловіки віком 40-60 років.

Існує чимало патологоанатомічних і клінічних класифікацій. В основу більшос­ті з них покладено класифікацію Бормана (1926) і Конечного (1928), в якій дослідни­ки виділяють 4 форми раку шлунка:

1. Поліпоїдпу - новоутворення округлої форми, на широкій основі, різко відокремлене від прилеглої тканини.

2. Чашоподібну (блюдцевидну) - у формі блюдечка з інфільтрацією тканин навколо до 2 см.

3. Виразково-інфільтративну, яка проростає всю стінку шлунка і характеризується обриванням складок слизової оболонки на межі з раковою пухлиною, ранньою появою виразок, конвергенцією складок слизової оболонки до них (цей вид пухлин зустрічається найчастіше).

4. Дифузну (скір), що, як правило, локалізується у вихідному відділі, проростаючи і поширюючись на весь шлунок та призводячи до звуження просвіту; контури пухлини нечіткі.

У практичній роботі найчастіше виділя­ють ендофітну, екзофітну та змішану фор­ми раку шлунка.

Ендофітні раки можуть бути у вигляді виразково-інфільтративної та дифузної форми без вкриття виразками; виразково-інфільтративні найчастіше локалізуються у препілоричному відділі та ділянці малої кри-вини шлунка, дифузні - у вихідному відді-лі, можуть вражати весь шлунок.

Змішані мають ознаки форм, означених вище. За локалізацією розрізняють: рак верхнього відділу (кардії, субкардії, склепіння), тіла та вихідного відділу шлунка.

Клінічні ознаки поліморфні й залежать від локалізації, виду пухлини, попереднього стану організму. Найчастіше хворим дошкуляє тупий ниючий біль, нудота, блювання. Найважче клінічно та рентгенологічно діагностувати рак верхнього відділу шлун­ка, особливо у ранньому періоді. Клінічні прояви хвороби виражені слабко.

Рентгенологічно при екзофітній формі пухлини виявляється деформація газового міхура шлунка, додаткова тінь на його фоні, "симптом обтікання" - контрастування поверхні пухлини, "симптом розбризкування", зумовлений проходженням барієвої суміші через звужену кардію. Зона розпаду пухлини проявляється ознаками вкриван­ня виразками. Щоб виявити розпад екзофітної форми пухлини, дослідження треба проводити в горизонтальному положенні хворого при тугому наповненні склепіння. Це дає можливість бачити крайовий дефект наповнення, нерівномірну зубчастість контуру, переривчастість. Найчастіше пухлина верхнього відділу шлунка вражає його кардіальний відділ та часто переходить на черевну частину стравоходу.

При ендофітній формі росту пухлини кардіальної та субкардіальної ділянок від­мічається деформація, зменшення розмірів газового міхура, значно рідше - додат­кова тінь на його фоні та нерівність контурів. Якщо ендофітна пухлина переходить на стравохід, з'являється звуження просвіту, порушується прохідність; склепіння збільшується, відстань між ним і куполом діафрагми сягає 5-7 см (в нормі 1-3 см). Поширення пухлини на шлунок призводить до збільшення кута Гіса, перебудови рельєфу слизової оболонки; інфільтрація стравоходу характеризується його зіянням та нерівністю контурів. Значно більше інформації про наявність пухлини у верхньо­му відділі шлунка, точну локалізацію, характер росту і проростання в сусідні органи можна отримати, застосовуючи КТ чи парієтографію.

Рак тіла шлунка зустрічається частіше, ніж рак верхнього відділу.

Хворі скаржаться на постійний біль під грудьми, нудоту, блювання. У клінічній кар­тині відмічається ахлоргідрія, анемія, приско­рення ШОЕ до 60 мм/год.

Рентгенологічні ознаки залежать від локалізації та виду пухлини. На ранніх стаді­ях екзофітної форми раку відмічається ділян­ка перебудови рельєфу слизової оболонки. В міру росту пухлини та виступу її у про­світ шлунка з'являється дефект наповнення з нерівними контурами, при роз­міщенні якого на малій кривині (найбільш типова локалізація) обриси втрачають свою правильну дугоподібну форму, з'являється нерівність, ступінчастість, зубчастість. При розміщенні пухлини в ділянці великої кривини шлунка її контур характеризується стабільними глибо­кими втягненнями і випинаннями, ригідністю стінки, деформацією та зменшенням просвіту шлунка.

Ендофітна форма раку тіла шлунка на початкових стадіях характеризується відсутністю перистальтики, слабко вираженою ригідністю стінки, яка згодом стає виразнішою, згладженим рельєфом слизової оболон­ки. Іноді пухлина поширюється циркулярно, призво-дячи до зменшення просвіту органа.

Рентгенологічне дослідження, крім виявлення раку тіла шлунка, дозволяє отримати уявлення про поширеність пухлини на прилеглі органи. Так, зміщення задньої стінки, скорочення малої кривини характеризують поширення раку на тіло підшлунко­вої залози; вихід контрастної речовини через стінку малої кривини — на малий сальник; з боку великої кривини - на товсту кишку.

Ендофітний ріст пухлини може поширюватися на весь шлунок. На початкових стадіях діагноз утрудне­ний, тому що шлунок зменшується, а його форма і положення незмінні. Пізніше виявляється порушен­ня рельєфу слизової оболонки. Кожен відділ шлунка набуває ознак, які характеризують ендофітний ріст пухлини. При тотальному ураженні процес перехо­дить на сусідні органи і тканини.

На рак вихідного відділу шлунка припадає до 60 % випадків. Хворому дошкуляє біль в епігастрії, не пов'язаний з прийманням їжі, нудота, блювання, відрижка, відсутність апетиту, схуднення.

Екзофітній формі пухлини притаманні типові ознаки. При розташуванні на одній з кривин — від­сутність перистальтики, обривання складок слизової оболонки, дефект наповнення з нерівними контура­ми, скорочення малої кривини. Іноді вияв­ляється характерний симптом вкриття виразками.

Пухлині, що виникла на одній зі стінок вихідно­го відділу, властива перебудова рельєфу, обривання складок на рівні ураження, наявність новоутворення з нерівними контурами, симптоми, характерні для утво­рення виразок із переривчастими краями, котрі найкра­ще виявляються при проведенні дозованої компресії.

З метою уточнення ступеня ураження сусідніх органів проводять КТ, парієтографію і ангіографію.

Отже, розвиток ракової пухлини в стра-воході і шлунку характеризується такими ознаками:

1) виникнення ригідної ділянки з випрямленими складками слизової оболонки;

2) атиповий рельєф;

3) обривання складок слизової оболонки на певній ділянці;

4) вирівнювання контуру органа з відсутністю перистальтики на цій ділянці;

5) дефект наповнення;

6) звуження просвіту;

7) деформація органа.

Оперований шлунок.У таких ситуаціях рентгенологічне дослідження виконують для визначення виду операції, стану шлунка, його функції та можливих ускладнень. Най­частіше вдаються до накладання гастроенте-роанастомозу, різних модифікацій резекції (Більрот-І, Більрот-ІІ) (рис. 139).

Якщо накладено гастроентероанастомоз, евакуація має проходити або через нього, або через анастомоз і пілорус, але, внаслідок запальної інфільтрації або розвитку спо­лучної тканини у місці сполучення, пору­шується. Вміст шлунка направляється через пілорус, дванадцятипалу кишку та відрізок тонкої кишки, а потім (через сполучення) повертається до шлунка - виникає хибне коло. Існують і інші різновиди такого кола.

Шлунок і привідний відрізок тонкої киш­ки рентгенологічно розширені, містять бага­то слизу, рідини.

Найпоширенішим видом резекції є спосіб Більрот-ІІ та його різні модифікації (Поліа-Райхеля, Фінстєрера та інші) (рис. 139, в, г). Частими ускладненнями є синдром привідної петлі та порушення прохідності анастомозу.

При синдромі привідної петлі або пере­гині відвідної петлі сповільнення евакуації

внаслідок порушення іннервації призводить до того, що контрастна речовина, надхо-дячи в привідну петлю, затримується тут навіть до 2 діб, розширюючи її та знижую­чи тонус; кукса і газовий міхур шлунка різко збільшені. Можливе й порушення про- хідності анастомозу: затримка контрастної речовини або відсутність надходження її до дистальних відділів травного каналу, і, як результат — розширення кукси шлунка, його гіпотонія, поява шару рідини над контрастною речовиною.

Відмічається також зяяння анастомозу внаслідок значних функціональних пору­шень кишково-анастомотичної зони.

3. Рекомендована література.

Основна:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. – М.: «Медицина», 1993. – 555с.

2. Рентгенодіагностика за ред. Мілька В.І.-“Нова книга “, 2005.-342с.

3. Милько В. Й., Лазарь А.Ф., Н.И.Назимок. Медицинская радиология.-Киев,-"Вища школа".1980.-279 с.

4. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б Медицинская рентгенолгия, программированный курс. М.:Медицина.-1974.-179с.

5. Кравчук С.Ю.,Лазар А.П.Основи променевої діагностики.-Чернівці.-2006.-255с.

Додаткова:

1. Променева діагностика за ред. Г.Ю.Коваль. – К.: „Орбіс”, 1998. Т.1 – 527 с.

2. Дуглас С. Кац, Кейвин Р. Мас, Стюарт А. Гроскин. Секреты рентгенологии. – 2003. – 703 с.

3. Шотемор Ш. Ш. Путеводитель по рентгенологическим изображениям. – Москва, 2001. – 396 с.

4. Орієнтовна карта роботи студента з літературою:

Запитання	Вказівки	Відповіді
Методи променевого дослідження шлунка.	Вивчити методи променевого дослідження.	.
Показання і протипоказання для променевого дослідження шлунка.	Вивчити показання і протипоказання до дослідження шлунка.
Характеристика нормального рентгенівського зображення шлунка.	Вивчити ознаки нормального стану шлунка на рентгенограмах.
Рентгенівські ознаки деяких захворювань шлунка.	Вивчити рентгенівські ознаки деяких захворювань шлунка.

1.5. Матеріали для самоконтролю.

А.Питання для самоконтролю:

1. Перерахуйте променеві методи дослідження шлунка.

2. Що таке штучне контрастування шлунка?

3. При яких захворюваннях вивчається стан рельєфа шлунка?

4. Перерахуйте показання та протипоказання до рентгенологічного обстеження шлунка.

5. У чому суть підготовки до рентгенологічного обстеження шлунка?

6. Перерахуйте аномалії шлунка.

7. Перерахуйте форми раку шлунка, які виявляються за допомогою рентгенографії.

8. Перерахуйте прямі рентгенівські ознаки раку шлунка.

9. Перерахуйте посередні рентгенівські ознаки раку шлунка, які виявляються за допомогою рентгенографії.

10. Що таке пневмоперитонеум?

11. Перерахуйте рентгенівські ознаки, які зустрічаються при виразково-інфільтративному раку шлунка.

12. Перерахуйте рентгенівські ознаки, які зустрічаються при поліпоїдному раку шлунка.

13. Перерахуйте рентгенівські ознаки, які зустрічаються при дифузному раку (скір) шлунка.

14. Перерахуйте рентгенівські ознаки, які зустрічаються при чашкоподібному (блюдцевидному) раку шлунка.

15. Перерахуйте рентгенівські ознаки, які зустрічаються при хронічному гастриту.

16. Перерахуйте рентгенівські ознаки, які зустрічаються при хворобі Менетріє.

17. Перерахуйте рентгенівські ознаки, які зустрічаються при виразковій хворобі шлунка.

18. Перерахуйте рентгенівські ознаки, які зустрічаються при ускладненнях виразкової хвороби.

19. Перерахуйте рентгенівські ознаки, які зустрічаються при актиномікозі шлунка.

Б.Тести для самоконтролю. I. Рівень

1. Яка з перерахованих ознак спостерігається при гастриті?

1. Зміна характеру слизової.

2. Зміна характеру контурів.

3. Зміни рухливості.

4. Локальний спазм.

5. Підсилена перистальтика.

2. Що в першу чергу вивчається при пошуках ознак гастриту?

1. Характер мікрорельєфу слизової.

2. Характер макрорельєфу слизової.

3. Характер секреції.

4. Характер перистальтики.

5. Характер евакуаторної функції

3. Що таке ареоли шлунку?

1. Діаметри вивідних протоків шлункових залоз.

2. Макроскладки.

3. Накопичення слизу в шлунку.

4. Періодичні спазми шлунка.

5. Набряк слизової оболонки шлунка

4. Яка форма ареол в нормі?

1. Неправильна.

2. Кругла.

3. Овальна.

4. Ромбоподібна.

5. Амебоподібна.

5. Який розмір ареол шлунку в нормі?

1. 2 мм.

2. 3,5 мм.

3. 10 мм.

4. 5 мм

5. 7 мм

6. Який розмір ареол при поверхневому гастриті?

1. 2 мм.

2. З мм.

3. 5 мм.

4. 7 мм.

5. 10 мм.

7. Який розмір ареол при глибокому гастриті?

1. 2мм.

2. 3-4 мм.

3. 5-6 мм.

4. 7 мм.

5. 10 мм.

8. Який розмір ареол при атрофічному гастриті?

1. 2 мм.

2. 3-4 мм.

3. 5 мм.

4. 7 мм.

5. 10 мм.

9. Яка форма ареол при атрофічному гастриті?

1. Неправильна.

2. Кругла.

3. Овальна.

4. трикутна.

5. ромбовидна.

10. Яка ознака з'являється додатково при ригідному антральному гастриті?

1. Звуження діаметру антрального відділу шлунку.

2. Розширення діаметру антрального відділу шлунку.

3. Поглиблення перистальтики в антральному відділ шлунку.

4. Тотальні спазми шлунка.

5. нерівномірність перистальтики антральному відділ шлунку.

Виразкова хвороба

1. Яка додаткова ознака з'являється при гастриті і виразковій хворобі?

1. Дефект наповнення.

2. Комірка.

3. Відсутність перестальтики.

2. Яка додаткова ознака з'являється при поліпозному гастриті?

1. Комірка.

2. Дефект наповнення.

3. Збудження перестальтики.

4. Перистальтика відсутня.

5. Зменшення перистальтики.

3. Яка додаткова ознака з'являється при ерозивному гастриті?

1. Дрібні комірки на рельєфі.

2. Зміна тонусу.

3. Зміна характеру евакуації.

4. Одна комірка.

5. Локальний спазм.

4. Як змінюється тонус шлунку при гастриті зі збільшенням секреції?

1. Не змінюється.

2. Знижується.

3. Підвищується.

4. Локальний спазм.

5. Тотальний спазм .

5. Яка з функціональних ознак найбільш характерна для гастриту?

1. Відсутність секреції натщесерце.

2. Наявність рідини натщесерце.

3. Збільшення кількості рідини під час дослідження.

4. Зменшення рідини натщесерце.

5. Всі перераховані.

6. Як змінюється макроскладки при гастриті?

1. Потовщуються.

2. Не змінюються.

3. Надриваються.

4. Потоншуються.

5. Їх кількість зменшується.

7. Як змінюються макроскладки при гастриті при зниженні тонусу шлунку?

1. Стоншуються.

2. Не змінюються.

3. Перериваються.

4. Потовщуються.

5. Їх кількість зменшується.

8. Яку ознаку виразкової хвороби ви знаєте?

1. Дефект наповнення.

2. Комірка.

3. Надрив складок.

4. Конвергенція складок.

5. Потовщення складок.

9. Яка ознака зустрічається завжди разом з виразковою коміркою?

1. Зміна тонусу.

2. Симптом виразкового валу.

3. Зміна перестальтики.

4. Потовщення складок.

5. Потоншення складок.

10. Що таке виразкова комірка?

1. Додаткове скупчення суміші барію, що виходить за контур шлунку.

2. Незаповнення частини порожнини органу.

3. Закид суміші барію із шлунку в стравохід.