Высокий центральный доступ по English и соавт., 1969[4]: основная методика

Категория больных.Взрослые. Методика редко применяется
у детей, поскольку у них трудно нащупать вену.

Преимущества и недостатки.Для основной методики необхо-
дима релаксация мышц, поэтому ее предпочтительно выполнять
во время наркоза. Необходимо пропальпировать сонную арте-
рию и внутреннюю яремную вену. Если пальпировать вену не
удавалось, авторы пользовались запасной методикой (см. ниже).
Некоторым больным вводили 2 катетера: один по основной,
другой по запасной методике.

Предпочтительная сторона.Правая.

Положение больного(рис. 6.12. а). Головной конец стола
опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи
небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противопо-
ложную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль ту-
ловища.

Положение оперирующего(рис. 6.12, а). Стоя за головой
больного.

Инструменты, указанные в авторском описании.Катетер
длиной 200 мм для введения через иглу № 14. Для обеспечения
возможности наблюдения за попаданием крови в катетер реко-

мендуется использовать катетеры без стилета.

Рекомендации по подбору инструментов.Взрослые. Игла
или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм
(для некоторых случаев — 70 мм). Минимальная длина катете-
ра 70 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная дли-
на 130 мм.

Анатомические ориентиры./Внутренняя яремная вена, сонная
артерия и грудиноключично-сосцевидная мышца.

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации.Необходимо убедиться в
полноте мышечной релаксации. Во время канюляции поддер-
живают положительное внутригрудное давление, чтобы расши-
рить вену.

Место пункции(рис. 6.12, б). Ближе к голове и медиальнее
места, где вена лучше всего пальпируется.

Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью тонкой иглы (№21).Вену находят с помощью тонкой
иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. За-
тем тонкую иглу извлекают и выполняют пункцию большой иг-
лой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раство-
ром хлорида натрия.

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 6.12, в, г, д). Сначала пальцами левой руки нащупывают

сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Острие иглы по-
мещают в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой рас-

Рис. 6.12. Высокий центральный до- ступ по English и соавт., 1969 [4]. Основная методика

полагались в каудальном направлении (А). Шприц разворачи-
вают, чтобы игла была направлена немного кнаружи (из поло-
жения А в положение Б). Шприц приподнимают над поверхно-
стью кожи на 30—40° (из положения Б в положение В). Если
внутренняя яремная вена прощупывается латеральнее внутрен-
него края грудиноключично-сосцевидной мышцы, то игла мо-
жет пройти через мышечный слой. Во время введения иглы в
шприце создают небольшое разрежение. Обычно при протыка-
нии шейной фасции и попадании в вену отмечается ощущение
«податливости». После введения иглы шприц отсоединяют и
вводят центральный венозный катетер. Иглу извлекают и кате-
тер надежно фиксируют.

Частота успешных катетеризации. Здесь представлены ре-
зультаты катетеризации при использовании основной и запас-
ной методик. Было выполнено 500 катетеризации внутренней
яремной вены больным различного возраста всеми врачами от-
деления анестезиологии. Неудачными были 26 попыток (5,2%);
9,4% неудачных попыток было у 85 пациентов в возрасте от О
до 15 лет и 4,3% —у 18 больных старше 15 лет. По мере на-
копления опыта частота неудач уменьшалась. В 12 случаях пос-
ле пункции вены катетер ввести в нее не удалось.

Осложнения. В 3 случаях была пунктирована артерия
(0,6%). В 1 случае возник пневмоторакс (0,2%). Случаев тром-
боза внутренней яремной вены не было. У одного пациента вену
пунктировали 4 раза, и это не привело к ее повреждению. Про-
должительность пребывания катетера в вене в среднем соста-
вила 48 ч.

Низкий центральный доступ по English
и соавт., 1969 [4]: запасная методика

Категория больных. Взрослые и дети.

Преимущества и недостатки. При этой методике не требует-
ся мышечной релаксации и пальпации вены, она может приме-
няться под местной анестезией, у больных в сознании, а также
во время неотложных ситуаций, например, остановки сердца.
Методику используют, если попытка катетеризации с помощью
основной методики была неудачной или не удалось пальпиро-
вать внутреннюю яремную вену, обычно у детей.

Предпочтительная сторона. Правая.

Положение больного (рис. 6.13, а). Головной конец стола
опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи
небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противопо-
ложную месту пункции Руки больного вытянуты вдоль туло-
вища.

Положение оперирующего (см. рис. 6.13, а). Стоя за головой
больного.

Инструменты, указанные в авторском описании. Катетер дли-
ной 20 мм (без стилета) для введения через иглу, для взрос-

Рис 613. Низкий центральный до- ступ по English и соавт, 1969 [4]. Запасная методика.

лых и большинства детей используют иглу № 14, у маленьких
детей и новорожденных — иглу № 17.

Рекомендации по подбору инструментов.Новорожден-
ные. Игла или расширитель вены №18 или 20, минимальная
длина 20 мм. Минимальная длина катетера 80 мм. У детей по-
старше может потребоваться инструментарий большего размера.

Анатомические ориентиры.Ключица и ключичная и грудин-
ная головки грудиноключично-сосцевидной мышцы

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации.Для уменьшения опас-
ности пневмоторакса следует избегать избыточного раздувания
легких

Место пункции(рис. 6.13, б). У вершины треугольника, об-
разованного грудинкой и ключичной головками грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы и ключицей.

Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью тонкой иглы (№21).Вену находят с помощью тонкой
иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. За-
тем тонкую иглу извлекают и пункцию выполняют большой иг-
лой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором
хлорида натрия.

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 6.13. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на
коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном нап-
равлении (А). Шприц с иглой разворачивают кнаружи (из по-
ложения А в положение Б). Шприц приподнимают над поверх-
ностью кожи на 30—40°. Иглу вводят по направлению к внут-
ренней границе переднего конца I ребра, расположенного поза-
ди ключицы. После попадания в вену в нее вводят катетер.

Частота успешных катетеризации.См. описание основной
методики.

Осложнения.См. описание основной методики.

Высокий центральный доступ
по Prince и соавт., 1976 [15]

Категория больных.Взрослые и дети.

Преимущества и недостатки.Методику выполняют под нар-
козом. У детей в возрасте до 2 лет пункцию внутренней ярем-
ной вены выполнить сложнее, поскольку анатомические ориен-
тиры менее выражены, кроме того, нередко возникают труднос-
ти во время введения в вену катетера. Авторы считают, что у
маленьких детей предпочтительнее выполнять пункцию внут-
ренней яремной вены, чем подключичной. Методика напоминает
предложенную Daily и соавт. [13], которые настоятельно реко-
мендуют перед катетеризацией находить вену с помощью тон-
кой иглы.

Предпочтительная сторона.Правая.

Рис. 6.14. Высокий центральный до- ступ по Prince, Sullivan и Bucket, 1976 [15].

Положение больного(рис. 6.14, а). Головной конец стола
опущен на 15—20°. Шею больного разгибают, подложив под
плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, проти-
воположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль ту-
ловища.

Положение оперирующего(см. рис. 6.14, а). Стоя за голо-
вой больного.

Инструменты, указанные в авторском описании.Набор для
введения катетера через иглу.

Рекомендации по подбору инструментов.Новорожден-
ные. Игла или расширитель вены №20 или 18. Минимальная
длина катетера 80 мм. У детей постарше могут потребоваться
инструменты большего размера.

Анатомические ориентиры.Грудинная и ключичная головки
грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключица.

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях.

Предосторожности и рекомендации.Для уменьшения опас-
ности пневмоторакса следует избегать значительного раздува-
ния легких. Нельзя травмировать структуры, расположенные в
предпозвоночной области, так как это может привести к син-
дрому Горнера.

Место пункции(рис. 6 14, б). В вершине треугольника, обра-
зованного грудинкой и ключичной головками грудиноключично-
сосцевидной мышцы и ключицей.

Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью тонкой иглы (№21).Вену находят с помощью тонкой
иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. За-
тем тонкую иглу извлекают и выполняют пункцию большой иг-
лой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором
хлорида натрия.

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 6.14. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на
коже, направляя шприц с иглой каудально (А). Шприц с иглой
разворачивают, чтобы игла была направлена к ипсилатерально-
му соску (из положения А в положение Б). Шприц приподни-
мают над поверхностью тела на 45° (из положения Б в положе-
ние В). Затем вводят иглу, создавая в шприце небольшое раз-
режение. Снижение сопротивления введению иглы на глубине
1—2 см обычно свидетельствует о попадании в вену. Шприц
отсоединяют и вводят центральный венозный катетер. Затем из-
влекают иглу и катетер надежно фиксируют к коже нейлоновой
нитью 4-0. Для определения положения конца катетера делают
рентгенограмму.

Частота успешных катетеризации.Методику выполняли
опытные специалисты, хорошо владеющие техникой канюляции
внутренней яремной вены у взрослых. Если не удавалось кате-
теризировать правую внутреннюю яремную вену, попытку пред-
принимали слева. Если и это не удавалось, выполняли катете-
ризацию наружной яремной вены. Методику применяли у 52 па-

Рис. 6.15. Низкий центральный до- ступ по Hall и Geefhuysen, 1977 [6]. Основная методика.

циентов в возрасте 6 нед—14 лет. Катетеризацию правой или
левой яремной вен удалось выполнить у 40 больных (77%): у
31 пациента справа и у 9 — слева. У детей в возрасте 6 нед —
2 лет удачными были 68% попыток, а у 33 пациентов в возрас-
те 2—14 лет—82%. Более успешной была катетеризация у де-
тей с массой тела, превышающей 10 кг, и центральным веноз-
ным давлением выше 10 см вод. ст., хотя различия статистичес-
ки недостоверны. После 9 из 12 неудачных попыток катетериза-
ции внутренней яремной вены удалось катетеризировать на-
ружную яремную вену. В одном случае катетер прошел через
левую внутреннюю яремную вену в левую подключичную вену.
В остальных случаях при рентгенографии конец катетера нахо-
дили в верхней полой вене или правом предсердии.

Осложнения.У 12 больных была пунктирована сонная арте-
рия, что в 3 случаях (5,7%) привело к образованию гематомы
на шее. Синдром Горнера развился у 2 пациентов, но оба в
последующем полностью выздоровели.