Блокаторы кальциевых каналов
Классификация антагонистов кальция по специфичности к медленным кальциевым каналам (по A. Fleckenstein)
Группа А — блокирующие ток Са++ внутрь клетки на 90–100% без изменения тока Na (высокоспецифичные):
§ Верапамил
§ Дилтиазем
§ Производные дигидропиридина
Группа В — промежуточные специфические вещества, ограничивающие вход кальция на 50–70%:
§ Бепридил
§ Прениламин
§ Циннаризин
§ Флюнаризин
Группа С — слабые неспецифические, незначительно ограничивающие ток Са++:
§ Фенитоин
§ Лоперамид
§ Папаверин.
Классификация блокаторов кальциевых каналов по химическому строению (ВОЗ, комитет экспертов,1987)
I класс — верапамил и его производные;
II класс — нифедипин и его производные;
III класс — дилтиазем и его производные;
IV класс — флюнаризин и его производные (дифенилпиперазины);
V класс — прениламин и его производные;
VI класс — препараты разной химической структуры (бепридил, монатепил, мибефрадил, индапамид и др.).
I-III класс — селективные в отношении кальциевых каналов миокарда;
IV-VI класс — неселективные в отношении кальциевых каналов миокарда.
Таб. 5. Классификация блокаторов кальциевых каналов
| Химическая структура | I поколение | II поколение | ||
| IIа | IIб | |||
| Производные фенилалкиламина | Верапамил (изоптин, финоптин) | Верапамил SR COER-24 верапамил | Тиапамил* Фалипамил* Анипамил Галлопамил Девапамил Ронипамил Тиропамил | |
| Производные дигидпиридина | Нифедипин (фенигидин, адалат, кордипин, коринфар) | Нифедипин GITS (осмо-адалат), Нифедипин СС, Нифедипин rapid-retard, Нифедипин XL | Амлодипин Дародипин Иодипин Исрадипин** Лацидипин Лерканидипин Манидипин Мезудипин Нигулдипин* Никардипиг Нилвадипин | Нилюдипин Нимодипин Нисолдипин Нитрендипин Оксодипин Пранидипин Риодипин Фелодипин Флордипин Элгодипин |
| Производные бензотиазепина | Дилтиазем (кардил, дилзем) | Дилтиазем RR, Дилтиазем CD, Дилтиазем SR | Клентиазем Трапидил |
* — с дополнительными свойствами: нигулдипин — активатор К+-каналов, фалипамил — ингибитор синусового узла, тиапамил — блокатор Na+-каналов
** — исрадипин инактивирует кальциевые каналы L- и R-типа
Таб. 6. Сравнительная характеристика фармакодинамических эффектов основных типов антагонистов кальция
| Эффект | I тип (верапамил) | II тип (нифедипин) | III тип (дилтиазем) |
| Угнетение сократимости миокарда | + + | + – | + |
| Уменьшение ЧСС | + + | в больших дозах повышают ЧСС | + |
| Уменьшение систолического напряжения миокарда | + | + + | + |
| Уменьшение диастолического напряжения миокарда | – | + – | – |
| Уменьшение коронарного сопротивления и увеличение коронарного кровотока | + + | + + + | + + |
| Увеличение эндокардиального кровотока | + + | + + | + + |
| Уменьшение потребления сердцем кислорода | + + | + | + |
| Увеличение сердечного выброса | – | + + | – |
| Снижение системного АД | + | + + + | + |
| Снижение ОПС | + + | + + + | + |
| Повышение МОК | + – | + + | + |
| Ухудшение АВ-проведения | + + | + – | + |
Таб. 7. Основные побочные эффекты антагонистов кальция
| Побочные эффекты | I тип (верапамил) | II тип (нифедипин) | III тип (дилтиазем) |
| Артериальная гипотензия | + | + | + |
| Гиперемия кожи | + | ++ | + |
| Головная боль | + - | + | + - |
| Отеки голеней | + - | + | + |
| Сердцебиение | - | + | + - |
| Брадикардия | + | - | + - |
| Нарушения проводимости | + | - | + |
| Сердечная недостаточность | + | - | + - |
| Тошнота, рвота | + | + - | + |
| Запоры | + | + | + – |
| Диарея | - | + | - |
| Толерантность | - | + | - |
| Синдром отмены | - | + | - |
Таб. 8. Выбор основных групп антиангинальных средств для длительной терапии больных стенокардией напряжения
| Сопутствующие факторы. | Нитраты | β-адрено-блокаторы | Антагонисты кальция | |
| I типа | II типа | |||
| Малоактивный образ жизни | + + | + | + | + |
| Активный образ жизни | + | + + | + | + |
| Синусовая тахикардия | – | + + | + | – |
| Синусовая брадикардия | + | – | – | + + |
| Артериальная гипертензия | + | + + | + + | + + |
| Сердечная недостаточность | + + | + _ | – | + _ |
| Заболевания периферических сосудов | + _ | – | + | + + |
| Церебро-сосудистая недостаточность | + – | – | – | + + |
| Бронхиальная обструкция | + | – | + | + + |
| Дислипидемия | + + | – | + + | + + |
| Сахарный диабет | + | – | + + | + + |
| Глаукома | – | + + | + _ | + _ |
Ингибиторы агрегации тромбоцитов (антиагреганты)
Классификация антиагрегантов
1. Препараты, действующие на метаболизм арахидоновой кислоты:
§ ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислот, индобуфен (неоратимое неселективное ингибирование), трифлузан (необратимое селективное ингибирование);
§ ингибиторы и/или блокаторы синтеза тромбоксана: ридогрел, дазоксибен, пирмагрел, пикотамид;
2. Конкурентные антагонисты тромбоксана: сулотробан, ридогрел, пикотамид, BMS-180291.
3. Препараты, повышающие уровень цАМФ в тромбоцитах:
§ стимуляторы аденилатциклазы: илопрост (стабильный аналог простоциклина), простагландины класса PGE1, никотиновая кислота, фоскорлин;
§ ингибиторы фосфодиэстеразы: трифлузан, дипиридамол (курантил), папаверин, пентоксифиллин (трентал).
4. Блокаторы рецепторов АДФ на мембранах тромбоцитов: тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс).
5. Ингибиторы тромбина: гепарин, гирудин, антитромбин-пептид.
6. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов (GP IIb/IIIa) — рецепторов фибриногена: абциксимаб (Рео-Про), эптифибан, тирофибан, ламифиба; для приема per os: ксемилофибан, орбофибан, роксифибан.
7. Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов Ib тромбоцитов — рецепторов фактора Виллебранда.
8. Препараты других групп, обладающие антиагрегантным действием:
§ ингибиторы фосфолипаз: глюкокортикоиды, некоторые анестетики, β-адреноблокаторы;
§ препараты, стимулирующие синтез простациклина, его высвобождение из эндотелия: анаболические стероиды, вазопрессин, никотиновая кислота, пентоксифиллин, дериваты кумарина;
§ блокаторы кальциевых каналов: верапамил, нифедипин;
§ препараты, влияющие на липидный обмен: липостабил, эссенциале;
§ полиненасыщенные жирные кислоты, трициклические антидепрессанты, и др.
Антикоагулянты.
Классификация антикоагулянтов прямого действия
1. Зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина:
§ нефракционикованный гепарин (НФГ)
§ низкомолекулярные гепарины (НМГ): надропарин (фраксипарин); дальтепарин натрия (фрагмин); эноксапарин (клексан); ревипарин (кливарин); ардепарин (нормильфо), тинзапарин (инохеп), оргаран (данапароид); сулодексид (Vessel Due F)
§ гепариноиды: данапароид, фондапаринукс, арикстра
2. Не зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина:
§ гирудин и его синтетические аналоги (бивалирудин (гирулог), геруген и др.)
§ олигопептиды: PPACK, арготробан, иногатран, новостан, тромбостоп, ксимелагатран
Таб. 9. Сравнительная оценка нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов
| НФГ | НМГ | |||
| клексан | фраксипарин | фрагмин | ||
| Молекулярный вес (Дальтон) | 16 000 | 4 300 | 4 300 | 5 000 |
| Отношение анти-IIа/анти-Xа активности | 3:3 | 1:3,7 | 1:3,2 | 1:2,0 |
| Биодоступность при подкожном введении | 25–30% | 98% | 98% | 90% |
| Период полувыведения | 1–2 часа | 7–10 ч | 8–10ч | 3–4 ч |
| Связывание с белками | Сильное, значительные межиндивидуальные различия | Слабое, отсутствие межиндивидуальных различий | ||
| Выведение | Печенью, почками | Почками (в неизмененном виде) | ||
| Тромбоцитопения | Часто | Редко | ||
| Остеопороз | Часто | Редко | ||
| Кратность применения | 3–4 р/сут. | 1–2 р/сут. | 1–2 р/сут. | 1–2 р/сут. |
| Лабораторный контроль | Постоянный контроль АЧТВ Подсчет тромбоцитов ежедневно | Подсчет тромбоцитов 2 раза в неделю |
Классификация антикоагулянтов непрямого действия:
1. Производные 4-оксикумарина (кумарины): варфарин (кумадин), аценокумарол (синкумар), маркумар (фалитром, ликвомар, фенпрокумон), дикумарин (дикумарол), неодикумарин (пелентан, тромексан).
2. Производные индандиона: фенилин (фениндион, атромбон), дипаксин (дифенадион), марадон (анизиндион).
Классификация непрямых антикоагулянтов по продолжительности действия и способности к кумуляции:
1. Препараты короткого действия: неодикумарин, фенилин, дипаксин, синкумар.
2. Препараты длительного действия: маркумар, варфарин, дикумарин.