Курс клиники внутренних болезней. Вступление.

Главнейшие и существенные задачи практической медицины — предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больно­го человека. Единственный путь к выполнению этих высоких задач — изучение природы, изучение здорового и больного животного организма.

...Если бы жизнь животного организма была подве­дена под точные математические законы, то применение наших естественнонаучных сведений к индивидуальным случаям не встречало бы тогда никаких затруднений. Практический врач мог бы тогда с точностью механика определить представившиеся ему на том или на другом субъекте расстройства и, согласно с найденным, при­нять те или другие меры для исправления какого-ни­будь недостатка. Но механизм и химизм животного организма до такой степени сложны, что, несмотря на все усилия человеческого ума, до сих пор еще не уда­лось подвести различные проявления жизни как здоро­вого, так и больного организма под математические за­коны. Это обстоятельство, ставящее медицинские науки в ряд наук неточных, значительно затрудняет примене­ние их к отдельным индивидуумам. Кто знаком с ал­геброй, тот не затруднится при разрешении задачи урав­нения с одним или большим количеством неизвестных; другое дело — разрешение задач практической медици­ны; можно быть знакомым и с физиологией, и с патологией, и со средствами, которыми мы пользуемся при лечении больного организма, и все-таки без умения приложить эти знания к отдельным индивидуумам не быть в состоянии разрешить представившуюся задачу, если даже решение ее и не переходит за пределы возможного. Это умение применять естествознание к отдель­ным случаям и составляет собственно искусство ле­чить, которое, следовательно, есть результат неточности медицинских наук. Понятно, что значение врачебного искусства будет уменьшаться по мере увеличения точ­ности и положительности наших сведений. Каким ис­кусством должен был обладать врач старого времени, не знавший ни физиологии, ни патологической анато­мии, не знакомый ни с химическими, ни с физическими способами исследования, для того, чтобы приносить пользу своему ближнему. Только продолжительным опытом и особенными личными дарованиями достигали врачи старого времени выполнения своей трудной зада­чи. В настоящее время это умение прилагать теоретиче­ские сведения медицинских наук к отдельным индивиду­умам уже не составляет искусства, недосягаемого для простого смертного, как в былое время. В большей или меньшей степени оно стало доступным для каждого желающего посвятить себя служению ближнему Одна­ко и в наше время нужно иметь известную опытность известный навык, чтобы уметь применить медицинские сведения к отдельным индивидуумам.

Каждый врач в течение своей практической деятель­ности вырабатывает себе это умение в различной сте­пени, смотря по более или менее значительному ма­териалу, по более или менее сознательной разработке и анализу случаев, представляющихся его наблюдению, при всем том это умение или врачебное искусство мо­жет передаваться преемственно, может быть унаследовано под руководством опытного врача, как это делается при клиническом преподавании медицины. Но неизбежное условие здесьдлякаждого желающего достигнуть умения прилагать теоретические медицинские сведения у данным индивидуумам, без тех мучительных затруднений, которые ожидают при постели больного начинающего, предоставленного своим силам,— это сознательное решение известного числа практических задач под руководством преподавателя.

Животный организм, находясь под влиянием внеш­них условий, представляет такие разнообразные прояв­ления своей физиологической и патологической жизни, что не достанет никакой продолжительной деятельности одного врача для того, чтобы познакомиться со всеми разнообразными индивидуальностями. Это обстоятель­ство в особенности необходимо иметь в виду при кли­ническом преподавании, которое ограничено весьма не­значительным сроком времени. Раз убедившись в том, что учащегося нельзя познакомить в течение клиниче­ского преподавания со всеми разнообразными индиви­дуальными проявлениями жизни больного организма, клиницист — преподаватель ставит себе первой задачей передавать учащимся тот метод, руководствуясь кото­рым, молодой практик был бы в состоянии впоследствии самостоятельно применять свои теоретические врачеб­ные сведения к больным индивидуумам, которые ему встретятся на его практическом поприще.

Начинающему заниматься клинической медициной, после того как он ознакомился предварительно с естест­венными науками, с проявлениями жизни здорового и больного человека при различных условиях, равным об­разом с технической стороной различных способов ис­следования, предстоит под руководством преподавателя изучить искусство применять приобретенные им сведе­ния к разрешению следующих практических вопросов, которые представляются ему с каждым больным, а имен­но: в чем состоит индивидуальность данного больного и какие меры нужно принять для излечения или для облегчения патологических проявлений его жизни? Во­прос о предупреждении развития болезней принадле­жит отдельной медицинской науке — гигиене.

Так как назначение лечения обусловливается тем или другим разрешением первого вопроса, то понятно, какое громадное значение должна иметь большая или меньшая точность определения представившейся инди­видуальности.

Возможно многостороннее и беспристрастное иссле­дование больного, критическая оценка открытых этим исследованием фактов составляют главнейшие основа­ния для того теоретического вывода, той гипотезы, кото­рую мы обязаны построить по поводу каждого предста­вившегося случая.

Эта гипотеза тем ближе будет к факту, чем больше было данных, на основании которых она построена, и чем научнее была их критическая оценка. Отсюда видно, что факты, полученные при исследовании больного, служат главнейшим основанием наших гипотез или нашего распознавания больного.

Собирание этих фактов можно начинать двояким способом: обыкновенно обращаются к больному с рас­спросом о его субъективных ощущениях, причем указание больного на то или другое патологическое явление служит путеводной нитью для дальнейших расспросом со стороны врача. Вслед за этими расспросами врач приступает к собиранию объективных фактов, т.е. яв­лений, представляющихся самому врачу при его иссле­довании больного. Здесь, следовательно, этому последнему способу врач предпосылает исследование субъек­тивных явлений. Этот порядок исследования выгоден в том отношении, что требует меньше времени, в особенности если больной принадлежит к субъектам, привыкшим наблюдать себя и умеющим хорошо передавать свои патологические ощущения.

В течение моей преподавательской деятельности я успел, однако, убедиться в том, что для начинающих такого рода порядок исследования больного весьма затруднителен, ибо лишает практиканта спокойствия и беспристрастия, необходимых при исследовании объективным способом. Если бы наши объективные способы исследования представляли математическую точность, то, конечно, они не подчинялись бы в такой степени личности исследователя, как это случается при теперешнем состоянии практической медицины. Молодой практикант, услышав, например, от больного жалобы на кашель и одышку, часто находит при исследовании постукиванием и выслушиванием верхних частей грудной клеткипритупление тона и изменение дыхательных шумов в таких случаях, где этими способами исследования не открывается никаких ненормальных явлений. Объективность наблюдателя особенно развивается тогда, когда практикант будет относиться к своему больному первоначально как к простому физическому телу, забывая на время, что это тело одарено способностью передавать свои ощущения, но не забывая, конечно, при этом, что он имеет дело с живым, чувствующим организмом. Мы поэтому начинаем исследование больного с собирания фактов при посредстве различных способов объек­тивного исследования...

Представив здесь перечень способов объективного исследования, мы не придаем существенного значения тому или другому порядку при исследовании этими способами; порядок этот в большинстве случаев обус­ловливается тем или другим состоянием больного, с ко­торым мы знакомимся по мере исследования.

Собрав факты этими различными способами объек­тивного исследования, мы приступаем к расспросу боль­ного об его субъективных ощущениях, предлагая ему вопрос: на что он жалуется в данную минуту? Этот по­следний способ исследования чрезвычайно затрудните­лен для каждого начинающего, во-первых, потому, что многие болезненные ощущения сами по себе не представляют ясного, определенного характера, а во-вто­рых, чрезвычайно редко можно встретить людей, умею­щих ясно передавать свои болезненные ощущения Люди с недостаточно развитой способностью анализи­ровать свои ощущения встречаются чрезвычайно часто; отсутствие этого анализа составляет почти постоянное явление у людей, мало развитых в умственном отноше­ния, вся деятельность которых по преимуществу огра­ничивалась сокращением мышц. Могу т, однако ж, встре­титься субъекты и без этого умения анализировать свои ощущения, обладающие, впрочем, весьма развитыми умственными способностями. К этому последнему отно­сятся по преимуществу те люди, которым мало прихо­дилось хворать и которые мало знакомы с различными болезненными ощущениями; с другой же стороны, не­редко встречаются субъекты, передающие свои ощуще­ния в преувеличенных размерах. К этому разряду лю­дей относятся люди, много и долго хворавшие,люди с возбужденным чувствующим нервным аппаратом под влиянием той или другой причины, очень часто заклю­чающейся в самом их организме...

Можно найти весьма значительные анатомические расстройства в организме без особенно резких ощуще­ний со стороны больного и, наоборот, весьма незначи­тельные патологоанатомические изменения могут сопро­вождаться бесконечным рядом различного рода жалоб. Но, предпослав исследование объективных явлений субъективным, начинающий практикант будет в состоянии дать истинное значение жалоб больного с возвышенной чувствительностью нервных аппаратов, не рискуя проглядеть важные патологические изменения у субъектов мало жалующихся. Кроме этого, предварительное исследование объективных явлений дает возможность руководить больного в передаче его ощу­щений...

Вопросы. Сопоставьте диагностические рекомендации Боткина и Захарьина

Введение в изучение клинической медицины

Чтобы избавить больного от случайностей, а себя от лишних угрызений совести и принести истинную пользу человечеству, неизбежный для этого путь есть научный, по которому вы пошли с самого начала и который не должны оставлять, приступая к практической медицине. А потому в клинике вы должны научиться рациональной практической медицине, которая изу­чает больного человека и отыскивает средства к изуче­нию или облегчению его страданий, а потому занимает одно из самых почетных мест в ряду естествоведения. А если практическая медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приемы, упот­ребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоис­пытателя, основывающего свое заключение на возмож­но большом количестве строго и научно наблюдаемых фактов. Поэтому вы поймете, что научная практическая медицина, основывая свои действии на таких заключе­ниях, не может допустить произвола, иногда тут и там проглядывающего под красивой мантией искусства, ме­дицинского чутья, такта и т.д. Представляющийся больной есть предмет вашего научного исследования, обогащенного всеми современными методами. Собравши сумму анатомических, физиологических и патологических фактов данного субъекта, группируя эти факты на основании ваших теоретических знаний, вы делаете заключение, представляющее уже не диагностику болезни, а диагностику больного, ибо, собирая факты, представляющиеся в исследуемом субъекте, путем естествоиспытателя, вы получите не только патологические явления того или другого органа, на основании которых дадите название болезни, но вместе с этим вы увидите состояние всех остальных органов, находящихся в большей или меньшей связи с заболевшим и видоизменяющихся у каждого субъекта. Вот эта-то индивидуализа­ция каждого случая, обоснованная на обязательных научных данных, и составляет задачу клинической ме­дицины, и вместе с тем самое твердое основание ле­чения, направленного не против болезни, а против стра­дания больного... Основанием клинической медицины служит самое подробное исследование данного случая, которое если не всегда будет иметь приложение к лече­нию в настоящее время, то послужит впоследствии наи­лучшим материалом для будущей более счастливой те­рапии.

А. А. ОСТРОУМОВ (1845—1908)

Клинические лекции

Основания научно- клинического исследования

...Вы приступаете теперь к занятиям в госпитальной клинике вполне знакомыми с частностями метода распознавания и лечения больных. Пройдя полгода, и вы сделаетесь самостоятельными практическими врача­ми с тем запасом знаний, который вынесете отсюда Но в практической деятельности вы должны продол­жать свое научное образование. Врач никогда не пере­стает учиться; каждый больной, которого он наблюда­ет, должен представлять для врача предмет научного исследования. Вот почему, прежде чем приступить к практическим занятиям в клинике, считаю необходимым сказать об общих основаниях клинического метода, тех целях, которые нужно иметь в виду при изучении боль­ного, чтобы получить научные выводы.

Медицина родилась из практической потребности помочь больному, но этим нельзя ограничивать ее цели как науки, так как практическое применение науки никогда не может служить целью изучения, оно явля­ется само собой с прогрессом науки. Все обширные практические применения естественных наук, которыми гордится наш век, явились лишь тогда, когда физика, химия, механика вышли из мрака алхимических каби­нетов и стали на научную почву, имея лишь в виду изучение законов природы. Прогресс медицины будет идти параллельно с успехами естествознания, когда она будет пользоваться теми же методами и руководиться те­ми же целями. Цель клинического изучения — общая всем биологическим наукам, и тогда при сознании общ­ности цели возможно взаимное пользование результа­тами. Клиника до сих пор мало принимала участия в разрешении общих биологических вопросов именно по­тому, что неясно сознавала свою связь с биологией, общность цели своих исследований, и даже мало инте­ресовалась выводами биолога, как будто существование человека в среде подчиняется иным законам, а не тем, которые открыты для всего остального мира.

Из истории медицины вы знаете, что путем клиниче­ских наблюдений разрабатывались прежде всего отрас­ли медицины — патология, физиология и пр., которые стали теперь отдельными, самостоятельными науками и достигли замечательных результатов, благодаря приме­нению методов естественных наук, которыми они поль­зуются. Но и теперь они не утратили своей связи с клиникой, и прогресс наших знаний о человеке возмо­жен только при условии взаимной общей разработки вопросов, составляющих содержание науки — меди­цины.

А так как экспериментальные отрасли медицины обязаны своим прогрессом общности задач и методов со всеми отраслями естествознания, то и прогресс на­шей науки — клиники возможен лишь при условии сов­местной работы в том же направлении и с теми же це­лями, которые составляют задачи естествознания.

Цель клинического исследования — изучить условия существования человеческого организма в среде, усло­вия приспособления к ней и расстройства. Мы знаем из биологии, что среда, изменяя родовые свойства организма, дает ему новые свойства, соответствующие осо­бенностям среды — путем подбора. Эти изменения ор­ганизма могут быть благоприятны для существования— приспособления к среде или, наоборот, вредны, умень­шают силу сопротивления организма — болезни в среде.

Переживают те, которые могут приспособиться к среде, сохранять в ней свою целость и дают крепкое для этой среды потомство.

Вымирают те, на которых среда действует разруши­тельно, неприспособленные.

Приспособление развивается в ряду поколений пере­дачей потомству крепости организации, устойчивости в данной среде.

Неприспособление, болезнь ведет к вымиранию не­посредственному н в потомстве передачей частичной слабости (некоторых органов, измененных средой) и об­шей слабости организации.

Предметом нашего изучения служит больной чело­век. нормальная жизнь которого нарушена условиями его существования в среде.

Наблюдения показывают, что в одной и той же cреде одни удерживают свое равновесие, приспособляются, другие, напротив, болеют. Кроме того, мы видим, что одни и те же болезни имеют различное влияние на существование человека: одни легко переносят болезнь и возвращают себе иммунность, другие гибнут от той же болезни. Одни и те же внешние условия среды производят различные болезни.

Причина такого различия в отношении к среде, оче­видно, лежит в различии устройства организма.

Клинические наблюдения законов эволюции челове­ческого организма в среде показывают, что в борьбе за существование человек, как и всякий живой организм изменяется в условиях среды, приспособляется благо­приятным для существования образом или не приспо­собляется, болеет и гибнет под влиянием окружающей его среды...

Лекция двадцать четвертая

В каждом из рассмотренных случаев мы старались определить, почему данный организм не может приспо­собляться к окружающим его условиям среды, болеет.

Мы видели, что иногда перемена среды предков или тяжелые условия среды нарушали нормальные функ­ции организма, производили болезнь, что организм вновь возвращал свое здоровье, когда мы изменяли ус­ловия среды, назначали режим, соответствующий силам органов, и помощью терапии регулировали отправления и возбуждали энергию организма. Так было с крепкими от природы организмами.

Но чаще встречались случаи, где уже в предках больного мы могли найти признаки общей слабости ор­ганизации или болезненность, выражавшуюся расстрой­ствами в сферах тех же органов, что у нашего больного, у его братьев и сестер.

Следя за развитием данного субъекта в среде, мы часто замечали, что уже с детства проявилась слабость организации расстройства в сфере тех или иных органов и в общем ходе развития при благоприятных даже условиях среды.

Особенно резки были расстройства при условиях среды, требующих большей работы организма. Мы мог­ли отметить, что расстройства, несмотря на различие внешних инсультов, часто обнаруживались в сфере од­них и тех же органов, вероятно более слабых от рож­дения.

Мы видели, что у различных субъектов в сходных условиях внешней среды заболевают различные органы и самое заболевание компенсируется различно, хотя оно и тождественно анатомически.

Причины такого различия действия одинаковых внешних агентов мы искали в индивидуальном разли­чии больных.

Часто еще ранее последнего заболевания мы уже знали организм, его функциональные силы по отноше­нию к среде.

Мы знали, что при известных условиях среды те или другие его органы функционируют неправильно, болеют, что при изменении некоторых условий среды уравнове­шиваются функции, развивается приспособление.

Начало последней болезни и ее внешние причины, как и весь ход расстройства после заболеваний, давали нам указания для определения устойчивых и слабых сторон данного организма.

Ничтожные внешние инсульты среды иногда были причиной тяжелой болезни, очевидно, подготовленной ранее и лишь обнаружившейся при первом поводе или при общем ослаблении жизненной энергии.

Течение болезни — борьба за целость организма, стремление компенсировать уже существующие расст­ройства, способы компенсации, столь различные при одинаковых болезнях — еще более давало нам средств к определению индивидуальных особенностей организа­ции. Поэтому мы так много обращали внимания на анамнез больного, мы искали в нем признаков наслед­ственных свойств, характеризующих индивидуальный склад организации данного больного в его отношении к окружающей среде. Мы старались в его предках и в нем самом найти причину его особенного отношения к окружающей среде, его реакции на внешние влияния среды, причины изменений в среде — болезни.

Переходя к исследованию данного состояния, мы д₀ полнили наши сведения о функциональных силах орга­нов больного и их изменениях под влиянием последней болезни.

Объективное исследование давало нам еще более прочные данные для распознавания индивидуальности.

Начиная с исследования общего анатомического строения организма, его особенностей роста и пропорциональности частей, недоразвития иных органов, мы находили здесь уже признаки врожденных особенно­стей характера наследственной организации; таковы на­ружные признаки вырождения, которые мы неоднократ­но находили у наших больных.

Исследование внутренних органов, не только их бо­лезненных изменений, но и степени их развития — объ­ективных признаков их функциональной силы, давало указание врожденных недостатков (размеры груди, сердца, сосудов) и приобретенных изменений органов в течение жизни.

Таким образом, история жизни предков, знание их приспособлений и расстройств в среде, история жизни самого больного в среде, с его личными функциональ­ными и анатомическими изменениями — приспособлени­ями и расстройствами давали нам материал для опре­деления особенностей организации больного, его предрасположений к болезни и его крепких сторон — приспособлений к среде. История заболевания — нару­шения функций организма к среде, течение и ход рас­стройств еще более выяснили нам индивидуальность больного.

Заболевание при различных условиях среды, различ­ная реакция организма на болезнь, особенности тече­ния в случаях одинаковой болезни указывают нам на зависимость этих явлений от внутренних свойств орга­низма.

Поэтому задачей нашего диагноза было, кроме опре­деления болезни, найти причину внутреннего заболева­ния и особенного течения болезни.

Если мы имели для этого достаточно данных, то прогноз — предположение о будущем ходе болезни — становился весьма вероятным, а иногда и давал указа­ние тех условий, при которых организм мог бы опять возвратить утраченное равновесие, или вполне освободившись от болезни, или компенсируя ее запасом сил больного органа и усилением функции здоровых орга­нов.

Эти условия среды, где организм мог еще функцио­нировать нормально, нам указывались определением функциональной силы органов. Мы стремились поста­вить больного в такие условия среды, которые бы соот­ветствовали силе его органов и давали бы ему возмож­ность сохранить равновесие своих отправлений: таковы условия диеты и режима.

Определение причины болезней и условий, мешаю­щих вернуть нормальные функции, — приспособление, давало указания и для терапии. Действуя активно по показаниям индивидуальных слабых сторон организа­ции больного, мы проверяли наши выводы там, где мог­ли, путем активного вмешательства терапии, изменить функции организма, удалить причины, предрасполага­ющие его к болезни и препятствующие ему вернуть равновесие функций или приобрести иммунность, как это было, например, при острых инфекциях. С этой целью мы предпринимали ряд мер, регулирующих функ­ции организма возбуждением ослабленных органов и общей иннервации.

Мы видели, как ограничено значение специфических средств там, где организм лишен собственной энергии для борьбы с инфекцией. Укрепление слабых сторон ор­ганизма давало возможность действовать и этим спе­цифическим средствам, назначение которых возбуждать специфическую энергию нам неизвестных функций орга­низма, освобождающих его от токсинов малярии, сифи­лиса и т. д.

В конце каждого наблюдения мы получали выводы о причине болезни данного организма в среде, прове­ренные экспериментально изменением условий среды и возбуждением функций слабых органов при помощи те­рапии.

Вы видели, что каждый случай методического кли­нического наблюдения дает материал для науки о свой­ствах человеческого организма поддерживать свое су­ществование в среде, защищать свою целость при рез­ких влияниях среды, изменяющих организм, приобретать иммунность к ядам, приспособляться к изменениям ор­ганизма, произведенным болезнью.

Сравнение случаев одной и той же болезни в раз­личной среде или различных болезней в одинаковой среде (например, влияние алкоголизма на происхожде­ние различных болезней) указывало нам значение на­следственных свойств организма, предрасполагающих к известным болезням и определяющих характер тече­ния болезни. Мы видели, что устойчивость организма в среде различна, так же как и приспособление в бо­лезни, т. е. возвращение равновесия, что основа этого различия лежит в свойствах организма врожденных, ре­же приобретенных.

Чем точнее обставлены наши наблюдения, тем более они дают материал для физиологии и патологии чело­веческого организма, следовательно, и для общей био­логии.

К сожалению, мы часто не были в состоянии собрать достаточно данных не только о предках больного и его ближайших родственниках, но и о самом больном - истории его жизни в среде. В клинике приходится при собирании этих важных сведений руководствоваться большей частью рассказом больного, часто мало наблю­дательного и даже не помнящего своей собственной ис­тории, не говоря уже об истории его предков. Равным образом здесь, в клинике мы не видим ни нравствен­ной, ни материальной обстановки больного в его домашнем быту, а наблюдаем его в искусственных чуждых для него условиях, и самое наблюдение больного прекращается с выходом его из больницы. Большей частью нам неизвестна дальнейшая жизнь больных.

Это существенный недостаток клинических наблю­дений. Личное знание родителей и ближайших родных исследуемого, конечно, дает несравненно более точные данные для определения родовых особенностей больно­го, Так же как и личное наблюдение индивидуума при различных случаях заболеваний его в течение несколь­ких лет, в его обычной среде.

Но клиники имеют целью научить наблюдать боль­ного; дальнейшая деятельность врача даст ему более средств к продолжительным и более точным наблюде­ниям. Если врач в своей практической деятельности бу­дет иметь в виду те научные цели, которые преследует клиника, то получит полную возможность на основании личных наблюдений разрешать научные вопросы пато­логии.

Вся деятельность врача должна быть чисто научная. Как здесь, в клинике, так и в практической деятельно­сти он должен руководствоваться сознанием, что его деятельность не ограничивается стремлением помочь больному освободиться от болезни, что терапия — лишь часть клинического метода, как мы это видели. Врач должен иметь в виду более общую научную задачу при наблюдении больного — узнать причины заболеваний человека в среде. Тогда его научная опытность будет быстро расти, и он будет далек от врачебного фельдшеризма, ограничивающего всю цель его деятельности — лечением болезни.

А в тех случаях, где помощь невозможна, где боль­ной неизбежно гибнет, врач найдет себе удовлетворе­ние в тех научных выводах, которые дает наблюдаемый случай. Эти выводы дают основание для профилактики общей — указание условий среды, необходимых для су­ществования человека вообще и в частности при извест­ных индивидуальных его свойствах, условий среды для данного индивидуума — профилактики частной.

Наблюдая больных вне клиники, в обстановке семьи, вы будете изучать жизнь человека в ее разнообразных условиях среды; и если конечная цель наблюдения, об­щая всем биологическим наукам, — открыть законы существования человеческого организма в среде всегда будет руководить вашей деятельностью, вы станете выше мелких неприятностей, неразлучных с ней. Каж­дый случай, где вы получаете возможность применить научный клинический метод, дает вам материал для на­учных выводов. Врач получает высшее удовлетворение, делая научные открытия, и его положение в обществе будет вполне зависеть от признания за ним качеств научного деятеля. Общество признает его научный авто­ритет во всех вопросах общественной и частной гигиены, указывающей средства поддержания человеческого су­ществования без болезни в условиях окружающей среды.

Мне часто приходилось слышать от врачей сожале­ние о том, что приходится работать в глуши, в малень­ких городах и местечках, вдали от больших центров. Я думаю, что врачебная деятельность в ограниченном тесном кругу гораздо легче и дает более средств для научных наблюдений. В самом деле, при том отношении обществак врачам, которое мы видим в больших горо­дах, где больной меняет врача по своей прихоти не­сколько раз во время болезни и где врач часто уже не встречает больного после болезни, условия наблюдения недостаточны для научных выводов.

Наоборот, в небольшом городе, где врач часто зна­ет больного и его среду задолго до болезни, где он ле­чит и родных больного, продолжает наблюдать всю семью и после болезни, наблюдение дает несравненно более материала для научных выводов.

Многим из вас придется действовать в провинции, вдали от больших центров; не смущайтесь этим, помни­те, что там также возможна научная деятельность. Ес­ли вы не утратите сознания конечной цели врачебной деятельности — изучения законов человеческого существования: приспособления и болезни в окружающей сре­де, то получите и удовлетворение в вашей врачебной деятельности. В ограниченной, вам известной среде лег­че делать научные наблюдения и учиться, приобретать знания. Каждый случай болезни, научно наблюденный, будет умножать ваше знание; учитесь всю жизнь для пользы общества—таково призвание врача.

|Вопросы. Как А.Остроумов определяет значение окружающей среды? Как, с его точки зрения, следует проводить обследование больного?