Эпидермолиз буллезный дистрофический рецессивный генерализованный Аллопо-Сименса

Патологический процесс связывают с увеличением уровня и активности фермента коллагеназы. Первые признаки заболевания появляются уже при рождении или в первые недели жизни. Крупные пузыри, нередко с геморрагическим содержимым, возникают спонтанно на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек. Симптом Никольского положительный. На эрозивно-язвенных, нередко кровоточащих, болезненных участках развиваются вегетации. Заживление происходит медленно, с формированием уродующих атрофических рубцов.

Рубцовые изменения пищевода, глотки, слизистой оболочки рта могут затруднять прием пищи. Поражения глаз в виде эрозивно-язвенного кератита с последующим рубцеванием приводят к потере зрения, рубцовому эктропиону, облитерации протоков слезных желез. Наблюдаются также акроцианоз, склеродермоподобные изменения кожи кистей, стоп с формированием сгибательных контрактур суставов, акроостеолизом и характерной деформацией кистей по типу «варежки» в результате срастания и деформации пальцев. Характерна также дистрофия ногтей, волос, зубов. Возможны нарушения эндокринной (гипофункция щитовидной железы, гипофиза), нервной (эпилепсия, отставание умственного развития) систем. Отмечается высокая летальность в раннем детском возрасте от сепсиса, анемии, нарушения питания, в более старшем возрасте - от злокачественных новообразований кожи, пищевода.

Буллезный эпидермолиз Коккейна-Турена.

Пузырей обычно немного, локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, на кистях, стопах, коленных и локтевых суставах, в области лба, вокруг рта. На месте пузырей остаются рубцы, в основном атрофические, со сморщенной, часто шелушащейся, покрытой мелкими трещинами поверхностью, реже гипертрофические. Кроме рубцов образуются эпидермальные кисты величиной с булавочную головку, изолированные или расположенные группами. Содержимое пузырей часто геморрагическое. Симптом Никольского положительный. Зубы и волосы чаще не поражены. Наблюдается ониходистрофия. Ногти особенно на ногах утолщены, деформированы, исчерчены. Пузыри могут быть на слизистых оболочках рта, глотки, пищевода, гортани, что приводит к дисфагии и осиплости голоса. Общее состояние, рост и развитие не нарушаются. С возрастом течение процесса улучшается. Пузыри появляются лишь изредка.

Диагноз

Постановка окончательного диагноза с определением формы врожденного буллезного эпидермолиза затруднительна ввиду технических сложностей и отсутствия специфичной гистологической картины и имеет значение не столько для назначения лечения, сколько для генетического прогнозирования.

Точная диагностика возможна при использовании электронной микроскопии или проведении иммуногистохимического исследования с моноклональными антителами к отдельным компонентам структуры базальной мембраны эпидермиса или крепящих фибрилл (в России не проводится).

Прогноз зависит от формы заболевания. При тяжелых диссеминированных формах существует опасность развития септических осложнений, анемии, что повышает риск летальных исходов.

Лечение

Использующиеся на сегодняшний день методы терапии являются симптоматическими и в ряде случаев малоэффективными и направлены главным образом на предотвращение развития вторичной инфекции, ускорение эпителизации эрозивных элементов и снижение болевого синдрома. Неоднозначным остается мнение по поводу необходимости назначения кортикостероидной терапии.

При летальном варианте показаны большие дозы кортикостероидов внутрь кратковременно в сочетании с АБ для профилактики сепсиса (эритромицин, тетрациклин 10-14 дней.)

При пограничных формах назначают УФ-облучение 3 раза в неделю.

При дистрофическом буллезном эпидермолизе назначают большие дозы витамина Е - от 1500 мг в сутки, детям – 500-1000 мг в два приема (утром, вечером) курсом 20-30 дней.

При дистрофическом эпидермолизе – дифенин, оказывающий тормозящее влияние на коллагеназу.

Комбинированная терапия – дифенин, оксид цинка, аевит. Дифенин (0,1) взрослым из расчета 3,5 мг/кг массы тела, у детей-8 мг/кг. Положительный эффект – через 3-4 недели. Оксид цинка по 0.05 г 2 раза в день взрослым, по 0,0125-0,025 г 1-2 раза в день детям зависимости от возраста, после еды, 5 дневными циклами с 5 дневными перерывами в течение 6 мес. Детям до 8 лет вит А по 20000 МЕ через день, с 8-12 лет - аевит по 1 кап через день, взрослым по 1 капсуле 3 раза в день месячными курсами с месячными перерывами.

Литература:

1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под редакцией

Скрипкина Ю.К.,Мордовцева В. Н. Том

2. Кожные и венерические болезни/ В.П. Адаскевич, В.М. Козин.-М.: Мед. Лит. 2006. с. 314- 317

3. Кожные и венерические болезни (учебник) под редакцией Иванова О. Л. с.171-177

4. Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Эллинг « Секреты дерматологии » М. «Бином »;

1999 ,с

5. Клиническая дерматовенерология (руководство для врачей) под редакцией акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С.Бутова «ГЭОТАР»- Медиа 2009 с.76-81

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ИХТИОЗ. КЕРАТОДЕРМИИ.

Владикавказ 2012

Цель занятия: ознакомить слушателей с современными взглядами на этиологию, классификацию, клинические формы, диагностику и лечение изтиоза и кератодермий.

Содержание обучения:

1. Ихтиоз (этиология, патогенез, классификация)

2. Клинические формы ихтиоза: вульгарный, эпидермолитический, ламеллярный.

3. Кератодермии.

Информационный блок

Ихтиоз(ichthyosis; греч. ichthys рыба + ōsis; синоним: диффузная кератома, сауриаз) — наследственный дерматоз, характеризующийся диффузным нарушением ороговения по типу гиперкератоза, проявляется образованием на коже чешуек, напоминающих рыбьи.

Существует много форм ихтиоза и целый ряд редких синдромов, включающих ихтиоз как один из симптомов. Мы рассмотрим пять основных форм: обыкновенный ихтиоз, Х-сцепленный ихтиоз, ламеллярный ихтиоз, ихтиоз плода, эпидермолитический ихтиоз.

Обыкновенный ихтиоз(син.: вульгарный ихтиоз, обычный ихтиоз, ichthyosis vulgaris). Для этой формы характерно диффузное поражение кожи, более выраженное на ногах. Отмечаются шелушение и сухость кожи, фолликулярный кератоз. Многие больные склонны к аллергическим заболеваниям. Характерен ретенционный гиперкератоз: упрочение связей между клетками и задержка отторжения роговых чешуек, что приводит к утолщению рогового слоя эпидермиса. Пролиферация кератиноцитов не нарушена. Заболевание начинается в возрасте 3 – 12 месяцев. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Тип наследования – аутосомно-доминантный.

Клинически отмечается выраженная сухость кожи, а также муковидное, отрубевидное или мелкопластинчатое шелушение. Фолликулярный кератоз – ороговение устьев волосяных фолликулов. На ладонях и подошвах усилен кожный рисунок, изредка кератодермия. Более половины больных страдают атопическим дерматитом. Цвет кожи не изменен. На коже голеней чешуйки напоминают рыбью чешую. Поражение генерализованное. Обычно не поражены подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, лицо (за исключением щек и лба), ягодицы, внутренняя поверхность бедер. У детей фолликулярный кератоз иногда более выражен на щеках. С возрастом состояние, как правило, улучшается, кроме того, улучшение наступает летом и при смене климата на более теплый и влажный. Фолликулярный кератоз на щеках обычно проходит по мере роста ребенка

Х-сцепленный ихтиоз(син.: ихтиоз, сцепленный с полом; ихтиоз, сцепленный с Х-хромосомой; ихтиоз рецессивный Х-сцепленный). Этой формой ихтиоза болеют только мужчины. Вскоре после рождения на шее, конечностях, туловище и ягодицах появляются крупные темно-коричневые чешуйки, похожие на грязь. Заболевание может быть врожденным или начинается в первые месяцы жизни.

Клинически отмечаются крупные чешуйки, плотно прилегающие к коже. Цвет кожи темно-коричневый. Локализация: задняя поверхность шеи, наружная поверхность предплечий, локтевые суставы и подколенные ямки, туловище. В кожных складках высыпаний меньше. Ладони, подошвы и лицо не поражены. Отсутствует фолликулярный кератоз. Помутнение роговицы выявляют у половины взрослых больных. В отличие от обыкновенного ихтиоза, состояние с возрастом не улучшается. Заболевание обостряется зимой и при смене климата на более холодный.

Патоморфология кожи: гиперкератоз.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и семейного анамнеза.

Пренатальная диагностика: амниоцентез и исследование ворсин хориона позволяют выявить недостаточность стеролсульфатазы.

Ламеллярный ихтиоз(син.: пластинчатый ихтиоз, ichthyosis lamellaris, ихтиозиформная сухая эритродермия, пластинчатая эксфолиация новорожденных, коллодийная кожа новорожденных). Врожденное заболевание, для которого характерны эритродермия, пластинчатый гиперкератоз, эктропион, фотофобия. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Патология наследственная, тип наследования – аутосомно-рецессивный. Заболевание обычно встречается в близкородственных браках. Кожа новорожденного обычно покрыта ригидной тонкой пленкой, напоминающей коллодий (это состояние известно как коллоидный плод). Развивается эритродермия. С возрастом эритродермия регрессирует, а гиперкератоз усиливается.

Со временем пленка превращается в крупные грубые чешуйки, которые покрывают все тело, включая кожные складки, ладони и подошвы. Чешуйки трескаются и появляется рисунок, похожий на мозаику или черепицу.

Над суставами возможны бородавчатые разрастания эпидермиса. Нередки вторичные бактериальные инфекции. Волосистая часть головы покрыта обильными чешуйками. Частые инфекции ведут к рубцовой алопеции. Отмечается выворот век и выворот губ. Ногтевые валики воспалены, наступает дистрофия ногтей. Слизистые обычно не поражены. Выворот век способствует развитию инфекций.

Заболевание продолжается всю жизнь. Состояние с возрастом не улучшается. Гиперкератоз ведет к закупорке протоков мерокриновых желез, из-за чего нарушается потоотделение. Вследствие этого физические нагрузки и жаркая погода приводят к повышению температуры тела до 41оС и более. Чрезмерные потери жидкости из-за трещин в роговом слое эпидермиса вызывают обезвоживание. У детей вследствие ускоренного обновления клеток эпидермиса увеличена потребность в питательных веществах.

Диагностика

Диагностика основана на типичных клинических признаках: эритродермия, пластинчатый гиперкератоз, эктропион, фотофобия.

Ихтиоз плода (плод Арлекина)

врожденный ихтиоз, развивающийся в эмбриональном периоде (на IV-V месяце беременности). Тип наследования аутосомно-рецессивный. К моменту рождения ребенка клиническая картина ихтиоза полностью сформирована.

Кожа новорожденного сухая, утолщенная, покрыта роговым панцирем, состоящим из роговых щитков серо-черного цвета толщиной до 1 см, гладких или зазубренных, разделенных бороздами и трещинами. В кожных складках поражение напоминает acantosis nigricans. Характерна также диффузная кератодермия ладоней и подошв. Ротовое отверстие нередко растянуто, малоподвижно или, наоборот, резко сужено, напоминает хобот, едва проходимо для зонда. Нос и ушные раковины деформированы, веки выворочены. Часто наблюдаются тотальная алопеция и дистрофия ногтей, нередко микроофтальмия, микрогирия, катаракта.

Конечности уродливые (косорукость, контрактуры, дактилолиз пальцев, синдактилия). Большинство детей рождаются мертвыми, остальные умирают вскоре после рождения от изменений внутренних органов, не совместимых с жизнью, истощения, сепсиса.

Эпидермолитический ихтиоз(син.: врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия Брока, эпидермолитический гиперкератоз, ихтиоз буллезный…).

Очень редкое врожденное заболевание, для которого характерны эритродермия, буллезные высыпания, гиперкератотические линейные образования. Может быть врожденным или начинается вскоре после рождения. Характерный признак – пузыри. Со временем пузыри исчезают, и на первый план выступает неравномерное ороговение кожи. В кожных складках, локтевых, подколенных ямках могут появиться бородавчатые наслоения. Патология заболевания наследственная, тип наследования – аутосомно-доминантный. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Заболевание начинается в период новорожденности, плод рождается в “рубашке” или словно ошпаренный. С рождения у ребенка состояние влажной эритродермии. Кожа гиперемированная, влажная, мягкая, податливая. Пузыри присутствуют при рождении или появляются вскоре после рождения. Отмечается положительный симптом отслойки эпидермиса (симптом Никольского). Пузыри вскрываются с образованием эрозий, которые заживают, не оставляя следов. Со временем развивается ороговение кожи, вплоть до бородавчатых наслоений в кожных складках, локтевых и подколенных сгибах.

Чешуйки темные, плотно прикреплены к коже и образуют рисунок, похожий на вельвет. Высыпания сопровождаются неприятным зловонным запахом (фетор), который связан с проникновением в кожу бактерий и развитием инфекций. Повторное образование пузырей на ороговевшей коже, а также слущивание роговых наслоений ведет к тому, что кожа приобретает относительно нормальный вид. Такие островки нормальной кожи посреди очагов ороговения – важный диагностический признак. Возможна деформация ногтей. Слизистые не поражены. Салоотделение и потоотделение не нарушены. Эпидермолитический ихтиоз может протекать в тяжелой форме со смертельным исходом. При данной форме ихтиоза новорожденный кажется нормальным: кожные покровы красного цвета, мягкие, но на некоторых участках заметны уплотнения; ладони и подошвы утолщены, беловатого цвета. Губы мягкие, слизистая оболочка полости рта нормальная. Вследствие яркой красноты кожа имеет вид обваренной. Нет пузырей в прямом смысле, происходит лишь отторжение эпидермиса. Через несколько дней наступает смерть.

Диагностические критерии эпидермолитического ихтиоза:

• при рождении красная, отечная, мягкая кожа, места с влажными участками, где содран роговой слой, нет “коллодийной” пленки;
• появление пузырей с рождения или с первых дней и недель жизни;
• при заживлении пузырей наблюдается шелушение, гиперемия, а после 2–4 лет – сосочковые бородавчатые гиперкератозы;
• преимущественное поражение сгибательных поверхностей и складок;
• фетор.

ЛЕЧЕНИЕ

Традиционно основным средством общей терапии больных ихтиозом считается витамин А и его производные. Витамин А, или ретинол, используется в двух формах: ретинола ацетат и ретинола пальмитат. При ихтиозе витамин А назначают по 100–200 тыс. МЕ в сутки ( детям-20 тыс.МЕ в сутки ), а при хорошей переносимости – до 300–400 тыс. МЕ в сутки в два приема в течение 2–3 мес повторными циклами в течение года.

Местно назначают «Солкосерил», «Ируксол». Для увлажнения кожи принимают ванны, после чего кожу смазывают вазелином. Эффективны препараты-кератолитики, содержащие пропиленгликоль, глицерин, молочную кислоту. Новорожденных, больных ламеллярным ихтиозом, помещают в отделение реанимации. В кувезе поддерживают высокую влажность воздуха. Используют смягчающие средства. Наблюдают за водно-электролитным балансом и признаками инфекций. Следует предупредить родителей, что физические нагрузки, лихорадка и жаркая погода приводят к перегреванию и тепловому удару. Помогают обливания, смачивание кожи, обертывания во влажную простыню.

Салициловая кислота, мочевина (10 – 20%), гликолевая и молочная кислоты применяются в разных лекарственных формах. Молочная и гликолевая кислоты уменьшают шелушение.

Для местного лечения симптомов повышенного ороговения и шелушения кожи у больных ихтиозиформными дерматозами используют комбинированный препарат «СолкоКерасал», содержащий в качестве активных компонентов салициловую кислоту в концентрации 5% и мочевину в концентрации 10%. Салициловая кислота 5% обладает кератолитическим, а также легким дезинфицирующим, бактериостатическим и противогрибковым действием. Мочевина 10% удерживает воду в роговом слое эпидермиса, тем самым способствуя смягчению кожи и улучшению ее эластичности.

Ретиноиды (изотретиноин, ацитретин, этретинат), принимаемые системно, эффективны при всех формах ихтиоза. При эпидермолитическом ихтиозе ретиноиды (этретинат- тигазон или ацитретин- неотигазон внутрь) вызывают временное ухудшение (провоцируют образование пузырей), однако впоследствии благодаря нормализации дифференцировки кератиноцитов состояние резко улучшается. В тяжелых случаях ретиноиды принимают длительно, с временными перерывами. Суточная доза – 0,5 –1,0 мг/кг. После того, как состояние улучшится, дозу постепенно снижают до минимально эффективной. Регулярно проводят общий и биохимический анализы крови (включая липидный профиль).

Кератодермии(син.: кератоз ладонно-подошвенный) — группа болезней ороговения наследственного и приобретенного генеза. Характеризуется избыточным рогообразованием, преимущественно в области ладоней и подошв. По характеру клинической картины кератодермии могут быть

диффузными, со сплошным поражением всей поверхности ладоней и подошв (кератодермии Унны-Тоста, Меледа, Папийона-Лефевра и др.) и

локализованными, при которых участки избыточного ороговения располагаются очагами (кератодермия Симменса, кератодермия линейная Фукса, кератодермия Бушке-Фишера-Брауэра и др.).

Лечение

Ретиноиды (неотигазон,тигазон) — по 0,5 мг/ кг в сутки в течение нескольких недель, аевит, ангиопротекторы (теоникол, трентал). Наружно: кератолитические мази, мазь «Солкокерасал», солевые ванны, фонофорез с витамином А, 20 % димексид, лазеротерапия.

Литература

1. О.Л. Иванов, В.А. Молочков, Ю.С. Бутов, С.С. Кряжева. Кожные и венерические болезни. Учебник. –М.: «Шико», 2002. С.131-143

2. Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов. Кожные и венерические болезни. Учебник. -М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. С.223-234

3. Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей.

4. Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.1. С. 264-282

5. Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов. Дерматовенерология. -М.: «ДЭКС-ПРЕСС» , 2010. С.367-383

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ