Слизистой оболочки полости рта

4.1. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Вирус простого (обычного) герпеса (ВПГ) — облигатный внутриклеточный паразит, принадле­жит к подсемейству альфа-вирусов в семействе вирусов герпеса.

Зрелая вирусная частица — вирион состоит из нуклеиновой кислоты, несущей всю генетическую информацию для репликации, и защитного по­крова (капсида).

Вирион имеет диаметр 120—200 нм и сложное строение. Внутренний компонент вириона пред­ставлен сердцевиной, которая содержит линейную двунитчатую молекулу ДНК. Сердцевина заключе­на в белковый капсид, окруженный липопротеид-ной мембраной. Капсид стабилизирует вирус вне клетки и помогает его адсорбции на клетке хозяина.

Вирус не способен к размножению вне живой клетки. Процесс размножения состоит из: распоз­навания вирусом восприимчивой клетки и прили­пания к ней, проникновения в клетку хозяина, уда­ления липопротеидной мембраны вириона и транс­портировки белкового капсида к ядру, встраивания ДНК вируса в ДНК инфицированной клетки, син­теза вирусных белков, репликации вирусной ДНК, выхода сформированного вируса из клетки. Все это сопровождается гибелью клетки хозяина.

Имеется два типа ВПГ: ВПГ-1 поражает сли­зистую оболочку полости рта, ВПГ-2 — слизистую оболочку и кожные покровы гениталий. ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют разный антигенный состав и содер­жат общий гликопротеин, обеспечивающий пере­крестные реакции.

По данным литературы, большинство людей (почти 90%) инфицировано ВПГ и являются по­жизненными вирусоносителями.

Считается, что латентная герпетическая инфек­ция персистирует в лимфоидной ткани, в нейронах чувствительных ганглиев тройничного нерва (ВПГ-1) и ганглиях крестцового сплетения (ВПГ-2). Воз­можно, что переход вируса в латентное состояние и поддержание этого состояния регулируются не са­мим вирусом, а генным аппаратом клетки хозяина.

Вирус герпеса способен переходить с клетки на клетку, но не попадает в соединительную ткань, где бы он мог вызвать воспаление, а остается в эпите­лиальных клетках. Оба типа вируса размножаются в клетках многослойного плоского эпителия в шипо­ватом слое и вызывают их гидроскопическое пере­рождение (спонгиоз, баллонирующая дистрофия, акантолиз), в результате чего образуется пузырек.

В полости рта простой герпес проявляется пер­вичным герпесом — острым герпетическим стома­титом (рис. 4-1—4-4) и хроническим рецидивирую­щим герпетическим стоматитом (рис. 4-5—4-7).

Рис. 4-1. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на слизистой оболочке нижней губы

Рис. 4-2. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на вентральной поверхности языка

66 4.1. Герпетическая инфекция

Рис. 4-3. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на спинке языка

Рис. 4-4. Острый герпетический стоматит. Катаральный гингивит

Рис. 4-5 . Хронический герпетический стоматит. Эрозии на спинке языка

Рис. 4-6. Хронический герпетический стоматит. Эрозии на красной кайме нижней губы

Рис. 4-7 Хронический герпетический стоматит. Пузырьки и эрозии на коже и красной кайме губ

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 67

ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА

Порядок	Выявленные	Патогенетическое
обследования	симптомы	обоснование симптомов
	Острый герпетический стоматит
Жалобы	Продромальный период
	Общее недомогание, жжение, зуд на ме-	Внедрение ВПГ в клетку и его размножение.
	сте будущих высыпаний, боль в подниж-	Интоксикация организма продуктами распада
	нечелюстной области Легкая форма	клетки. Защитная реакция лимфатических узлов
	Жжение слизистой оболочки рта, боль	Невыраженная воспалительная реакция слизи-
	при приеме пищи, единичные пузырьки	стой оболочки, появление акантолиза в эпите-
	на отдельных участках гиперемирован-	лии, защитная реакция лимфатических узлов на
	ной слизистой оболочки рта, красной	интоксикацию организма продуктами распада
	каймы губ, боль в поднижнечелюстной области, недомогание, повышение тем-	клеток
	пературы тела до 37—37,9 °С Среднетяжелая форма
	Боль в полости рта при приеме пищи,	Выраженная воспалительная реакция слизи-
	разговоре, повышенная саливация, мно-	стой оболочки, выход биологически активных
	жественные высыпания на гиперемиро-	веществ, приводящих к раздражению нервных
	ванной оболочке рта, иногда на красной	окончаний, сдавлению их экссудатом. Рефлек-
	кайме губ, коже крыльев носа. Боль в	торное нарушение слюноотделения, защитная
	поднижнечелюстной области. Повыше-	реакция лимфатических узлов, интоксикация
	ние температуры тела до 38—38,5 °С, го-	организма продуктами распада клеток, пора-
	ловная боль Тяжелая форма	женных вирусом
	Резкая боль при разговоре, приеме пищи,	Резко выраженная воспалительная реакция
	множественные высыпания на гипереми-	слизистой оболочки рта, сдавление экссудатом
	рованной слизистой оболочке рта и по-	нервных окончаний, нарушение целостности
	стоянное появление новых высыпаний,	эпителия, явления акантолиза в эпителии, вы-
	сухость во рту, боль в подчелюстной обла-	раженная реакция лимфатических узлов на ток-
	сти и шее, повышение температуры тела	сины вируса, интоксикация организма, энце-
	до 39—40°С, резкая слабость, озноб, го-	фалотропные проявления вируса, может
	ловная боль, диспепсические явления	поражаться слизистая оболочка желудочно-ки­шечного тракта
Анамнез	Болеют лица обоего пола, чаще дети в	В патогенезе острого герпетического стоматита
пол, возраст	возрасте до 12 лет (96%)	играют роль клеточные и гуморальные факторы местного иммунитета слизистой оболочки рта. При первичной герпетической инфекции в сыво­ротке крови больных появляются специфические антитела, которые сохраняются всю жизнь
перенесенные	ОРВИ, стрессовые ситуации, пневмония,	Угнетают иммунитет и создают благоприятные
и сопутствую-	заболевания, требующие применения	условия для развития заболевания
щие заболевания	иммунодепрессантов
Развитие	Контакт с болеющими простудными за-	Острый герпетический стоматит высококонтаги-
настоящего	болеваниями. После общих заболеваний,	озен для неиммунных лиц (нестерильный, не-
заболевания	хирургических вмешательств и т.д.	стойкий иммунитет), наступает реактивация ВПГ
Осмотр
Внешний осмотр	Выраженная бледность кожных покро-	Защитная реакция лимфатических узлов на ин-
	вов, увеличение и болезненность при	токсикацию организма продуктами распада
	пальпации лимфатических узлов зависят от тяжести заболевания	клеток

68 4.1. Герпетическая инфекция

осмотр	Легкая форма
полости рта	Слизистая оболочка рта отечна, гипере-мирована, на различных участках появ­ляются почти одновременно в течение суток одиночные или сгруппированные небольшие афтоподобные эрозии. Эпи-телизация наступает быстро; новых вы­сыпаний не наблюдается Среднетяжелая форма
	Выражены явления острого стоматита и	Выпотевание экссудата из слоев собственно
	гингивита, слюна вязкая, тягучая. Мно-	слизистой оболочки, явление акантолиза, обра-
	жественные высыпания афтоподобных	зование внутриэпителиальных полостей. Пузы-
	элементов появляются на 4—5-й день за-	рек расположен внутриэпителиально, быстро
	болевания в 2—3 этапа, элементы нахо-	лопается. Эрозии расположены в поверхност-
	дятся на разных фазах развития (ложный	ных слоях эпителия, происходит выпотевание
	полиморфизм). Пузырьки, лопаясь, сли­ваются, образуют эрозии с неровными фестончатыми краями Тяжелая форма Слизистая оболочка отечна, гиперемиро-вана, постоянно рецидивирующая масса	фибрина в очаге воспаления
	пузырьков сливается, вскрывается и обра­зует множество эрозий неправильной фор­мы, покрытых серым налетом. Симптом Никольского отрицательный или слабопо-
	ложительный. Язык обложен. Возможно осложнение катарального гингивита яз­венно-некротическим гингивитом
Дополнительные
методы
обследования
Общий анализ	Лейкопения, увеличение количества па-	Угнетение лейкопоэза токсинами вируса, ост-
крови	лочкоядерных нейтрофилов, повышен­ная СОЭ в зависимости от тяжести забо­левания	рое воспаление и интоксикация организма
Цитологичекое	Полиморфноядерные нейтрофилы в раз-	Результат первичного контакта с ВПГ и первич-
исследование	личной степени некробиоза и лимфоци-	ный иммунный ответ организма на внедрение
	ты разной степени дистрофии, спонгиоз, акантолиз, баллонирующая дистрофия в шиловидном слое эпителия, ярко выра­женные гигантские многоядерные клет­ки, характерные только для герпеса	вируса
Полимеразная	Исследование содержимого пузырька	Обнаруживается непосредственно фрагмент
цепная реакция	тканевых культур для определения при-	ДНК герпеса
(ПЦР)	роды вируса
Иммуно-флюо-	Исследуют кровь для определения класса	При остром герпесе выявляются Ig M, они сохра-
ресцентный	иммуноглобулинов	няются в течение 3 недель, затем их титр падает,
анализ (ИФА)		появляются Ig G, которые остаются пожизненно
	Хронический рецидивирун	эщий герпес
Жалобы	На наличие скученных пузырьков с мут-	Латентная герпетическая инфекция может быть
	ным содержимым и коробочек на крас-	активирована секрецией адреналина, выделяю-
	ной кайме губ и на границе с кожей, на	щегося при стрессовых ситуациях, аллергии, уг-
	крыльях носа. На болезненные эрозии на	нетением иммунитета при ОРВИ, инфекцион-
	слизистой оболочке твердого неба и дес­ны, боковых поверхностях языка	ных заболеваниях

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 69

Перенесенные	Частые рецидивы ОРВИ, стрессы, пнев-	Угнетают иммунитет и создают благоприятные
и сопутствующие	мония, заболевания, требующие приме-	условия для развития заболевания
заболевания	нения иммунодепрессантов
Профессиональ-	Работа в неблагоприятных метеороло-	Нарушается биологическое равновесие между
ные вредности	гических условиях (инсоляция, переох­лаждение), переутомление, длительная работа за компьютером	вирусом и макроорганизмом
Развитие	Рецидив появляется после ОРВИ, об-	Зависит от состояния иммунной системы
настоящего	щих заболеваний, после травм при сто-
заболевания	матологических вмешательствах (мес­то инъекции, наложение матрицы, препарирование зубов под ортопеди­ческие конструкции и т.п.), переохла­ждения, в прямой связи с менструаль­ным циклом, при обострении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта
Частота	Возникают в разное время года, не зави-	Интенсивность провоцирующих факторов,
рецидивов	сят от сезона, от 1—2 раз в год до 3—4	снижение иммунитета, сопутствующая пато-
	раз в месяц (перманентное течение)	логия внутренних органов
Осмотр
Внешний	На отечном и гиперемированном осно-	Расширение сосудов микроциркуляторного
осмотр	вании красной каймы губ единичные	русла, стаз и тромбоз сосудов, нарушение их
	или расположенные группами пузырьки	проницаемости, выход за пределы сосудов
	(везикулы), корки. Возможно пораже-	форменных элементов крови, спонгиоз,
	ние кожи лица, слизистых оболочек глаз	акантолиз. Помутнение содержимого пу-
	и носа, увеличенные, болезненные под-	зырька из-за гноеродной инфекции, подсы-
	челюстные лимфатические узлы	хание экссудата, защитная реакция лимфати­ческих узлов
Осмотр	Локализованные единичные высыпа-	При реактивации вируса снимается регулятор-
полости рта,	ния на твердом небе, десне, боковых по-	ная блокировка и репликация вируса возвра-
характери-	верхностях языка (в основном в местах,	щается на обычный уровень. Вирус герпеса
стика элемен-	ороговевающих в норме), при слиянии	вновь размножается в клетках шиповатого
тов поражения	которых образуются болезненные эро-	слоя многослойного плоского эпителия и вы-
	зии с полицикличными краями	зывает их гидроскопическое перерождение (спонгиоз, баллонирующую дистрофию, акан­толиз), что приводит к образованию пузырька, после вскрытия которого образуется эрозия
Дополнительные
методы
обследования
Цитоло-	В начале рецидива гигантские много-	Гидроскопическое перерождение клеток ши-
гическое	ядерные клетки выявляются несколько	поватого слоя эпителия ; , .
исследование	дней, затем идет их регрессия, ярко вы-
Иммуно-флюоресцент-	раженного гигантизма нет Исследование крови для определения	Выявляются Ig класса G, которые характерны
ный анализ	класса иммуноглобулинов	только для хронического герпеса ; "
(ИФА)
Полимеразная	Исследование серозного содержимого	Обнаруживаются непосредственно фрагменты
цепная реакция	пузырьков для определения природы	ДНК герпеса &
(ПЦР)	вируса

70 4.1. Герпетическая инфекция