СРК – диспансеризация и профилактика.

Вопросы профилактики и диспансеризации больных с СРК в настоящее время еще недостаточно разработаны. Возможными мерами первичной профилактики может быт соблюдение режима питания и физиологических отправлений, исключение стрессовых ситуаций.

Вторичная профилактика.

Представляется целесообразным наблюдение таких больных терапевтом, при возможности – гастроэнтерологом не менее 1 раза в год (Д – III). Обследование должно включать общий и биохимический анализы крови, анализы кала (обший и на скрытую кровь), УЗИ органов брюшной полости, ректоромано- или колоноскопию (при необходимости с биопсийным контролем), по показаниям – компьютерную томографию. Это способствует ранней диагностике злокачественных опухолей, хронических воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулеза, ишемического колита и новообразований малого таза. Осмотр гинеколога у части женщин с СРК выявляет гинекологическую патологию, осмотр невролога может выявить значительные проявления вегетативной дистонии, нарушения со стороны нервной системы; психиатра – наличие маскированной депрессии, тревожно – ипохондриального синдрома, панических атак.

В таких случаях необходимо привлечение к лечению данной категории больных психоневролога или психотерапевта, гинеколога.

Трудоспособность больных, как правило, сохранена, но в значительной степени зависит от выраженности сопутствующих психологических проявлений.

Колоректальный рак.

Первичная профилактика.

Здоровый образ жизни, увеличение употребления пищевых волокон (около 7г в день), ежедневное употребление фолатов и метионина, кальция, ограничение употребления жира (до 30% суточного количества калорий), продуктов из красного мяса, соленых и копченых мясных продуктов. Всем женщинам в менопаузе необходимо проводить гормонозаместительную терапию. Факторами с умеренной силой профилактического влияния являются высокая физическая активность. Для выявления пациентов, относящихся к группе риска, необходимо проведение скрининговых исследований. Начинать скрининговые исследования рекомендуется с 50 лет, а при высокой степени родства – с 40 лет, а при необходимости – и раньше. Проводится колоноскопия каждые 2 года. При риске семейного аденоматозного полипоза скрининги начинать необходимо с 10-12 лет (ежегодно – сигмоскопия). Основное средство профилактики КРР – удаление всех эпителиальных полипов толстой кишки с морфологическим исследованием. После удаления полипа диаметром 1 см и более колоноскопия показана через 3 года. При отрицательном результате через 5 лет.

Вторичная профилактика.

Наиболее обосновано наблюдение и лечение больных КРР колопроктологом, специализированным в области онкологических заболеваний толстой кишки. Кратность обследований и тактика ведения больных зависят от стадии процесса и объема оперативного вмешательства. В задачу гастроэнтеролога входит выделение групп пациентов с риском развития КРР, умение оценивать тяжесть и стадию заболевания, распределение больных по диспансерным группам.

НЯК.

Первичная профилактика:

Санитарно-просветительная работа, направленная на разъяснение населению необходимости соблюдения рационального режима питания, полноценной диеты, тщательного пережевавывания пищи, своевременной санации полости рта, а при необходимости – протезирование зубов, занятия физической культурой и спортом, укрепление нервной системы. Необходимо строгое соблюдение травил техники безопасности на производствах, связанных с химическими веществами, способными вызвать поражение толстой кишки.

Вторичная профилактика.

Поскольку НЯК – заболевание неизвестной этиологии, то первичная профилактика, как и при других заболеваниях кишечника – это здоровый образ жизни, полноценное и рациональное питание, санация полости рта, лечение сопутствующих заболеваний.

Специфические профилактические меры НЯК не известны. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы своевременно выявить начинающееся обострение или осложнение. Диспансерная группа Д III.

Больные должны принимать поддерживающую дозу сульфасалазина или месалазина 1,5г/сутки – длительно, до 2-х лет. Предпочтительно назначить месалазин ввиду меньшего количества побочных эффектов )особенно при длительном приеме). Можно назначать препараты в свечах и микроклизмах.

Хронический колит.

Первичная профилактика:

Санитарно-просветительная работа, направленная на разъяснение населению необходимости соблюдения рационального режима питания, полноценной диеты, тщательного пережевавывания пищи, своевременной санации полости рта, а при необходимости – протезирование зубов, занятия физической культурой и спортом, укрепление нервной системы. Необходимо строгое соблюдение травил техники безопасности на производствах, связанных с химическими веществами, способными вызвать поражение толстой кишки.

Вторичная профилактика.

Необходима профилактика и своевременное лечение острых колитов, диспансеризация реконвалесцентов. Больные ХК без выраженной дискинезии толстой кишки и редкими обострениями наблюдаются 1 раз в год терапевтом; по показаниям – проктологом, онкологом. Рекомендовано проведение исследования кала на скрытую кровь, ректороманоскопия; по показаниям – ирригоскопия, колоноскопия. Оздоровительные мероприятия заключаются в организации правильного питания, нормализации стула, санаторно – курортное лечение. Больные ХК с частыми обострениями и выраженной дискинезией толстого кишечника наблюдаются не реже 2-х раз в год с обязательным обследованием в стационаре 1 раз в год, по показаниям – чаще (при обострении, подозрении на неопроцесс). Рекомендуемый объем обследования тот же. Больные наблюдаются в диспансерной группе Д - III.

Трудоспособность больных при средней тяжести и тяжелых формах хронических колитов, особенно сопровождающихся поносами, ограничена. Им не показаны виды работ, связанных с невозможностью соблюдать режим питания, частые командировки.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Вопросы по теме занятия

1.Анатомия и физиология тонкого и толстого кишечника

2.Основные этиологические факторы заболеваний кишечника

3.Ведущие патогенетические механизмы при заболеваниях тонкого и толстого кишечника

4.Синдром нарушения кишечного пищеварения и всасывания

5.Основные методы исследования при заболеваниях кишечника

6.Клинические маркёры язвенного колита и болезни Крона

7.«Римские критерии» синдрома раздражённой кишки (СРК)

8.Стадии опухоли кишечника

9.Тактика и принципы лечения заболеваний тонкого и толстого кишечника

10.Профилактика и деспансеризация при болезнях кишечника

11.МЭС и МКБ заболеваний кишечника, принципы кодировки.

Ситуационные задачи по теме.

Задача 1.

У больной 38 лет, жидкий стул со слизью и кровью до 6 - 8 раз в сутки, боли в животе больше слева в подвздошной области, тенезмы, субфебрильная температура, снижение веса, слабость. Страдает данным забо­леванием 4 года, заболевание имеет тенденцию к рецидивированию. Объек­тивно: бледность кожных покровов, тахикардия до 100, болезненность при пальпации живота по ходу нисходящей толстой кишки, которая пальпируется в виде болезненного спазмированного тяжа в диаметре 3 см. В анализе крови: гемоглобин 75 г/л, лейкоциты 10,0тыс., СОЭ 30мм/ч, гамма - глобулины 28,2%. Ирригоскопия: сглаженность рельефа слизистой нисходящего отдела толстой кишки, отсутствие гаустраций. ФКС - кишка спазмирована, осмотр крайне затруднен, отмечается кон­тактная кровоточивость, на осмотренном участке прямой кишки множественные эрозии.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какое осложнение возникло у больной и какова причина?

3. С чем чаще всего приходится дифференцировать это заболевание?

4. Принципы терапии.

5. Какой лабораторный показатель коррелирует с эндоскопической активностью заболевания?

Задача 2.

Больная Б., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на по­стоянные боли по всему животу, особенно в левых отделах, «урчание», час­тый жидкий стул с примесью слизи и крови, а также общую слабость, быст­рую утомляемость, летучие боли в суставах, периодическое повышение температуры тела более 38 градусов.

Больной себя считает в течение 2-х месяцев, когда впервые появились боли в животе и частый стул с наличием крови, по поводу чего была госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом «острая дизентерия». Через 5 дней была выписана, т.к. диагноз не подтвердился. Через 2 недели состояние больной снова ухудшилось: стул стал до 6-7 раз в сутки, амбулаторно принимала «смекту», отвары зверобоя. Стул стал реже, но сохраняют­ся примеси крови и слизи в кале. Обратилась к врачу, была госпитализирована в клинику.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких перкуторно - легочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное. ЧДД - 19 в мин. Границы сердца в преде­лах нормы, ритм правильный, тоны приглушены. Пульс 87 в мин, ритмич­ный. Ад - 100/70 мм рт. Ст. Язык влажный, живот болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: нь - 104 г/л, эр - 3,2х10¹²/л, ретикулоциты 0,3%, тромбоциты 240 х10⁹/л, лейкоциты 8,9 х10⁹/л, э - 5%, б - 1%, с - 73%, л -17%, м - 4%, СОЭ - 27 мм/ч.

Общий белок - 70 г/л, альбумины - 59%, глобулины: α1 - 2,9%, α2- 7%, β- 12,7%, γ- 18,4%. Общий билирубин 15,6 мкмоль/л, прямой 3,6 мкмоль/л. Холестерин 4,6 ммолъ/л, тимоловая проба 4 ед., сулемовая 1,78 мл, АСТ - 0,7 ммоль/л, АЛТ - 0,88 ммоль/л.

Анализ мочи: цвет – бледно-желтый, реакция - кислая, уд.вес - 1012, белок и сахар - не обнаружены. Лейкоциты - единичные в поле зрения.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие обследования нужно провести для верификации диагноза?

3. При RRS (осмотрено 20 см): слизистая прямой кишки резко гиперемирована, контактно кровоточит, сосудистый рисунок ослаблен, на всем протяжении – множество эрозий до 5 мм в диаметре; на ирригоскопии – форма и положении толстой кишки обычные, полностью отсутствует гаустрация в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. Уточните диагноз на основании клинических и дополнительных инструментальных данных.

4. План лечения?

5. Критерии ремиссии и перехода на поддерживающую базисную терапию?

Задача 3.

Больная П., 28 лет заболела внезапно: появилась высокая температура до 39 градусов, боли в левой подвздошной области, частый стул до 9 раз в день с кровью. В кале обнаружены: слизь, большое количество лейкоцитов, эозинофилов, эритроцитов.

В анализе крови: Нв - 90 г/л, ЦП - 0,75, лейкоциты 14*10⁹/л, э-12, п/я-10, с-38, л-34, м-6, СОЭ-35 мм/ч.

RRS - слизистая прямой кишки резко гиперемированна, контактно кровоточит, множество поверхностных язв, покрытых фибрином.

1. Ваш предварительный диагноз, в том числе дифференци­альный?

2. План обследования?

3. При биопсии дистальных отделов сигмовидной кишки – отек и набухание слизистой, дефекты эпителия, выраженная полиморфноклеточная инфильтрация слизистой, множественные крипт-абсцессы. Для какого заболевания характерна данная картина?

4. Окончательный диагноз.

5. Лечебная тактика

Задача 4.

Больной В., 21 год, поступил с жалобами на частый жидкий стул до 10-15 раз в сутки, слабость, похудание, субфебрильную температуру, неприятные ощущения внизу живота, справа от пупка. Обследован в инфекционной больнице, патологии не найдено, направлен на дообследование в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом хронический энтероколит, неизвестной давности. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, пониженного питания. Язык обложен белым налетом, влажный, выраженный сосочковый слой. Живот вздут, болезненный в правой подвздошной области, здесь же пальпируется слепая кишка, уплотненная, малоподвижная, не урчит.

RRS - слизистая прямой кишки слегка гиперемирована и отечна, других изменений нет. Ирригоскопия, ирригография - значительные изменения определяются в области слепой кишки: стенки ее уплотнены, по типу «бу­лыжной мостовой», просвет сужен, отмечается ограничение подвижности. Четко определяется заброс бария в терминальный отдел подвздошной кишки.

Копрология: крови в кале нет, слизь ++, жирные кислоты ++, мыла ++, растительная клетчатка ++, крахмал++, иодофильная флора +, лейкоциты до 10 в п/зр.

1. Ваш диагноз?

2. Самая типичная локализация процесса при данной патологии?

3. Какие ещё отделы могут поражаться?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. План лечения?

Задача 5.

Больной Н., 30 лет в течение нескольких лет лечится у проктолога по поводу рецидивирующего парапроктита, геморроя. Длительное время стра­дает запорами, в последний месяц отмечает жидкий стул 4-6 раз в сутки с примесью крови, боли в крестце.

RRS - слизистая прямой кишки отечна, гиперемирована, имеются щелевидные язвы глубокие с гнойным налетом, на 6 часах свищевой ход. Био­псия - гигантоклеточная гранулема.

1. Ваш диагноз?

2. Дальнейшее обследование?

3. Какие внекишечные проявления можно заподозрить у данного больного? Какое обследование нужно провести?

4. Своевременно ли был установлен диагноз?

5. План лечения?