Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Вирусный гепатит и беременность
Вирусный гепатит и беременность
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола:Вирусный гепатит и беременность
2. Код протокола:
3.Код (коды) по МКБ:В18 Хронический вирусный гепатит
4. Сокращения:
ХГ – хронический гепатит
АЛТ – аланин-аминотрансфераза
HBV- вирус гепатита В
HCV – вирус гепатита С
ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия
5. Определение:Хронический гепатит — клинико-морфологический синдром, который вызывается различными причинами и характеризуется определенной степенью некроза гепатоцитов и воспаления. Согласно Международной классификации болезней, термином «Хронический гепатит» (ХГ) обозначают такие диффузные воспалительные заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 и более месяцев.
6. Дата разработки протокола: июнь-июль 2011
7. Категория пациентов:Беременные, роженицы и родильницы
8. Пользователи протокола:акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, инфекционисты, гепатологи, терапевты
9. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
Клиническая классификация
Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра, хронический вирусный гепатит классифицируется на:
1) хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;
2) хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (HbeAg+ HbeAg-);
3) хронический вирусный гепатит С.
- Фазы:
Фазы верифицированного вирусного гепатита: вирусная нагрузка, репликативная активность.
Фазы неверифицированного вирусного гепатита: обострение, ремиссия.
- Степень активности болезни
Степень активности (тяжесть некровоспалительного процесса в печени) определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланиновой аминотрансферазы (АЛТ):
неактивный – уровень АЛТ в плазме не превышает нормальный
минимальная – уровень АЛТ в плазме превышает нормальный не более чем в 5 раз
умеренная – 5-10-кратное повышение концентрации АЛТ
выраженная – содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму.
- При проведении морфологического исследования оценка активности хронического гепатита проводиться путем определения индекса гистологической активности (ИГА) по Knodell:
ХГ с минимальной активностью процесса, ИГА по Knodell 1-3;
слабовыраженный ХГ, ИГА по Knodell 4-8;
ХГ с умеренной активностью, ИГА по Knodell 9-12;
тяжелый ХГ, ИГА по Knodell 13-18.
- Стадии морфологических изменений:
F 0 - фиброз отсутствует;
F 1 - слабо выраженный перипортальный фиброз;
F 2 - умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами;
F 3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;
F 4 - цирроз печени.
- Осложнения:
Цирроз печени
Первичный рак печени
11. Показания к госпитализации:
плановая госпитализация:
- первичное обследование
- обострение хронического заболевания печени;
- в репликативную фазу хронического вирусного гепатита
- при отсутствии осложнений обычная предродовая госпитализация
экстренная госпитализация:
- при остром начале заболевания, наличии желтухи – госпитализация в инфекционный стационар для исключения острого вирусного гепатита
- тяжелое состояние пациентки (при впервые выявленном циррозе печени в стадии декомпенсации, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода
12. Диагностические критерии:
12.1 Жалобы и анамнез: слабость, повышенная утомляемость, диспепсические расстройства, кожный зуд, потерю массы тела без определенных причин; трудоспособность беременной. при сборе анамнеза обратить внимание на факторы риска вирусных гепатитов;
12.2 Физикальное обследование:
- цвет кожных покровов и склер (возможно наличие желтушного окрашивания); наличие вторичных печеночных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема);
- геморрагический синдром (носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, «синячки» на коже);
- появление в короткий срок образований на коже (бородавки, папилломы);
- увеличение печени и/или селезенки (гепатомегалия, гепатоспленомегалия);
- патологию со стороны других органов и систем (гломерулонефрит, неревматический артрит, васкулиты, коллагенозы и т. д.), особенно – заболевания крови, частые острые респираторные заболевания.
12.3 Лабораторные исследования[3,13]:
Основные параметры диагностики хронических вирусных гепатитов:
1. активность аминотрансфераз сыворотки крови
2. индекс гистологической активности печени (по материалам биопсии)
3. уровень фиброза печени
4. наличие и уровень виремии
5. присутствие HBe-Ag (для хронического гепатита В)
6. генотип вируса (для хронического гепатита С)
12.4 Инструментальные исследования:
- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);
- ЭФГДС (исключение варикозно-расширенных вен пищевода)
12.5 по показаниям консультации специалистов: окулист, гинеколог, хирург
12.6 Дифференциальный диагноз:
| Патология | Дифференциальные критерии |
| Острый вирусный гепатит | Характерные серологические маркеры |
| Аутоиммунный гепатит | Наличие аутоиммунных антител |
| Циррозы печени | Наличие признаков фиброза печени |
| Наследственно обусловленные гипербилирубинемии | Сывороточное железо, трансферрин, ферритин, биопсия печени |
| Алкогольная болезнь печени | Анамнез, характерные показатели печеночных ферментов |
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
обязательные лабораторные исследования:
- общий анализ мочи
- коагулограмма
- биохимический профиль: лабораторные показатели 1)активности процесса: аспарагиновая и аланиновая аминотрансфераза (АСТ и АЛТ); 2) синдрома холестаза: повышение активности щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия (прямая фракция), гаммаглютаматтранспептидаза, гиперхолестеринемия; 3)синдрома печеночно-клеточной недостаточности: снижение активности холинэстеразы, содержания протромбина, альбумина
- выявлении специфических маркеров в ИФА: исследование с подтверждением: маркеров гепатита «С» – anti-HCV total, либо IgM и IgG; маркеров гепатита «В» и «Д» – HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, anti-HDV.
- выявление геномов вирусов методом полимеразной цепной реакции
Серологические маркеры вирусных гепатитов:
| Маркеры | Результат | Интерпретация | |
| Вирусный гепатит В | |||
| HBsAg Anti-HBc Anti-HBs | отрицательный отрицательный отрицательный | Данных за вирусный гепатит В нет | |
| HBsAg Anti-HBc Anti-HBs | отрицательный положительный положительный | Иммунитет вследствие естественно перенесенного заболевания | |
| HBsAg Anti-HBc Anti-HBs | отрицательный отрицательный положительный | Иммунитет вследствие вакцинации против вирусного гепатита В | |
| HBsAg Anti-HBc IgM antiHBc Anti-HBs HBV DNA | положительный положительный положительный отрицательный положительный | Острая инфекция | |
| HBsAg Anti-HBc IgM antiHBc Anti-HBs HBV DNA | положительный положительный отрицательный отрицательный положительный | Хроническая инфекция | |
| HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA | отрицательный положительный отрицательный положительный | Интерпретация неясна, возможные варианты: 1. переболевший (наиболее часто) 2. ложно-положительный anti-HBc 3. «низко активная» хроническая инфекция | |
| HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA | отрицательный положительный отрицательный отрицательный | Выздоровление | |
| Вирусный гепатит Д | |||
| HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA | положительный положительный положительный положительный | Ко - инфекция | |
| HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA | положительный отрицательный положительный положительный | Суперинфекция | |
| HBsAg anti-HBc anti-HDV IgG HDV RNA | положительный положительный/ отрицательный положительный положительный | Хроническая инфекция гепатита Д | |
| Вирусный гепатит С | |||
| anti-HСV IgM anti-HСV IgG HCV RNA | положительный / отрицательный положительный / отрицательный положительный | Острый гепатит С | |
| anti-HСV IgM аnti-HСV IgG HCV RNA | отрицательный положительный отрицательный | Острый гепатит С реконвалесценция | |
| anti-HСV IgM anti-HСV IgG HCV RNA anti-HСV ns4 | положительный / отрицательный положительный положительный / отрицательный положительный | Хронический гепатит С | |
Обязательные инструментальные исследования
- ЭГДС
- УЗИ
Дополнительные исследования:
- при подозрении на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз и отрицательных вирусных маркерах (антигладкомышечные, антимитохондриальные, антинуклеарные антитела)
- группа крови, резус-фактор
- ферритин крови
- церулоплазмин
- альфа-фетопротеин
- ультрасонодопплерография сосудов печени и селезенки
Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации
- общий анализ крови с определением тромбоцитов,
- общий анализ мочи,
- биохимические анализы крови
- коагулограмма
- выявление специфических маркеров в ИФА и геномов вирусов ПЦР (если не проведена в 1 триместре);
14. Цели лечения:
- обеспечение ремиссии болезни
- лечение фетоплацентарной недостаточности
- сохранение беременности при неосложненном ХВГ
15. Тактика лечения[3,13]:
15.1 Немедикаментозная терапия. Диетотерапия определяется фазой заболевания (обострение, ремиссия), состоянием функции печени (прежде всего наличием печеночной энцефалопатии), сопутствующими заболеваниями
В период обострения назначается «Вариант диеты с механическим и химическим щажением». При исчезновении симптомов рекомендуется «Основной вариант диеты»
15.2 Медикаментозное лечение[14]
Для HBV: Аналоги нуклеотидов/нуклеозидов (ламивудин, телбивудин) в 3 триместре беременности при наличии высокого уровня репликации (свыше 2000 МЕ или 10000 копий/мл)
Для HCV: во время беременности противовирусная терапия не проводится
Другие виды лечения
Профилактика и лечение геморрагического синдрома: викасол 3мл 1-2 раза внутримышечно длительно
Лечение портальной гипертензии: анаприлин 0,1 мг по 1/4-1/2 таб 1 раз в день
Лечение печеночной энцефалопатии: лактулоза 20-30 мл 3 раза в день, орнитин-аспартат 40-80 мг внутривенно капельно
15.4. Хирургическое лечениене показано
В случае кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода – лигирование и склерозование (эндоскопический метод лечения).
15.5 Профилактические мероприятия:
Организация диспансеризации зависит от нозологической формы, последствий заболевания.
Проводятся регулярные осмотры, контроль биохимических показателей (активности процесса), маркеров вирусной репликации. План диспансеризации составляется индивидуально.
Прогноз зависит от этиологии хронического гепатита, проводимой терапии.
Факторы риска хронических вирусных гепатитов (в эпидемиологическом анамнезе):
- наличие переливания крови и ее компонентов в течение всей жизни;
- различные парентеральные вмешательства (трансфузионные процедуры, в том числе использование многоразовых шприцев, инструментов);
- стоматологические манипуляции;
- эндоскопические исследования;
- плазмаферез;
- косметические манипуляции (татуаж, пирсинг, маникюр, педикюр, и так далее);
- контакт с больными хроническими парентеральными вирусными гепатитами (бытовой, особенно в семье), в том числе половые контакты.
Факторы риска обострения или осложнений хронического гепатита при беременности
1. наличие до наступления беременности признаков активности печеночного процесса и/или холестаза,
2. наличие стадии цирроза печени с признаками портальной гипертензии.[2-4]
Дальнейшее ведение
Наибольший подъем портальной гипертензии и риск кровотечения из вен пищевода существует в конце II и начале III триместра беременности. Эта опасность не является обязательным показанием для кесарева сечения; можно использовать выходные акушерские щипцы.
Показанием к прерыванию беременности являются:
- прогрессирование симптомов печеночной недостаточности
В случаях HBV- инфекции у матери сразу после рождения активная иммунопрофилактика (НВ-вакциной).
16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- нормализация уровня трансаминаз
- уменьшение вирусной нагрузки
- отсутствие прогрессирования симптомов печеночной недостаточности
Динамическое наблюдение больной с патологией печени согласно стандартных протоколов диагностики и лечения РК