Настоящее состояние (status praesens)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Иванов Николай Петрович

2. Дата рождения: 18.09.1966 г.

3. Возраст: 49 лет.

4. Пол: мужской

5. Образование: средне-специальное

6. Профессия: вахтер

7. Место работы: ЛВРЗ

8. Место постоянного жительства: ул. Чертенкова, 149 А, кв. 2.

9. Дата поступления в стационар: 25.02.2016 г.

10. Направлен: врачом ЖД поликлиники.

11. Доставлен в стационар в плановом порядке.

12. Диагноз направившего учреждения: внебольничная пневмония

13. Диагноз при поступлении: внебольничная левостороння нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

14. Клинический диагноз:

Хроническая ишемия мозга II ст, последствия ОНМК, левосторонний гемипарез.

ГБ II cт., АГ IIст., риск 4

Хронический панкреатит

ЖАЛОБЫ

Жалобы на момент поступления:

· выраженную слабость в левой кисти (не может держать предметы, выполнять тонкую работу);

· явную слабость в левой ноге;

· нарушение чувствительности в левых конечностях;

· периодические головные боли.

Жалобы на момент курации:

· явную слабость в левой кисти и левой ноге;

· умеренные боли в левой кисти, появляющиеся преимущественно в вечернее (перед сном) и ночное время;

· нарушение чувствительности в левых конечностях;

· периодические головные боли ноющего характера, появляющиеся при перемени погодных условий, локализующиеся в височной области справа, исчезающие после приема обезбаливающих препаратов.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (АNAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с ноября 2015 г., когда на фоне сильного психоэмоционального напряжения перенес ишемический инсульт с левосторонним гемипарезом. Восстановление было неполным.

Состоял на инвалидности III группы, недавно на переосвидетельствовании в МСЭ инвалидность была снята.

Направлен в НУЗ "Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ ОАО "РЖД" в неврологическое отделение для восстановительного лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (АNAMNESIS VITAE)

Общебиографические сведения: родился 18.09.1966 г. вторым ребенком в семьев г. Улан-Удэ. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно. Образование - средне-специальное.

Семейный анамнез: женат, имеет взрослого сына.

Профессиональный анамнез: работает вахтером на ЛВРЗ.

Бытовой анамнез: жилищные, санитарно-гигиенические условия считает удовлетворительными.

Питание: регулярное, характер пищи смешанный.

Вредные привычки: курит с 20 лет, злоупотребление алкоголя, наркоманию, токсикоманию отрицает.

Наследственные заболевания: отрицает.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес ветряную оспу, краснуху.

ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает.

Хронические заболевания: ГБ II cт., АГ IIст., риск 4. Хронический панкреатит.

Травмы, операции: в 2002 г. была рвано-размозженная рана левой кисти.

Трансфузионный анамнез: переливание крови отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 2 недели не был. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории за последние 3 года отрицает.

Аллергологический анамнез: со слов пациента аллергических реакций на лекарственные и пищевые продукты не отмечается.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 170 см., вес 59 кг. Астенического телосложения. Костная система без патологии. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые.

Дыхательная система: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. Тоны сердца звучные, ритм правильный. AД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств.

Пищеварительная система:Слизистая рта розовая, язык влажный обложен белым налетом. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.

Мочевыделительная систем:Почки безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.

Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общемозговые симптомы

Сознание ясное, больной ориентирован в месте, времени, собственной личности. Контакту доступен.

Головные боли ноющего характера, появляющиеся при перемене погодных условий, локализующиеся в височной области справа, исчезающие после приема обезбаливающих препаратов.

Головокружение, тошнота, рвота не выявлены.

Высшие психические функции не нарушены. К своему заболеванию относится с пониманием. Память сохранена. Бредовые идеи, обманы восприятия не отмечаются.

Менингеальные синдромы не отмечаются.

Очаговые симптомы

· Черепные нервы

I пара (n. olfactorius):Обоняние сохранено. Аносмии, гипосмии не обнаружено.

II пара (n. оpticus):Зрение не нарушено. Грубого нарушения полей зрения не выявлено. Цветовое восприятие в норме.

III, IV, VI пары (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. аbducens):Движения глазных яблок в полном объёме. Зрачки: диаметр 5 мм, D=S, прямая реакция на свет живая. Косоглазие, диплопия, нистагм, птоз отсутствуют, паралич взора не выявлен. Плавающие движения глазных яблок, офтальмоплегия, экзофтальм, энофтальм отсутствуют.

V пара (n. trigeminus):Давление на точки выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная и подбородочная) безболезненно. Боли и парестезии в области лица отсутствуют. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица по периферическому и сегментарному типу (зоны Зельдера) не изменена, чувствительность слизистой рта, носа, языка сохранена. Движения нижней челюсти в полном объеме. Роговичный (корнеальный), конъюнктивальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены.

VII пара (n. facialis):Левая носогубная складка сглажена, правая хорошо выражена. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, нахмуривании бровей асимметрии не наблюдается.

VIII пара (n. vestibulocochlearis): Слух сохранен. Шума в ушах, гиперакузии нет.

IX и X пары (n. glossopharingeus, n. vagus): Глотание не нарушено. Дисфагия отсутствует. Фонация в норме. Артикуляция речи не нарушена. Паралич голосовых связок отсутствует. Вкусовой анализатор: ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) сохранено. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс в норме.

XI пара (n. аccesorius): Поднимание плеч и поворот головы в норме. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не изменены. Кривошея отсутствует.

XII пара (n. hypoglossus):Язык по средней линии. Атрофия мышц языка отсутствует. Фибриллярных подёргиваний нет.

· Двигательная система

При определении активных движений больной совершает движения правой ногой и правой рукой в полном объеме и с нормальной скоростью. Левые рука и нога: активные движения в плечевом, локтевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном, голеностопном суставах, движение кисти, стопы и пальцев немного ограничены.

При определении силы мышц в правых руке и ноге сила мышц в норме (5 баллов), в левых конечностях снижена (в кисти 3,5 баллов, в ноге 3,5-4 баллов).

Мышечный тонус разгибателей и сгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов удовлетворительный справа, слева – повышен по спастическому типу.

Рефлексы:

Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8); коленные (L3-L4), ахилловы (S1-S2) справа в норме, слева – повышены.

Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8) – слева повышен.

Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8, средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12) сохранены.

Патологические рефлексы:кистевой рефлекс Россолимо положительный слева. Стопные разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) и сгибательные (Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова) не выявлены. Клонусов сто и коленных чашечек не выявлено.

· Система координации

В позе Ромбега устойчив.

Пальценосовая проба с мимопопаданием слева, указательная, пяточно-коленная пробы в норме.

· Чувствительная система

Левосторонняя гемигипестезия (слева болевые ощущения менее яркие, чем справа; температурная и тактильная чувствительность слева снижены). Мышечно-суставная чувствительность нарушена слева. Симптомы натяжения Лассега, Нери, Вассермана отрицательные. Болезненности солнечного сплетения, шейных симпатических узлов не отмечает. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев чувство движения сохранено с обеих сторон. Предметы узнает (стереогноз не нарушен). Знаки, начертанные на коже, называет (двухмерно-пространственное чувство не нарушено).