Механізм дії місцевих анестетиків
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І. ПИРОГОВА
«Затверджено»
на методичній нараді
кафедри клінічної фармації
і клінічної фармакології
Завідувач кафедри
______проф. Яковлева О.О.
«___»___________20___р.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ СТУДЕНТІВ
| Навчальна дисципліна | Клінічна фармакологія |
| Змістовий модуль № 3 | КФ інших груп ЛЗ |
| Тема № 11 | Клініко-фармакологічна характеристика місцевих анестетиків |
| Курс | 4-й |
| Факультет | Стоматологічний |
Вінниця – 20____
Актуальність теми
Важливість питань знеболювання для стоматолога не викликає сумнівів. Боротьба з болем була головною задачею медицини починаючи з найдавніших часів. Разом з тим, в зв’язку з вузькою спеціалізацією в медицині, при підготовці лікарів часто приділяється недостатня увага до цієї проблеми. Розуміння важливості передопераційної підготовки пацієнта, знання засобів місцевої анестезії, вміння об’єктивно оцінити ризики призначення того чи іншого місцевого анестетика.
Механізм дії місцевих анестетиків
Місцеві анестетики являють собою третинні азотисті основи. Вони складаються з гідрофильної та ліпофільної частин, з’єднаних ефірним або амідним зв’язками. Механізм дії визначає ліпофільна частина, що містить ароматичну структуру.
Для нанесения на слизові оболонки та шкіру та парентерального введення застосовують водні розчини хлористоводневих солей місцевих анестетиків. В слаболужному середовищі тканин (рН=7,4) солі гідролізуються з вивільненням основ.
Основи місцевих анестетиків розчиняються в ліпідах мембран нервових закінчень та стволів, проникають до внутрішньої поверхні мембрани, де перетворюються в іонізовану катіонну форму. Рецептори для місцевих анестетиків локалізовані в S6-сегменті IV домену внутрішньоклітинної частини натрієвих каналів. Зв’язуючись з рецепторами, катіони місцевих анестетиків пролонгують інактивований стан натрієвих каналів, що затримує розвиток наступного потенціалу дії. Місцеві анестетики не взаємодіють з закритими каналами в період потенціалу спокою
Таким чином, в зоні нанесения місцевих анестетиків не з’являються потенціали дії, що супровождується блоком проведення нервових імпульсів. Вибірковий вплив місцевих анестетиків на чутливі аферентні нерви обумовлений генерацією в них тривалих (більше 5 мс) потенціалів дії з високою частотою.
В першу чергу, місцеві анестетики блокують безмієлінові С та мієлінові Аδ та Аβ волокна (аферентні шляхи, що проводять імпульси при подразненні больових та температурних рецепторів; вегетативні нерви). На волокна, що оточені мієліновою оболонкою, місцеві анестетики діють в ділянці перехватів Ранв’є. Товсті мієлінові волокна (аферентні шляхи, які проводять тактильні подразнення; рухові нерви) слабкіше реагують на місцеві анестетики.
Крім того, стійкість рухових нервів до анестезії обумовлена низькочастотними короткими (менше 5 мс) потенціалами дії. У вогнищі запалення в умовах ацидозу порушуються дисоціація хлористоводневої солей місцевих анестетиків та утворення їх вільних ліпідорозчинних основ, тому знеболюючий вплив втрачається. Наприклад, місцева анестезія може виявитися неефективною при видаленні зуба у випадку важкого періодонтиту. Препарати місцевих анестетиків. Місцеві анестетики класифікують на складні ефіри (анестезин, дикаїн, новокаїн) і заміщені аміди (лідокаїн, тримекаін, бупівакаїн).
Місцеві анестетики - складні ефіри піддаються гідролізу псевдохолінестеразою крові і діють протягом 30 - 60 хв. Їх ефект пролонгують антихолінестеразні засоби (прозерин). Продукт гідролізу - n-амінобензойна зменшує бактеріостатичний вплив сульфаніламідів. Заміщені аміди кислот інактивуються монооксигеназною системою печінки протягом 2 - 3 ч. Бупівакін викликає місцеву анестезію тривалістю 3 - 6 год, після її припинення тривало зберігається аналгетичний ефект.
Вплив на нервову систему
Місцеві анестетики зменшують збудливість нейронів ЦНС, при цьому пригнічення гальмівних нейронів відбувається в першу чергу. Дія місцевих анестетиків на головний мозок складається з двох стадій: збудження і гальмування. У стадії збудження, коли пригнічена функція гальмівних нейронів, виникають занепокоєння, тремор, тоніко-клонічні судоми.
Для стадії гальмування характерні сонливість, втрата свідомості, пригнічення дихального центру. У великих концентраціях місцеві анестетики відразу викликають гальмування, пригнічуючи одночасно функції всіх нейронів. При резорбтивній дії дикаїну може наступити параліч дихального центру без безпопереднього збудження ЦНС. Кокаїн становить виняток у ряду місцевих анестетиків. Він збуджує ЦНС, так як підсилює дію дофаміну, норадреналіну та серотоніну, блокуючи їх нейрональне захоплення. Під впливом кокаїну з'являється відчуття упевненості і комфорту, дратівливість, безсоння, зростають пильність до аварійних ситуацій і рухова активність.
За даними емісійної томографії, мічений 14С-кокаїн викликає збудження паралельно накопиченню в смугастому тілі. Надалі, депо нейромедіаторів виснажується, але компенсаторно зростає щільність постсинаптичних рецепторів. Місцеві анестетики, порушуючи деполяризацію пресинаптичної мембрани і звільнення ацетилхоліну, блокують вегетативні ганглії і нервово-м'язову передачу.Вплив на серцево-судинну систему і гладкі м'язи Лідокаїн та рідше тримекаїн і піромекаін використовують як протиаритмічні засоби (IB клас) при шлуночкових формах тахіаритмії. Вони не зменшують провідність, викликають помірну артеріальну гіпотензію. Бупівакаїн, довгостроково блокуючи натрієві канали, порушує вхід Na+ у клітини міокарда під час систоли. Це супроводжується недостатністю серцевої діяльності. Бупівакаїн може також викликати шлуночкову тахікардію. Ропівакаін не володіє кардіотоксичністю. Місцеві анестетики розширюють бронхи, пригнічують перистальтику кишечнику, розслаблюють матку. При спинномозковій анестезії можливий параліч симпатичних центрів спинного мозку з посиленням функцій травного тракту. Місцеві анестетики - ефіри викликають у чутливих хворих алергічні реакції - дерматит, астматичні напади. Препарати групи амідів позбавлені цього недоліку, але в їх розчини іноді додають консервант метилпарабен, що володіє властивостями алергену. Застосування місцевих анестетиків з метою резорбтивної дії протипоказано при синдромі слабкості синусового вузла, вираженої брадикардії, атріовентрикулярній блокаді II – III ступеня, кардіогенному шоці, тяжкій серцевій недостатності, артеріальній гіпотензії, сепсисі, захворюваннях печінки та нирок.
Класифікація видів місцевої анестезії:
Розрізняють такі види місцевої анестезії: поверхневу інфільтраційну і регіональну.
До регіональної анестезії відносять:
а) провідникову
б) спинномозкову епідуральну
в) внутрішньосудинну (внутрішньоартеріальну і внутрішньовенну)
г) внутрішньокісткову
д) анестезію нервових сплетень,
е) стовбурову анестезію та інші.
Найпоширеніші в клінічній практиці: поверхнева (термінальна), інфільтраційна і різні види регіональної анестезії. Рідше використовують анестезію внутрішньосудинну, внутрішньокісткову, анестезію охолодженням.
Поверхнева анестезія - вид знеболювання, що досягається зрошуванням або змащуванням слизових оболонок 1 - 2% розчином дикаїну, 5% розчином ксикаїну, 0,25 - 2% меншу та деякими іншими анестетиками, які здатні всмоктуватись через слизові оболонки. Таку методику використовують в офтальмології, отоларингології, хірургії, ендоскопічні дослідження, перед інтубацією трахеї тощо.
Інфільтраційна анестезія.Для інфільтраційної анестезії використовують переважно 0,25-0,5% розчин тримекаїну або лідокаїну. Допустимі разові дози для дорослих у разі використання 0,5% розчину новокаїну - 500 мл, 0,25% - 750 мл., а за умови, що розчин виливається протягом операції під час розтину тканин, його дозу можна збільшити до 1000 - 1500 мл. За 1 годину операції дозволяється вводити до 2,0 г новокаїну; разові дози тримекаїну не повинні перевищувати 20 мг/кг, а лідокаїну 15 мг/кг.
Інфільтраційна анестезія за методом О.В.Вишневського (1922) поєднує в собі позитивні якості інфільтраційної і провідникової анестезії. Метод заснований на анатомічних особливостях будови фаціальних утворень - футлярів. Розчин 0,25% новокаїну вводиться в футляри 10 мл шприцом під тиском, поширюється в них і проникає до нервів та їх закінчень. О.В.Вишневський назвав його методом «тугого повзучого інфільтрату»
Спинномозкова анестезіявідноситься до виду регіональної анестезії. Застосовується для знеболювання певної частими тіла або топографічної ділянки. При цьому кім знеболювання 5% розчин новокаїну, 0,5-1% розчин совкаїну або ксилокаїну (до 70 мг і вводять в субарахноїдальний простір шляхом проколу твердої мозкової оболонки за допомогою спеціальної голки з добре підібраним мандреном (голка Біра). Анестетик швидко зв'язується з нервовими корінцями і настає анестезія всієї частини тіла нижче від місця пункції. Найчастіше місцем для спинномозкової пункції є проміжок між III - IV або II - III поперековими хребцями. Тривалість такої анестезії від 1,5 до 3 годин. Введення анестетика и субарахноїдальний простір вище від рівня XII грудного хребця може призвести до порушення діяльності дихального і судинорухового центрів. Зараз спинномозкова анестезія використовується головним чином у разі операцій па органах, що розташовані нижче віл діафрагми і нижніх кінцівках
Безпосередні ускладнення спинномозкової анестезії можуть проявлятися в зниженні кров'яного тиску, розладах дихання і в паралічі бульбарних центрів. Для профілактики безпосередніх ускладнень рекомендують одночасно з анестетиком вводити 1,0-2,0% розчин кофеїну, або 1,0 - 5,0% розчин ефедрину.
При зупинці дихання або порушеннях серцевої діяльності необхідна негайна інтубація трахеї та застосування штучної вентиляції легень, закритий масаж серця, при значному падінні артеріального тиску застосовуються заходи по переливанню крові її кровозамінників.
Епідуральна анестезія - це різновидність провідникової анестезії. Показана у ран оперативних втручань на нижніх відділах черевної порожнини, урологічних, проктологічних операціях та операціях на нижніх кінцівках. Вона є методом вибору у осіб похилою і старечого віку, у хворих із серцево-судинною патологією, порушенням функції нирок, печінки, у акушерській практиці. Епідуральну анестезію широко застосовують для усунення післяопераційного болю, швидкого відновлення перистальтики кишок після операцій в комплексному лікуванні перитоніту, непрохідності кишок, гострого панкреатиту тощо
Епідуральну анестезію виконують у положенні хворого сидячи, або лежачи на боці з притиснутими до живота ногами, знеболюючий ефект досягається за рахунок блокади корінців спинного мозку анестетиком, уведеним у перидуральний простір, розташований між двома листками твердої мозкової оболонки і має вигляд вузької щілини, заповненої жировою тканиною, лімфатичними судинами та венозним сплетінням. Через цей простір проходять передні й задні корінці спинномозкових нервів, він не сполучається з головним і спинним мозком, тому анестетик не впливає на ці структури.
Пункція епідурального простору може бути виконана на будь-якому відділі хребта, залежно від рівня анестезії. Спочатку знеболюють шкіру. Тонку голку без шприца вводять між хребцями чітко по задній середній лінії на глибину 2-2,5 см до зіткнення з жовтою зв’язкою (відчувається опір). Тоді до голки приєднують шприц з ізотонічним розчином хлориду натрію і бульбашкою повітря в ньому Подальше просування голки контролюється форми бульбашки повітря при натисканні на поршень шприца. Як тільки голка потрапляє в епідуральний простір опір зменшується, розчин легко виливається в тканини. Якщо роз’єднати шприц і голку, з її отвору не повинна витікати рідина. Тоді вводять 2-3 мл рідини відтиснути тверду мозкову оболонку і запобігти її перфорації. У голку поміщають тонкий поліхлорвініловий катетер, через який фракційно вводять анестетик під час операції та в післяопераційному періоді. Спочатку вводять тест-дозу анестетика (1/З від наміченої) і через 3-5 хв. - всю дозу. Частіше при цьому використовують 2% розчин лідокаїну (в дозі 5-10 мг/кг), 2% розчин тримекаїну (5 мг/кг). Анестезія настає через 15-30 хв. і триває на протязі 1,5-2 год
Ускладнення зустрічаються рідко. Можливі гіпотензія, розлади дихання, нудота, блювота, судоми, головний біль, травматичний радикуліт в ділянці пункції.
Конкретні цілі:
Знати:
- поняття «місцева анестезія»;
- основні види місцевої анестезії;
- механізм дії місцевих анестетиків;
- особливості фармакокінетики та фармакодинаміки місцевих анестетиків;
- вікові особливості призначення місцевих анестетиків;
- небажані лікарські реакці при призначенні місцевих анестетиків та шляхи їх корекції.
Вміти:
- вибирати оптимальний дозовий режим, лікарську форму та спосіб введення в конкретній клінічній ситуації;
- прогнозувати можливість виникнення побічних реакцій при застосуванні препаратів;
- враховувати результат та вірогідність взаємодії ліків при комбінованій терапії;
- вибирати адекватні методи контролю для оцінки ефективності і безпеки призначеної фармакотерапії;
- виписувати рецепти на місцеві анестетики.
2. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)