Неотложная помощь в острой стадии инфаркта включает снятие болевого приступа.
Если предварительный повторный прием нитроглицерина (по 0,0005 г в таблетке или спрей) боль не снял, необходимо ввести промедол (1 мл 2 % раствора), пантопон (1 мл 2 % раствора) или морфин (1 мл 1 % раствора) подкожно вместе с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина и 2 мл кордиамина.
Если подкожное введение наркотических анальгетиков обезболивающего эффекта не оказало, следует прибегнуть к внутривенному вливанию 1 мл морфина с 20 мл 40 % раствора глюкозы.
Иногда ангинозные боли удается снять только с помощью наркоза с закисью азота в смеcи с кислородом.
В настоящее время наиболее активным методом обезболивания при инфаркте миокарда является нейтролептанальгезия, сущность которой состоит в одновременном применении и обезболивающих и нейролептических препаратов. Последние обладают психотропным действуем усиливают обезболивающий эффект анальгетиков, оказывают успокаивающее действие, подавляют чувство страха и психомоторное возбуждение.
Нейролептанальгезия предусматривает применение в качестве анальгетика с сильным и быстро наступающим эффектом синтетического заменителя морфина - фентанила (0,005% раствор) и нейролептическим препаратом - дроперидолом (0,25% раствор).
Официальная смесь этих препаратов носит название таламонал.
Благодаря парентеральному введению указанных препаратов достигается состояние покоя, безразличия и отсутствия болей. При применении фентанила с дроперидолом боли иногда купируются уже в процессе медленного введения препарата в вену, чаще через 3-5 мин. Обезболивающий эффект сохраняется 30-60 мин.
Подача кислорода 2 -4 л/мин с помощью назальной канюли (по назначению врача поддерживать насыщение О2>90 %).
Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия проводится для прекращения начавшегося тромбоза в коронарной артерии, профилактики нового тромбоза и предупреждения тромбоэмболических осложнений.Антикоагулянты применяемые при инфаркте миокарда делятся на две группы: прямого (гепарин) и непрямого действия.Гепарин обладает способностью снижать агрегационную способность тромбоцитов, активизирует процессы фибринолиза.Контроль за действием гепарина осуществляется с помощью определения показателей свертываемости крови.Гепарин вводят внутривенно в дозе около 15 000 ЕД, затем по 5000—10 000 ЕД через 4—6 ч. Лечение гепарином продолжают 3—5 дней.Переход на непрямые антикоагулянты осуществляется постепенно(на протяжении 2—3 дней гепаринотерапии).Доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы постоянно поддерживать уровень протромбина на 30—40 %.Обычно применяют синкумар (1—4 мг/сут) фенилин (30—60 мг/сут) и др.Фибринолизин (плазмин) вводят внутривенно капельно в дозе 60000— 80000 ЕД с одновременным введением гепарина.Внутривенно капельно вводят фибринолизин в сочетании с гепарином в течение 3-5 дней, а затем пациента переводят на прием непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов (фенилин, пелентан,аспирин).
Гепарин вводят под контролем свертываемости крови, непрямые антикоагулянты дозируются с учетом протромбинового времени.
После проведения тромболитической терапии назначают гепарин и аспирин.
Гепарина (5000 ЕД подкожно каждые 12 ч).
За полной дозой гепарина следует назначение пероральных антикоагулянтов.
Прием пероральных антикоагулянтов продолжают от 3 до 5 мес, затем их заменяют аспирином.
Ингибиторы АПФ ( каптоприл) назначаются больным со стабильной гемодинамикой.
Мягкие седативные средства (диазепам 5 мг внутрь 4 раза в день).
Бета - адренергические блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде, ограничивают объем инфаркта и снижают летальность.
Симптоматическая (при возникновении осложнений характер терапии зависит от вида осложнений).
В период пребывания в стационаре необходимо:
-устранить угрожающие жизни пациента нарушения функции различных систем организма;-активизировать его, постепенно расширяя двигательный режим;-подготовить ко второй фазе реабилитации (проводиться в реабилитационных отделениях для долечивания в пригородных специализированных санаториях или в домашних условиях).Сестринский уход.
Режим.
В БИТе пациент соблюдает строгий постельный режим, но при неосложненном инфаркте миокарда постепенная активизация проводится уже с первых дней после купирования болевого приступа. К концу 1-ой недели под контролем методиста ЛФК пациент садится на кровати, на 10-11-й день ему разрешается сидеть и ходить до туалета, к концу 2-й недели пациент совершает прогулки по коридору на 100-200м в 2-3 приема, а к концу 3-й недели – длительные прогулки.
Если ИМ протекает с осложнениями, то темпы активизации замедляются, и сама активизация проводится под контролем пульса и АД.
Диета.
Пациента аккуратно кормят в постели.
В первые дни заболевания питание резко ограничивают, дают малокалорийную, легко усвояемую пищу. Не рекомендуется молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм.
Начиная с 3-го дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуются послабляющие клизмы (масляная), масляное слабительное или чернослив, кефир, свекла.
Солевые слабительные нельзя из-за опасности коллапса.
При приступе ИМ на доврачебном этапе медсестра должна действовать по стандарту оказания неотложной помощи:
ИНФАРКТ МИОКАРДА.
(типичная болевая форма)
1. Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить инфаркт миокарда:
1.1. Больной страдает стенокардией.
1.2. Сильная загрудинная боль, часто с иррадиацией в левое (иногда правое) плечо, предплечье, лопатку или шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.
1.3. Возможны удушье, одышка, нарушения сердечного ритма.
1.4. Прием нитроглицерина не устраняет боль.
2. Тактика медицинской сестры:
| Действия | Обоснование |
| 1. Вызвать врача. 2. Соблюдать строгий постельный режим, успокоить пациента. 3. Измерить артериальное давление и пульс. 4. Дать нитроглицерин 0.5мг сублингвально ( до 3-х таблеток) с перерывом 5 минут. 5. Дать 100% увлажненный кислород. 6. Снять ЭКГ. 7. Подключить к кардиомонитору. | Уменьшение физический и эмоциональной нагрузки. Контроль состояния. Уменьшение спазма коронарных артерий. Уменьшение гипоксии. Для подтверждения диагноза. Для наблюдения за динамикой развития инфаркта миокарда. |
3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:
3.1. Анаприлин (таб.), аспирин (таб.), магния сульфат (амп.), нитроглицерин (фл.), стрептокиназа (фл.), гепарин (фл.), преднизолон (амп.), лидокаин (амп.), атропин (амп.).
3.2. По назначению врача: фентанил (амп.), дроперидол, промедол (амп.).
3.3. Систему для внутривенного введения, жгут.
3.4. Электрокардиограф, дефибриллятор, кардиомонитор, мешок Амбу.
4. Оценка достигнутого:
4.1. Устранение боли.
4.2. Стабилизация артериального давления и частоты сердечных сокращений.
4.3. Отсутствие аритмии.
Далее при уходе за пациентами с инфарктом миокарда медсестра стационара должна четко выполнять назначения врача по предписанному режиму, диете, медикаментозной терапии.
Вопросы для контроля.
1. Что такое инфаркт миокарда? (дайте определение).
2. Основные признаки ИМ.
3. Тактика доврачебной медицинской помощи при ИМ.
4. Какие варианты течения ИМ Вы запомнили?
5. Основные критерии диагностики ИМ.
уход Тема: «Сестринский при Осложнениях острого инфаркта миокарда».
В течении инфаркта миокарда возможно развитие ряда осложнений.
К числу ранних осложнений ИМ, развивающихся в острейшем или остром периодах заболевания, относятся:
острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); кардиогенный шок; желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма; нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса); острая аневризма ЛЖ(левого желудочка); внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца; асептический перикардит, тромбоэмболии.
К поздним осложнениямИМ относятся:
ранняя постинфарктная стенокардия; застойная сердечная недостаточность; синдром Дресслера; хроническая аневризма ЛЖ и др.
В острый период инфаркта миокарда возникают осложнения, большинство которых может служить причиной смерти больных.
Важно рассмотреть следующие из них:
кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность и тромбоэмболия лёгочной артерии.
Кардиогенный шокразвивается при обширных поражениях миокарда. Прекращение притока крови к участку миокарда ведёт к ишемии и некрозу этого участка, в результате снижается ударный выброс крови. В дальнейшем происходит снижение артериального давления и ухудшается кровоснабжение жизненно важных органов, в которых происходит нарушение микроциркуляции и возникает гипоксия.
Все эти изменения определяют клиническую картину шока.
Кардиогенный шок возникает внезапно. Пациент заторможен, вял, сознание его спутано. При объективном обследовании: кожа холодная, серо-бледного цвета, покрыта липким, холодным потом, тахикардия, пульс нитевидный, пульсовое давление уменьшено (менее 20-30 мм рт. ст.), систолическое давление снижается ниже 80 мм рт. ст., уменьшается мочеобразование, что выражается олигоанурией. Состояние крайне тяжёлое и требует неотложной помощи.
Лечение кардиогенного шока проводят с учётом формы шока и гемодинамических параметров.
А. Рефлекторная форма шока.
При данной форме кардиогенного шока применяют:
а) обезболивание; б) прессорные препараты; в) плазмозамещающие растворы.
При сохранении артериальной гипотензии и купировании болевого синдрома в/в вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора мезатона. Возможно в/в введение 60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона.
С целью увеличения венозного притока к сердцу в/в вводят реополиглюкин.
Б. Истинный кардиогенный шок. Данное осложнение инфаркта миокарда в 70-90% случаев заканчивается летально. Развитие его зависит в конечном итоге от размеров зоны поражения. Среди методов лечения наиболее эффективны следующие:
применение периферических вазодилататоров в сочетании с допамином; нормализация кислотно-основного состояния; применение реополиглюкина.
Периферические вазодилататоры обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда (уменьшают работу сердца, снижают потребность миокарда в кислороде), способствуют улучшению коронарной циркуляции.
Допамин улучшает насосную функцию сердца. (Допамин вводят в/в капельно со скоростью 0,1-1,5 мкг/мин).
С целью коррекции кислотно-основного равновесия применяют гидрокарбонат натрия, в совокупности с препаратами, улучшающими реологические свойства крови (гепарин, фибринолизин, курантил.) оксигенотерапия.
Лечение с учётом гемодинамических параметров:
а) Гиповолемический вариант характеризуется резким снижением АД, серым цианозом, тахикардией, диастолическое давление в лёгочной артерии снижено (менее 10 мм рт. ст.).
Основные лечебные мероприятия: в/венное капельное введение реополиглюкина с допамином на глюкозе.
б) Гиподинамический вариант кардиогенного шока: клинически проявляется сочетанием кардиогенного шока с отёком лёгких, сопровождающегося выраженной одышкой и влажными хрипами. Диастолическое давление в лёгочной артерии более 25 мм рт. ст.
Для лечения применяют в/венное капельное введение нитропруссида натрия - 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы.
в) 3астойный вариант кардиогенного шока: диастолическое давление существенно повышено, но СИ не изменён. В этой ситуации показано введение фуросемида и в/венное капельное введение 1% раствора нитроглицерина.
При всех формах проводится тромболитическая терапия гепарином, фраксипорином.